口腔科学多媒体课件_口腔颌面部肿瘤第二节

第二节、口腔颌面部囊肿 一软组织囊肿 1、皮脂腺囊肿 病因：皮脂腺排泄管阻塞,囊状上皮被 逐 渐增多的内容物膨胀形成潴留性囊 肿 囊内：白色凝乳状皮脂腺分泌物（豆腐 渣样物） 特点：囊壁与皮肤紧密粘连 中央有一小色素点 可恶变皮脂腺癌 治疗：手术切除，包括囊壁粘连的皮 肤 面部皮脂腺囊肿手术 1、顺皮纹方向包括色素点在型切口 2、锐性+钝性在囊肿包膜外分离至除 2、皮样或表皮样囊肿 病因： 胚胎发育时遗留于组织中的上皮细胞 发展 表皮样囊肿也可由于损伤、手术使上 皮细胞植入 临床表现： 皮样囊肿囊壁较厚，由皮肤和皮肤附件构成 好发部位： 口底、颏下，粘膜皮肤下或口底诸肌之间 引起相应症状 表皮样囊肿无皮肤附件 好发部位：眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等 囊肿与周围组织无粘连，触诊面团样 穿刺可抽出豆腐渣样物质 治疗：手术摘除 3、甲状舌管囊肿 好发部位： l颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间任何部 位 l舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可扪 及坚韧条索，囊肿随吞咽或伸舌动作而移 动 临床特点： 囊肿继发感染破溃成甲状舌管瘘 穿刺：透明、微混浊黄色稀薄或粘稠液体 甲状舌管囊肿 与异位甲状腺鉴别 舌异位甲状腺 发生于舌根部，瘤状突起，紫蓝色，质 软，界清，可引起压迫症状 核素131I浓聚 两者可同时存在 治疗：连同舌骨中份彻底切除，否则易复发 甲状舌管囊肿手术摘除 甲状舌管囊肿 4、鳃裂囊肿 来源：多数认为由胚胎鳃裂残余组织形成， 囊壁含有淋巴样组织。 下颌角 肩胛舌骨肌 颈根部 第一腮裂 第二腮裂 第三、四腮裂 鳃裂囊肿 来源：第二腮裂多见， 大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3 前缘附近 与颈动脉体瘤鉴别：触诊质软，有波动感， 无搏动 治疗：手术切除 鳃裂囊肿 临床表现： 囊肿表面光滑，有呈分叶状，生长缓慢 上呼吸道感染后可骤然增大，感觉不适 伴发感染时疼痛，放射至腮腺区 腮裂瘘：腮裂囊肿穿破后长期不愈而形 成 穿刺：黄色或棕色清亮含或不含胆固醇 的液体 恶变：可恶变/在囊壁上查到原位癌 二、颌骨囊肿 牙源性颌骨囊肿 根尖周囊肿 始基囊肿 含牙囊肿 牙源性角化囊肿 1、根尖周囊肿 病因：根尖肉芽肿 慢性炎症刺激，引 起牙周膜内的上皮 残余增生，增生的 上皮团中心变性液 化，逐渐形成囊肿 。 2、始基囊肿 病因：成釉器发育早期， 炎症或损伤刺激后， 星网状层变性， 液体渗出蓄积形成囊肿。 3、含牙囊肿（滤泡囊肿） 牙冠或牙根形成之后，缩余釉上皮与 牙面之间出现液体渗出而形成 3、角化囊肿 来源：原始牙胚/牙板残余 有典型病理表现 痣样基底细胞综合征： 多发性角化囊肿， 伴发皮肤基底细胞痣， 分叉肋，眶距增宽， 颅骨异常，小脑镰钙化。 临床表现 初无症状骨质膨胀，面部畸形乒 乓感波动感 多向颊侧膨胀，1/3角化囊肿向舌侧膨胀。 牙根压迫吸收，牙移位、松动、倾斜。 X线：圆形或卵圆形低密度影，界清，骨白 线，角化囊肿边界可不齐。 