半导体（810）激光 在眼科的应用课件

半导体(810)激光 在眼科的应用 西南眼科医院西南眼科医院 阴正勤阴正勤 余涛余涛 一、半导体激光简介 vv固体激光器固体激光器 vv激光工作物质：砷化镓铝（激光工作物质：砷化镓铝（GaAlAsGaAlAs） vv发射激光波长：发射激光波长：810810nmnm vv特点：结构简单、性能稳定、效率高特点：结构简单、性能稳定、效率高 vv具有巨大的临床应用潜力具有巨大的临床应用潜力 vv我院所用：我院所用：IRISIRIS公司的公司的Oculight SlxOculight Slx型型 半导体激光机：半导体激光机：IRISIRIS公司的公司的Oculight SlxOculight Slx型型 多波长氪激光机多波长氪激光机 二、作用原理 vv视网膜色素上皮和脉络膜黑色素吸收能量产生视网膜色素上皮和脉络膜黑色素吸收能量产生 光热作用光热作用 vv作用特点：穿透力强、能量转换效率高作用特点：穿透力强、能量转换效率高 三、作用方式 vvCW-CW-Pules Pules mode mode 连续波连续波 vvMicroPulse MicroPulse mode mode 微脉冲微脉冲 vvLongPulse LongPulse mode mode 长脉冲长脉冲 四、临床应用 vv经巩膜睫状体光凝经巩膜睫状体光凝：难治性青光眼：难治性青光眼 vv经瞳孔热疗（经瞳孔热疗（TTTTTT）：脉络膜新生血管、脉络膜肿瘤脉络膜新生血管、脉络膜肿瘤 vv经巩膜视网膜光凝经巩膜视网膜光凝：视网膜裂孔、早产儿视网膜病变：视网膜裂孔、早产儿视网膜病变 vv微脉冲光凝微脉冲光凝：糖尿病性黄斑水肿、玻璃膜疣、分支静：糖尿病性黄斑水肿、玻璃膜疣、分支静 脉阻塞性黄斑水肿脉阻塞性黄斑水肿 五、经巩膜睫状体光凝术 (TSCPC) （transscleral cyclophotocoagulation） vv光学特点：光学特点： 1 1、通过巩膜的强穿透力、通过巩膜的强穿透力 2 2、睫状体色素组织的高吸收率、睫状体色素组织的高吸收率 vv生物学效应：热效应生物学效应：热效应 病理检查病理检查色素性睫状上皮、非色素性睫状上皮色素性睫状上皮、非色素性睫状上皮 以及基质层凝固性坏死以及基质层凝固性坏死 （StromanStroman,Ophthalmic ,Ophthalmic Surg Surg Lasers,1996,27:60)Lasers,1996,27:60) 作用机理 治疗参数的选择 vvHennisHennis等等(1991)(1991)研究表明，半导体激光引起睫状体损研究表明，半导体激光引起睫状体损 害的最小功率为害的最小功率为1.51.5，脉冲时间为，脉冲时间为1.51.5，能量为，能量为 2.252.25；大于；大于6 6J J，可引起正常组织破坏可引起正常组织破坏 vvKosokoKosoko等等（19961996）根据爆破声作为阈值来调节功率，根据爆破声作为阈值来调节功率， 以决定激光治疗的实际能量。以决定激光治疗的实际能量。 