医药卫生2型糖尿病社区防治指南课件

2型糖尿病社区防治指南 北京市糖尿病防治办公室 袁申元 v糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所 引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/ 和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖 、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊 乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起 多个系统损害，病情严重或应激时可发生急 性代谢紊乱如酮症酸中毒等。 v我国目前的糖尿病患者已达 4000万 左右， 1994年北京市25岁以上人群的2型糖尿病患 病率为3.44%，1996年患病率为4.56%，明 显高于全国。 v糖尿病的三级预防中 本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。 一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育 二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无 症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方 法； 三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性 并发症。 糖尿病分型（WHO,1999） v1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素 绝对缺乏。 v2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相 对不足。 v其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因 异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的 继发性糖尿病。 v妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病 。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。 糖尿病诊断标准（WHO,1999） 根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h 血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) * 糖耐量低减(IGT) 45岁者 一级亲属有糖尿病 肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg) /身高(m) 2 BMI23 Kg/ m2为超重 BMI25 Kg/ m2为 肥胖 （亚太地区标准） 高血压：血压140/90mmHg 血脂异常 有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖 尿病者 现在或曾是IGT或IFG者 筛查方法： 年龄45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl ）需进一步做OGTT。若正常，每年复查一 次血糖。 凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖， 必要时做OGTT。 注：OGTT试验方法： a. 试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 b. 试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空 腹血浆葡萄糖。 c.用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水 中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2 小时静脉取血查血糖。 d. 注意等候时间静息、不吸烟。 三、三级预防 在社区关怀下，使糖尿病人达到良好 血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发 生。 保持血糖控制长期达标 要血压、血脂、体重控制达到良好状态 要戒烟、限酒，保持良好的心态。 已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林 或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。 糖尿病的治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 患者血糖的自我监测 掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理 什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。 治疗中有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的 相互关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状 态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项 。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准 。 糖尿病的心理教育。 糖尿病教育 糖尿病患者的营养原则 1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工 作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不 良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加 总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降 至正常标准的5%10%。 饮食治疗 糖尿病患者的营养原则 3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6. 食盐1.5mg/dl)，应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动 性溃疡病慎用 （三）-糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。 无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖 。 肠道炎症、肠梗阻者禁用。 阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 伏格列波糖(倍欣) 均为进餐时与第一口主食同时嚼服。 注意事项 （1） 进食服药，不进食不服药 （2）从小剂量开始，逐步增加，以减少 胃肠道反应 -糖苷酶抑制剂 （四）噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰 岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病 、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰 岛素抵抗。 种类: 罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 注意事项: 1. 无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不 增加胰岛素生成）。 2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用 可进一步改善血糖控制 。 3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心 功能级以上禁用。 4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性 肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。 （五）胰岛素 1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态 （六）用药方法联合用药 当单独使用某一药物不能达到目标时 ，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷 二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖 药可联合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单 一药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。 五、患者血糖的自我监测 必要性： 1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目 标和方式 3. 应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目 的结果 自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在 无法检测血糖的情况下进行)，并记录。 方法 1. 检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2小时 血糖 2. 血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1次，轮 流测空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖， 持续稳定的患者还可减少检测次数 3. 血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者 ：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到 控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血 糖的指导。 2型糖尿病控制目标 良好 一般 不良 血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白() 7.5 血压(mmHg) 130/80 160/95 1.1 1.1-0.9 4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 六、掌握转诊或会诊条件 （一）、社区与上级医院双向转诊的标 准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社 区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区 向社区转向上级医院内分泌专科转 上级 医院 社 区 （二）患者的病情观察及护理指导 1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水 平 及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每半年一次 眼底 每年检查一次 （无青光眼者散瞳） 2.长期个体化指导饮食、运动的合理化 ， 不断地进行心理治疗，检查体重 、血压、血糖并记录，指导胰岛素的 注射部位及注意事项。 3.足部护理不可忽视 检查皮肤完整性及温度、足部感 觉、足背动脉搏动，对患者进行足部 护理的教育 4. 长期卧床者，注意防止褥疮的发生 1. 选择联合用药为宜。 2. 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。 3. 空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2 小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要 过低。 4. 应定期做营养指导并鼓励运动。 5. 单纯饮食控制不能达到目标时，可应用 糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。 6. 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血 糖的危险。 特殊情况的处理老年人 糖尿病并发症 急性并发症 慢性并发症 急性并发症的院前诊断及处理 酮症酸中毒 非酮症高血糖高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查 血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。 如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症 高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注 生理盐水（如心功能不全者，滴速宜慢）， 并立即送往就近的上级医院。 慢性并发症 大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足 微血管病变 糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 慢性并发症处理原则 1. 早期诊断：所有患者被诊断糖尿病时应 评价是否存在慢性并发症，至少每年评 价一次。 2. 全面治疗：控制好高血糖、高血压和血 脂异常，可减少发生慢性并发症。 3. 对症处理：出现并发症，激光光凝法、 ACEI、足部保健等其它治疗措施。 附录1. 代谢综合征 2型糖尿病或糖耐量减退、胰岛素抵抗 、高血压、血脂紊乱、腹型肥胖、微量白蛋 白尿等分别是心血管疾病的单一危险因素， 若聚集出现在同一个体中，则使患心血管疾 病的风险大为增加。这种聚集现象以往称为 胰岛素抵抗综合征，近年称为代谢综合征（ metabolic syndrome）. 所有的治疗都应围绕降低各种危险因素 。包括有效减轻体重；减轻胰岛素抵抗；良 好控制血糖；改善脂代谢紊乱，控制血压等 。 附录2. 社区2型糖尿病临床病例 一、建立基本资料： 姓名性别籍贯职业 出生日期年月工作单位 初诊日期直系亲属家庭电 话 家庭住址 身高cm体重 Kg 体重指数Kg/m2 糖尿病家族史（一级亲属）：有无 巨大胎儿： 有无 糖尿病 IGT IFG 年 最高血糖 mmol/L 现服 高血压 年 血压最高(收缩压/舒张压) mmHg 现服 冠心病： 有 无 年 脑梗塞 有 无 年 血脂异常： 有 无 年 最高总胆固醇 mmol/L（ mg/dl ） 最高甘油三酯 mmol/L（ mg/dl ） 最低HDL-C mmol/L（ mg/dl ） 最高LDL-C mmol/L（ mg/dl ） 三. 管理前治疗及检查费用： 元/月 初诊时血糖控制： 良 一般 差 HbA1c % 饮食治疗： 佳 一般 差 运动治疗： 良 一般 差 四. 管理后治疗及检查费用： 元/月 管理后血糖控制： 良 一般 差 HbA1c % 饮食治疗： 佳 一般 差 运动治疗： 良 一般 差 附录3：临床初、复诊方案 检检 查查初诊诊复诊诊季度复诊诊年度复诊诊 眼视视力 眼底镜镜 眼底照相 足动动脉搏动