根尖周 囊肿 始基 囊肿 含牙 囊肿 角化 囊肿 好发 部位 前牙区下颌第三磨牙区/升支部 上尖牙区 相关牙深龋，残 根，死髓 先天缺牙，或有多余牙 内含物草黄色或草绿色液体皮脂样物 癌变复发无有 治疗 囊肿摘除术 切口（充分暴露术野）龈颊沟弧形或梯形切口 翻瓣（注意血供，骨壁支持） 去骨，完整摘除囊肿，囊壁与软组织粘连时仔 细分离，务必去尽，防止复发 暴露根尖者，术前根管治疗，术中切除根尖 累及上颌窦者行上颌窦根治术 骨腔大者碘纺纱条填塞 角化囊肿刮除要求更彻底，石碳酸烧灼骨壁， 必要时切除部分颌骨及软组织 冲洗，缝合 切口切口剖面观翻起粘膜骨膜瓣 凿去骨壁，暴露囊肿 摘除囊肿 缝合伤口，患牙作根管治疗并修复 图330 根端囊肿摘除术 非牙源性囊肿 来源：胚胎发育过程中残留的上皮发育 球上颌囊肿 上颌侧切牙与尖牙之间 鼻腭囊肿切牙管 正中囊肿切牙孔之后，腭中缝 鼻唇囊肿上唇底，鼻前庭 临床治疗：手术切除 第三节、良性肿瘤和 瘤样病变 一、瘤样病变 1、色素痣 来源表皮基底层黑素细胞 分类 皮内痣 交界痣 复合痣 毛痣，雀斑样色素痣多为皮内痣，极少 恶变 无恶变者可分期部分切除，恶变倾向者 全部切除，皮瓣转移修复 恶黑 局部微痒，烧灼，疼痛； 痣体积迅速增大，色加深 表面感染，破溃，出血； 出现卫星灶，放射黑线， 色素环引流区淋巴结肿大 2、牙龈瘤 来源：牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织 机械、慢性炎症刺激 非真性肿瘤 分类 肉芽肿型 纤维型 血管型：妊娠性龈瘤 牙龈瘤 临床表现 多见于：女性，牙龈乳头部， 唇颊侧，前磨牙区 球状或分叶，有蒂或无蒂 妊娠期可迅速增大，易咬伤伴发感染 可破坏牙槽骨，牙可松动移位 牙龈瘤 治疗 手术切除 必须彻底，否则易复发 将病变牙一同拔除 （保留观察，复发再拔除） 牙源性肿瘤 源于牙源性上皮及 牙源性间叶组织 二、 良性肿瘤 1、成釉细胞瘤 又称造釉细胞瘤，是一种常见的、来自牙源 性上皮的颌骨中心性肿瘤。瘤细胞的形态与 牙胚中的造釉细胞相似，故称为造釉细胞瘤 。 临床表现 造釉细胞瘤多见于青壮年，好发于下颌磨牙区 及升枝部。生长缓慢，病程较长，可数年至十年 。一般无明显自觉症状。肿瘤小不等，可为实质 性或囊性。由于肿瘤逐渐增大使颌骨膨隆，颜面 出现畸形，皮层骨受压吸收、变薄，按之常有“乒 乓球”样弹性感觉。当肿瘤侵犯牙槽骨时，可使牙 齿移位、牙根吸收、松动甚至脱落。如并发感染 可出现红肿、疼痛等炎症症状。肿瘤继续增大， 皮层骨质完全吸收，即向颌骨外扩展，可影响咀 嚼、语言等功能。 X线检查可助诊断，其表现不一，可为蜂窝状，皂 泡状或多房性囊肿样阴影。以多房型多见，呈多圆形 或卵圆形，大小不等的透射区阴影，相互重叠或融合 ，边缘呈切迹状。少数可表现为单囊型阴影。 成釉细胞瘤 治疗 手术切除 传统：距肿瘤0.5cm处切除 近年：刮除术（+烧灼） 较小方块切除 较大部分切除+植骨（+组织瓣转移修 复） 2、脉管瘤与脉管畸形 分类 血管瘤（真性肿瘤） 草莓样血管瘤 脉管畸形 微静脉畸形葡萄酒色斑 静脉畸形海绵状血管瘤 动静脉畸形蔓状血管瘤 淋巴管畸形 微囊型毛细血管型/海绵型 大囊型囊肿型（囊性水瘤） 混合畸形 血管瘤 多见于婴儿 来源：残余的胚胎成血管细胞 口腔颌面部血管瘤多发于面部皮肤， 口腔粘膜极少见 生物学行为：可自行消退 增生期（草莓状）/消退期/消退完成 期 脉管畸形 常沿三叉神经分布区分布 鲜红或紫红，与皮肤表面平，界清， 外形不规则，指压褪色 微静脉畸形 静脉畸形 由衬有内皮细胞的无数血窦组成，如 海绵 好发：颊、颈、眼睑、唇、舌、口底 部 位置深者皮肤色正常，浅表者呈蓝紫 色 边界不清，柔软，可压缩， 可扪及静脉石 体位移动试验阳性 脉管畸形 动静脉畸形 由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接 吻合而成 好发：成年人， 常发生：颞浅动脉所在的颞部或头皮 下组织中 