vv治疗参数：功率治疗参数：功率1.51.53.03.0、脉冲时间、脉冲时间2 2 2.5 2.5 、能量、能量3 34 4，270270，共，共12122020次次 vv各种原因所致难治性青光眼各种原因所致难治性青光眼 vv青光眼绝对期：疼痛、高眼压青光眼绝对期：疼痛、高眼压 vv急性眼压升高，暂时降眼压后需进一步处理急性眼压升高，暂时降眼压后需进一步处理 vv不能耐受抗青光眼药物，而滤过手术风险大不能耐受抗青光眼药物，而滤过手术风险大 适应症 vv接触性治疗方法：特制的光导纤维系统接触性治疗方法：特制的光导纤维系统( (探头探头) )将激光导向睫将激光导向睫 状体状体 vv放置探头的底放置探头的底 板与眼球的曲面相板与眼球的曲面相 吻合，底板前缘与吻合，底板前缘与 角膜缘重叠，其光角膜缘重叠，其光 纤头恰位于角膜缘纤头恰位于角膜缘 后后1.21.2处处 治疗方法 vv根据组织爆破声调节能量根据组织爆破声调节能量 vv首次治疗时避开颞侧首次治疗时避开颞侧9090 ，点间距，点间距2 2，以探，以探 头底板半宽为指导头底板半宽为指导 vv治疗成功的标准：眼压下降治疗成功的标准：眼压下降30%30%或低于或低于2222mmHgmmHg vvKrampKramp等（等（2002)2002)治疗各种青光眼治疗各种青光眼250250眼，随访眼，随访6-6- 4848个月；个月；76.4%76.4%治疗成功；治疗成功；21.2%21.2%经过多次治疗经过多次治疗 vv手术并发症：葡萄膜炎、前房出血、低眼压手术并发症：葡萄膜炎、前房出血、低眼压 治疗效果 我院治疗结果 vv时间：时间：20032003年年3 3月至月至20042004年年5 5月月 vv病例分组：共病例分组：共3131例例3131眼眼 w w 绝对期青光眼：绝对期青光眼：5 5例例5 5眼眼 w w 眼钝挫伤后继发青光眼：眼钝挫伤后继发青光眼：5 5例例5 5眼眼 w w 新生血管性青光眼：新生血管性青光眼：1313例例1313眼眼 w w 玻切术后继发青光眼：玻切术后继发青光眼：3 3例例3 3眼眼 w w 烧伤后继发青光眼：烧伤后继发青光眼：5 5例例5 5眼眼 治疗后随访治疗后随访1 16 6个月，个月，3131眼中眼中3030眼眼压眼眼压 正常，治疗成功率为正常，治疗成功率为96.7%96.7%，其中，其中2828眼未用眼未用 药物，药物，3 3眼加用噻吗心安眼液；眼加用噻吗心安眼液；1 1眼失败，眼失败， 但未见眼球萎缩。但未见眼球萎缩。 vv 眼压眼压 30 30治疗后治疗后眼平均眼压为眼平均眼压为18.86618.866 ，较治疗前（，较治疗前（42.11142.111）下降）下降 59.85%59.85%（降幅（降幅10104747）；）；1 1眼眼压曾有眼眼压曾有 一过性正常，后虽有回升，但较治疗前有好转一过性正常，后虽有回升，但较治疗前有好转 。 vv 视力视力 2 2眼视力分别由光感和数指眼视力分别由光感和数指/30/30cmcm提高提高 至至0.10.1、和、和0.050.05；2929眼视力无变化。眼视力无变化。 vv 眼痛症状眼痛症状 3030眼疼痛消失，眼疼痛消失，1 1眼曾有一过性疼眼曾有一过性疼 痛消失。痛消失。 vv能量大小和曝光时间能量大小和曝光时间 vv焦点位置焦点位置 vv巩膜厚度巩膜厚度 vv结构变异结构变异 vv个体差异个体差异 vv青光眼类型：新生血管青光眼和先天性青光眼效青光眼类型：新生血管青光眼和先天性青光眼效 果差果差 vv睫状突的病理性修复和再生：重新产生分泌功能睫状突的病理性修复和再生：重新产生分泌功能 影响效果的因素 六、经瞳孔温热疗法(TTT） （ transpupillary thermotherapy) vv经瞳孔温热疗法是通过瞳孔将热传导到眼内进行经瞳孔温热疗法是通过瞳孔将热传导到眼内进行 治疗的技术治疗的技术 vv运用半导体激光，采用低放射强度，大光斑，长运用半导体激光，采用低放射强度，大光斑，长 时间暴露，将长脉冲的热能通过瞳孔输送到深层时间暴露，将长脉冲的热能通过瞳孔输送到深层 脉络膜，以升高局部组织的温度，使病变组织血脉络膜，以升高局部组织的温度，使病变组织血 管内血栓形成而闭塞（管内血栓形成而闭塞（ JourneeJournee，19971997） 作用原理 物理特性 vv组织穿透性强，深达脉络膜组织组织穿透性强，深达脉络膜组织 vv眼内吸收率低，眼间质吸收眼内吸收率低，眼间质吸收5%5% vv暴露时间达暴露时间达1 1分钟分钟 vv光束直径光束直径0.8-30.8-3毫米毫米 vv温度达温度达45-6045-60度，阈下光凝，热量水平低，不会度，阈下光凝，热量水平低，不会 导致组织凝固，坏死深度可达导致组织凝固，坏死深度可达3.93.9mm mm （ JourneeJournee ，19971997） 细胞水平 vv温热致细胞质紊乱和胞浆膜破裂温热致细胞质紊乱和胞浆膜破裂 vv直接抑制了直接抑制了DNADNA、RNARNA和蛋白质合成和蛋白质合成 vvDNADNA修复酶变性修复酶变性 vv影响脉络膜肿瘤细胞的免疫原性，导致巨噬影响脉络膜肿瘤细胞的免疫原性，导致巨噬 细胞渗透入肿瘤组织，致细胞凋亡细胞渗透入肿瘤组织，致细胞凋亡 组织病理学 vv热导致的坏死不是由于缺血，而是直接的细胞毒热导致的坏死不是由于缺血，而是直接的细胞毒 作用作用 vv核萎缩，核仁丢失，细胞质丢失，细胞间隙增大核萎缩，核仁丢失，细胞质丢失，细胞间隙增大 vv病变组织血管结构不完善，循环冷却系统不健全病变组织血管结构不完善，循环冷却系统不健全 ，易形成血栓，易形成血栓 TTT的适应症 vv脉络膜黑色素瘤脉络膜黑色素瘤 vv视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤 vv脉络膜血管瘤脉络膜血管瘤 vv脉络膜新生血管脉络膜新生血管 （choroidal neovascularizationchoroidal neovascularization,CNV),CNV) 脉络膜黑色素瘤 vv传统治疗：眼球摘除和放疗传统治疗：眼球摘除和放疗 vvTTTTTT：肿瘤厚度小于肿瘤厚度小于4 4mmmm，邻近视乳头或黄斑中邻近视乳头或黄斑中 心凹心凹 vvTTT+TTT+局部敷贴放疗：肿瘤厚度大于局部敷贴放疗：肿瘤厚度大于4 4mmmm vv效果：肿瘤缩小，部分患者保持视力（效果：肿瘤缩小，部分患者保持视力（ OosterhuisOosterhuis 1995,Shields 1995,Shields 1996,Robertson 1996,Robertson 19991999，PotterPotter 2003) 2003) vv具体治疗方案需谨慎选择具体治疗方案需谨慎选择 脉络膜血管瘤 vv常规治疗：光凝常规治疗：光凝 vvTTTTTT：黄斑区局限性血管瘤伴视网膜浆液性黄斑区局限性血管瘤伴视网膜浆液性 脱离脱离 vv高能量，大光斑，长时间高能量，大光斑，长时间 vv结果：视网膜下液吸收，血管瘤部分或完全结果：视网膜下液吸收，血管瘤部分或完全 萎缩萎缩( (Garcia-Garcia-Arumi Arumi 2000, 2000, FuchsFuchs 2002) 2002) vv病历选择和参数设定还需大样本研究病历选择和参数设定还需大样本研究 表1：TTT治疗情况 治疗次数治疗次数 光斑直径光斑直径 时间时间 能量能量 例例1 2 31 2 3mm 120s 700 