念珠状，有搏动，听诊有吹风样杂音 脉管畸形 淋巴管畸形 微囊型： 孤立或多发小圆形囊性结节状病损，无色 柔软，一般无压缩性，边界不清 巨舌症 大囊型： 多发于锁骨上区 一般为多房性囊腔 内为透明淡黄色水样液体，扪诊柔软，波 动感 脉管畸形 治 疗 婴幼儿血管瘤：激素 血管畸形：手术切除+游离植皮 静脉畸形可注射硬化剂 动静脉畸形：手术，术前结扎交通动脉，或 应用经导管动脉栓塞技术（TAE） 颌骨中心性血管畸形：控制出血，保存性手 术 脉管畸形 3、唾液腺良性肿瘤 (1)、多形性腺瘤 又名混合瘤 ，为交界性肿瘤。 临床表现：1多见于青壮年；男女无明显差异 。2最好发于腮腺，其次为腭部小诞腺及颌下 腺，其他部位如唇、舌、腭粘膜等口腔粘膜诞 腺较少见。舌下腺多形性腺瘤罕见。3肿瘤生 长缓慢。4恶变时可出现迅速增大，疼痛，肿 块固定，或伴有面瘫，表面皮肤破溃等症状。 体检：1肿瘤呈圆形，或卵圆形实质肿块，表 面光滑，或是结节状，质中或偏硬，边界清楚 ，无粘连可推动。2腮腺多形性腺瘤大多位于 耳屏前，耳垂周围的腮腺浅叶内，位于深叶者 仅占10。3位于下颌骨后凹或升支内侧的腮 腺多形性腺瘤，可呈哑铃状，活动度差，并可 向软腭、咽侧壁隆起。 腮腺多形性腺瘤图 多形性腺瘤治疗 治疗：手术切除 1诞腺多形性腺瘤不应做术前切取活组织检查，应在术中 做冰冻切片明确病理诊断。 2术中需注意不要切破包膜，更不要做分块切除，以免肿 瘤细胞种植引起术后复发。 3腮腺多形性腺瘤手术应解剖面神经后连同腮腺浅叶一并 摘除。 4颌下腺多形性腺瘤行包括颌下腺整体摘除。 5小涎腺多形性腺瘤应在肿瘤外线0.5cm处连同表面粘膜一 并切除。 6复发性多形性腺瘤应将切口瘢痕、周围皮下组织，以及 含有肿瘤结节的肌肉、残留腺体全部切除。 (2)、 沃辛瘤 又名腺淋巴瘤 沃辛瘤又名腺淋巴瘤，其发生与淋巴结有关。 在胚胎发育时期，腮腺和腮腺内的淋巴组织同 时发育，乳腺体组织可以迷走到淋巴组织中。 这种迷走的腺体组织发生肿瘤变，即为沃辛瘤 。 多见于男性，好发于年龄在4070岁的中老年 ，患者常有吸烟史，其发病可能与吸烟有关。 可有肿块时大时时小的消长史。绝大多数肿瘤 位于腮腺后下极。扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形、 表面光滑，质地软，有时有囊性感；肿瘤常呈 多发性，约12患者为双侧腮腺肿瘤，也可以 在一侧腮腺出现多个肿瘤。有些患者术后又出 现肿瘤，不是复发而是多发。 沃辛瘤的治疗 手术切除：由于肿瘤常位于腮腺后下极，可 考虑作联通肿瘤以及周围0.5cm以上正常腮 腺切除的腮腺部分切除术，这种方式不同于 剜除术，不会造成复发，但可保留腮腺导管 及大部分腮腺的功能。术中应切除腮腺后下 极及其周围淋巴结，以免出现新的肿瘤。可 采用在正常腮腺内的区域切除术 。 第四节、恶性肿瘤 1、舌癌 最常见的口腔癌 多发于舌缘，其次为舌尖、舌背 溃疡型或浸润型 恶性程度较高，生长快，浸润性较强，舌运 动受限，固定；向后可侵犯腭舌弓及扁桃体 早期淋巴结转移，转移率高，可远处转移 治疗：综合治疗（根治术+舌再造+化疗） 癌 2、牙龈癌 多为高分化鳞癌，生长较慢，溃疡型多见 早期向牙槽突及颌骨浸润，侵犯临近结构引 起相应症状 下牙龈癌较上牙龈癌淋巴结转移早且常见 远处转移少 治疗：外科手术为主 癌 3、颊粘膜癌 多为中分化鳞癌，少数为腺癌及恶性多形性 腺瘤 转移：淋巴结转移多见，远处转移较少 治疗：小鳞癌放疗； 不敏感或较大手术 一般不同期行选择性颈清 癌 4、腭癌 硬腭癌：腺癌居多； 鳞癌少见，细胞多高分化 软腭癌：列入口咽癌范围 治疗：手术切除或低温治疗，选择性颈清 