mm 120s 700 mWmW 例例2 3 32 3 3mm 120s 750 mm 120s 750 mWmW 例例3 4 2-33 4 2-3mm 120s 500-750 mm 120s 500-750 mWmW 例例4 4 2 2 3 3mm 120s 700 mm 120s 700 mWmW 我院治疗我院治疗脉络膜血管瘤脉络膜血管瘤情况总结情况总结 表2：TTT术后视力情况 术前视力术前视力 术后术后1 1月月 术后术后3 3月月 术后术后6 6月月 例例1 1 数指数指/ /眼前眼前 数指数指/10/10cm cm 数指数指/30/30cm cm 数指数指/50/50cmcm 例例2 0.2 0.5 0.9 1.02 0.2 0.5 0.9 1.0 例例3 0.5 0.6 0.9 0.93 0.5 0.6 0.9 0.9 例例4 4 0.1 0.08 0.08 0.1 0.08 0.08 表3：TTT术后瘤体直径mm（B超测量） 术前术前 术后术后1 1月月 术后术后3 3月月 术后术后6 6月月 例例1 6.8 4.2 0 01 6.8 4.2 0 0 例例2 9.0 7.3 7.8 5.32 9.0 7.3 7.8 5.3 例例3 10.7 10.1 10.2 8.43 10.7 10.1 10.2 8.4 例例4 14.1 6.7 6.44 14.1 6.7 6.4 表4：TTT术后瘤体厚度mm（B超测量） 术前术前 术后术后1 1月月 术后术后3 3月月 术后术后6 6月月 例例1 2.1 1.2 0 01 2.1 1.2 0 0 例例2 3.4 2.8 2.3 1.22 3.4 2.8 2.3 1.2 例例3 3.7 2.4 1.8 1.53 3.7 2.4 1.8 1.5 例例4 3.9 2.3 2.1 4 3.9 2.3 2.1 术前术前 术后术后1 1月月 术后术后6 6月月 例例1 1：患者谭：患者谭XXXX， 女，女，4747岁，右眼岁，右眼 视物不清病程视物不清病程2 2年年 术前术前ICGAICGA 术后术后6 6月月ICGAICGA 252561761729362936 55955933313331 1717 术后术后6 6月月 术前术前 例例3 3：患者陈：患者陈XXXX，男，左眼视物不清男，左眼视物不清 3 3月，月，2 2月前曾行氪激光光凝术。月前曾行氪激光光凝术。 术前术前术后术后2 2月月 术后术后8 8月月术后术后5 5月月 262626262323 600600655 655616616 术后术后2 2月月ICGAICGA术后术后5 5月月ICGAICGA术后术后8 8月月ICGAICGA 术前术前 术后术后8 8月月 视乳头血管瘤视乳头血管瘤：患者林：患者林X X，男男 ，1010岁，左眼视物不清岁，左眼视物不清3 3月，检查月，检查 发现左眼浆液性视网膜脱离。发现左眼浆液性视网膜脱离。 术前术前 术后术后1 1月月 术前术前FFAFFA 术后术后1 1月月FFAFFA 1919 138138 107107 623623 1515502502 视网膜母细胞瘤 vv传统治疗：眼球摘除、放疗和化疗传统治疗：眼球摘除、放疗和化疗 vvTTTTTT：肿瘤厚度小于肿瘤厚度小于2 2mmmm或基底直径小于或基底直径小于3 3mmmm，不不 伴有玻璃体和视网膜下播散伴有玻璃体和视网膜下播散 vvTTT+TTT+化疗减容：肿瘤厚度大于化疗减容：肿瘤厚度大于4 4mmmm或基底直径大或基底直径大 于于3 3mmmm vv效果：效果：86%86%肿瘤持久消退（肿瘤持久消退（Shields 1999Shields 1999） vv具体治疗方案需谨慎选择具体治疗方案需谨慎选择 脉络膜新生血管 vv常见病：年龄相关性黄斑变性、高度近视，中常见病：年龄相关性黄斑变性、高度近视，中 渗渗 vv目前尚无有效治疗目前尚无有效治疗 vvTTTTTT治疗结果：封闭脉络膜新生血管，使其萎治疗结果：封闭脉络膜新生血管，使其萎 缩，减轻视网膜渗出和水肿（缩，减轻视网膜渗出和水肿（Reichel Reichel 1999,1999, PasechnikovaPasechnikova 2002, 2002, Salinas-Salinas-AlamanAlaman 2002)2002) vv需大样本前瞻性研究需大样本前瞻性研究 对象 vv时间：时间：20022002年年8 8月至月至20032003年年9 9月月 vv病例分组：病例分组： w w 年龄相关性黄斑变性：年龄相关性黄斑变性：1313例例1313眼眼 w w 高度近视：高度近视：4 4例例4 4眼眼 w w 中渗：中渗：5 5例例5 5眼眼 我院治疗情况总结我院治疗情况总结 表1：TTT术后视力情况 AMD AMD 中渗中渗 高度近视高度近视 合计合计 百分率（百分率（%） 提高提高 2 3 0 5 22.7 2 3 0 5 22.7 稳定稳定 10 2 3 15 68.2 10 2 3 15 68.2 下降下降 1 0 1 2 9.1 1 0 1 2 9.1 注：提高和稳定均为治疗有效，与下降比较注：提高和稳定均为治疗有效，与下降比较P0.01P0.01 表2：TTT术后病灶出血及渗出情况 AMD AMD 中渗中渗 高度近视高度近视 合计合计 百分率（百分率（%）减）减 少少 11 5 2 18 81.8 11 5 2 18 81.8 不变不变 1 0 2 3 13.6 1 0 2 3 13.6 增多增多 1 0 0 1 4.5 1 0 0 1 4.5 注：减少为治疗有效，不变与增多为治疗无效，比较注：减少为治疗有效，不变与增多为治疗无效，比较P0.01P0.01 表3：TTT术后CNV封闭情况 AMD AMD 中渗中渗 高度近视高度近视 合计合计 百分率（百分率（% ） 完全或部分完全或部分 2 3 0 5 2 3 0 5 22.722.7 不变不变 10 2 3 15 68.2 10 2 3 15 68.2 恶化恶化 1 0 1 2 9.1 1 0 1 2 9.1 术前术前 术后术后2 2周周 术后术后2 2月月 患者凡患者凡XXXX，女，女，6060岁岁 ，诊断左眼，诊断左眼AMDAMD，病病 程程1 1周，术前视力周，术前视力 0.010.01，术后，术后2 2月视力月视力 0.20.2。 术前术前 术后术后2 2月月 1414349349849849 529529801801 1515 术前术前 术后术后2 2月月术后 术后1 1月月 患者王患者王X X，男，男，2020岁，岁， 诊断左眼中渗，病程诊断左眼中渗，病程2 2 周，术前矫正视力周，术前矫正视力 0.050.05，术后，术后2 2月矫正视月矫正视 力力0.10.1。 术后术后2 2月月 术前术前 1717 2222 507507 424424 11421142 11211121 CNVCNV复发加重者复发加重者 患者陈患者陈XXXX，女，诊断左眼女，诊断左眼AMDAMD，病病 程程1 1月，术前视力月，术前视力0.40.4，术后，术后3 3月视月视 力力0.50.5，术后，术后6 6月视力月视力0.20.2。 