癌 5、口底癌 原发于口底粘膜的癌 前部者恶性程度较后部低 早期溃疡型，后向深层浸润，舌功能障碍 早期淋巴结转移，常双侧 早期可放疗，较晚期行联合根治术 癌 6、唇癌 发生于唇红缘粘膜的癌 下唇中外1/3常见 疱疹状结痂肿块发展为 火山口状溃疡或菜花状 淋巴结转移较少，较迟 早期者手术、放疗、激光、低温疗效均好 癌 7、唾液腺恶性肿瘤 （1)黏液表皮样癌 ） 粘液表皮样癌，在涎腺肿瘤中占5%10%，并根据癌细胞分化程度 的高低和生物学行为，将其分为低度恶性和高度恶性粘液表皮样癌 。 临床表现： 粘液表皮样癌发生在腮腺者最多，约占70%以上。小涎 腺者常见于腭部，其他部位，如磨牙后区、颊部、上唇、下唇等部 位则少有发生。可发生于任何年龄，以3050岁多见，女性多于男 性，约为1.51。高分化者常呈无痛苦性肿块，生长缓慢。肿瘤大 小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面可呈结节状。 腮腺肿瘤侵犯面神经时，可出现面瘫。手术后可以复发，但颈部 淋巴结转移率低，血道转移更为少见。与高分化者相反，低分化黏 液表皮样癌生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连。腮 腺肿瘤常累及面神经，颈淋巴结转移率高，且可出现血到转移。术 后易于复发。因此，高分化黏液表皮样癌属低度恶性肿瘤，而低分 化黏液表皮样癌属高度恶性肿瘤。前者较常见，后者少见。 黏液表皮样癌治疗 手术为主，视性质考虑是否保留面神经。 视性质考虑是否采用放射治疗或做选择性颈淋巴清扫。 粘液表皮样 癌原发灶的处理主要是区域性根治性切除。为防止复发，手术应在距 肿瘤1cm以外的正常组织内进行肿瘤切除。腮腺高分化粘液表皮样癌 首次手术治疗者，不管病期如何，一般采用保留面神经的腮腺全切除 术；低分化型浸润面神经的机会较多，如面神经受累，应行牺牲面神 经的腮腺全切术，如果侵及的面神经长度较大，可以在切除一段神经 后做神经移植。发生在颌下腺的粘液表皮样癌，应行颌下三角清扫术 。发生在腭部者，应做部分上颌骨切除术。如肿瘤已侵犯周围组织， 应做扩大切除术。 粘液表皮样癌的区域淋巴结转移率较低，除低分化型可考虑选择性颈 淋巴清扫术，高分化者一般不做选择性颈淋巴清扫术。只有在切除原 发肿瘤时确定颈淋巴结有转移者，才做颈淋巴结清扫术。 粘液表皮样癌对放射治疗不敏感，但对低分化型术后可配合使用 放射治疗，有可能提高疗效或减少复发 (2)腺样囊性癌（又名圆柱瘤） 腺样囊性癌占涎腺肿瘤的5%10%，在涎 腺恶性肿瘤中占24%。好发于涎腺，以发生 在腭腺者常见。大涎腺虽然较少，但为颌下 腺和舌下腺好发的肿瘤。在腮腺肿瘤中仅占 2%3%。颌下腺占颌下腺肿瘤的16%；腭 部小涎占腭部涎腺肿瘤的24%。男女发病率 无大差异，或女性稍多。最多见的年龄是 4060岁。 腺样囊性癌的临床表现 肿瘤早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时即有 疼痛，疼痛性质为间断或持续性。有的疼痛较轻微，有的 可剧烈。病程较长，数月或数年。肿瘤一般不大，多在1 3cm，但有的体积也较大。肿块的形状和特点可类似混 合瘤，圆形或结节状，光滑。多数肿块边界不十分清楚， 活动度差，有的较固定且与周围组织有粘连。肿瘤常沿神 经扩散，发生在腮腺的腺样囊性癌出现面神经麻痹的机会 较多，并可沿面神经扩展而累及乳突和颞骨；颌下腺或舌 下腺的腺样囊性癌，可沿舌神经或舌下神经扩展至距原发 肿瘤较远的部位，并造成患侧舌知觉和运动障碍；发生在 腭部的腺样囊性癌，可沿上颌神经向颅内扩展，