术前术前术后术后1 1月月 术后术后6 6月月术后术后3 3月月 181822225050 11341134912 912906906 术前术前术后术后3 3月月术后术后6 6月月 vvTTTTTT治疗治疗CNVCNV仅需较低的能量，目前尚未发现严重仅需较低的能量，目前尚未发现严重 并发症并发症 vv本研究显示本研究显示TTTTTT对视网膜下出血和渗出的吸收有对视网膜下出血和渗出的吸收有 很好的促进作用，但封闭很好的促进作用，但封闭CNVCNV的作用较弱，可能的作用较弱，可能 与病例的选择有关与病例的选择有关 vvTTTTTT配合中渗的药物治疗能缩短病程，促进患者配合中渗的药物治疗能缩短病程，促进患者 视功能的恢复视功能的恢复 TTT的并发症 vv眼前节并发症眼前节并发症虹膜睫状体炎，角膜斑翳，虹膜睫状体炎，角膜斑翳， 虹膜萎缩，囊下白内障虹膜萎缩，囊下白内障 vv眼后节并发症眼后节并发症视网膜血管阻塞，视网膜神视网膜血管阻塞，视网膜神 经上皮层的损害，黄斑或视乳头水肿，视网膜经上皮层的损害，黄斑或视乳头水肿，视网膜 牵拉，视网膜新生血管，视网膜脉络膜玻璃体牵拉，视网膜新生血管，视网膜脉络膜玻璃体 出血，浆液性视网膜脱离出血，浆液性视网膜脱离 vv疼痛疼痛 vv隐匿性隐匿性CNVCNV发展为典型的发展为典型的CNVCNV vv冷冻术是目前公认的有效封闭视网膜裂孔的方法冷冻术是目前公认的有效封闭视网膜裂孔的方法 vv存在问题：对血存在问题：对血- -视网膜屏障破坏大，促使视网膜屏障破坏大，促使PVRPVR发发 展，不能通过巩膜外加压物，屈光间质不清、有展，不能通过巩膜外加压物，屈光间质不清、有 视网膜脱离的裂孔、远周边裂孔视网膜脱离的裂孔、远周边裂孔 七、经巩膜视网膜光凝 半导体激光治疗后的组织学研究 vv封闭裂孔的关键是视网膜与脉络膜产生有效的粘封闭裂孔的关键是视网膜与脉络膜产生有效的粘 连连 vv兔眼经巩膜行光凝后的组织学改变兔眼经巩膜行光凝后的组织学改变( (NandaNanda 1995) 1995) vv术后术后1 1周坏死的视网膜感光细胞被新生的神经胶原周坏死的视网膜感光细胞被新生的神经胶原 细胞代替，脉络膜毛细血管萎缩细胞代替，脉络膜毛细血管萎缩 vv表明视网膜与脉络膜能产生有效粘连，巩膜损伤表明视网膜与脉络膜能产生有效粘连，巩膜损伤 轻微轻微 对血-视网膜屏障的影响 vv对比兔眼玻璃体蛋白含量的差别对比兔眼玻璃体蛋白含量的差别( (Jennings 1990)Jennings 1990) vv对比成像物质从血浆向玻璃体腔渗漏的差异对比成像物质从血浆向玻璃体腔渗漏的差异 ( (Arrindell Arrindell 1995)1995) vv表明光凝对血表明光凝对血- -视网膜屏障的影响明显小于冷冻视网膜屏障的影响明显小于冷冻 巩膜外加压物及眼外肌对光凝效果的 影响 兔眼研究表明有巩膜外垫压物和眼外肌存在时兔眼研究表明有巩膜外垫压物和眼外肌存在时 ，只需增加能量即可达到有效光凝，对垫压物，只需增加能量即可达到有效光凝，对垫压物 和眼外肌无明显损伤和眼外肌无明显损伤( (NandaNanda 1995) 1995) 优点 vv可以穿透眼外肌和巩膜表面的加压物可以穿透眼外肌和巩膜表面的加压物 vv不产生色素上皮细胞游离，对血不产生色素上皮细胞游离，对血- -视网膜屏障视网膜屏障 破坏小破坏小 vv光凝斑不立即消失