医学资料颞下颌课件

颞下颌关节常见病 The disease of temporomandibular joint 颞下颌关节的功能解剖 颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节脱位 颞下颌关节强直 颞下颌关节应用解剖 Anatomy of TMJ 颞下颌关节的硬组织 颞下颌关节的软组织 颞下颌关节的血管和神经分布 颞下颌关节运动 颞下颌关节的硬组织 关节窝、关节结节、髁状突 关节结节 关节结节位于颧弓根部； 是关节窝的前部； 分为前斜面和后斜面，后斜面比前斜面 大； 后斜面为关节的功能面，是关节的负重 区； 表面覆盖较厚的纤维组织和纤维软骨。 髁状突 髁突位于下颌升支末端，呈椭圆形突起 ； 髁突前后径比内外径小； 髁突顶上有一横嵴，分为前斜面和较大 的后斜面； 前斜面是关节的功能面； 两侧髁突长轴相交于枕骨大孔前缘，角 度约为145160。 颞下颌关节的软组织 关节盘 关节囊 韧带 关节盘 关节盘位于关节窝、髁突之间； 呈双凹卵圆形，内外径大于前后径； 由致密的纤维组织或纤维软骨构成； 关节盘前方有颞前附着和下颌前附着，与翼外 肌、关节囊融合，止于髁状突前斜面； 关节盘后方有颞后附着和下颌后附着，与关节 囊融合，止于髁状突后斜面。 关节囊 由韧性很强的结缔组织构成的纤维囊； 关节囊上起关节结节和关节窝周缘，下 附着于髁突的颈部， 由上至下形成封套包绕整个颞下颌关节 ； 以关节盘为界将关节囊分为：关节上腔 、关节下腔； 关节下腔小而紧，只允许作转动运动； 关节上腔较大而松，允许关节盘和髁状 突向前滑动运动； 关节囊内层为滑膜层，分泌滑液， 滑液作用：关节润滑、减少摩擦和营养 关节软骨。 韧带 颞下颌关节周围有许多韧带； 颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带 、茎突下颌韧带、盘锤韧带； 主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动 的范围。 颞下颌关节的血管和神经分布 血供主要来自颞浅动脉和颌内动脉的分 支; 神经主要来自耳颞神经、咬肌神经、颞 深神经和翼外肌神经的关节分支； 咀嚼肌与下颌骨相连； 升颌肌群：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外 肌； 降颌肌群：下颌舌骨肌与颏舌骨肌、二 腹肌； 升颌肌群与降颌肌群之间保持着一种生 理平衡。 颞下颌关节运动 开闭口运动 前后运动 侧向运动 开闭口运动 开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。 开口初：二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌 骨肌收缩，转动运动。 开口2cm左右时：升颌肌群与翼外肌下 头收缩，滑动的同时，转动运动； 最大开口时：在关节结节前斜面下方作转 动运动。 前后运动 下颌的前伸和后退运动主要 是滑动,翼外肌下头同时收缩； 下颌前伸：这种运动主要是在关节上腔 。双颞肌后束和二腹肌前腹同时收缩。 后退运动 侧向运动 不对称的下颌运动， 由翼外肌和颞肌交互收缩完成。 颞下颌关节紊乱病 temporomandibular disorder TMD 病 因 发病原因 精神因素：情绪焦急 易怒 紧张 激动失眠 咬合关系紊乱：早接触 锁合 深覆合 多后 牙缺失垂直距离过低 创伤合 免疫因素：封闭抗原（胶原蛋白多糖、 软骨细胞）引起自身免疫反应；肿瘤坏 死因子；白细胞介素1，6 关节负荷过重：创伤合 单侧咀嚼 夜磨牙 硬食物 一侧关节手术 髁状突骨折 关节解剖因素：人类的演化，解剖结构 的改变 其他因素：寒冷刺激 不良姿势引起肌肉 功能紊乱 病情发展的三个阶段 功能紊乱阶段 结构紊乱阶段 关节器质性破坏阶段 三个阶段显示疾病的早期、中期和晚期 临床表现三个主要症状 下颌运动异常：张口度异常（过大或过小） 开口型异常（偏斜或歪曲） 开闭运动出现关节绞锁 疼痛：开口和咀嚼时关节区或周围肌肉疼痛 弹响和杂音：弹响音 破碎音 摩擦音 有的学者把“头痛”列为本病第四主要症状 诊 断 病史及主要症状 局部检查 X线平片检查 关节造影 关节镜检查 鉴别诊断 肿瘤：颞下窝肿瘤 翼腭窝肿瘤 上颌窦后 壁肿瘤 腮腺恶性肿瘤 鼻咽癌 颞下颌关节炎：急性化脓性颞下颌关节 炎 类风湿性颞下颌关节炎 耳源性疾病 颈椎病 茎突过长症 癔病性牙关紧闭 破伤风牙关紧闭 咀嚼肌紊乱病 病因： 外伤、微小创伤、寒冷刺激、精神紧张 、紧咬牙、夜磨牙导致咀嚼肌的直接受损。 临床表现：咀嚼肌局部持续性、放射性痛； 疼痛有扳机点； 下颌运动受限，开口型偏向患侧； 关节区无压痛，无关节弹响。 诊断 病史：面部外伤、精神紧张、咬硬物等； 临床检查：咀嚼肌扪及发硬的肌肉条索、 压痛或扳机点及放射性痛，开口受限； 诊断性封闭肌肉，可使疼痛消失。 X线及生化检查无颞下颌关节内病理改变 。 治疗原则：保守治疗为主。 嘱患者进软食； 氯乙烷喷雾、热敷； 理疗，服用抗炎药； 封闭治疗、针灸。 结构紊乱疾病 病因： 颞下颌关节盘前移位的病因不明 。 关节外伤，长时间大张口，夜磨牙，紧 咬牙， 偏侧咀嚼，进食硬物，精神紧张，牙合 关系紊乱，后牙缺失因素有关。 临床表现 可复性盘前移位：开口初期有弹响主要 症状。 关节无疼痛无张口受限，开口型异常； 后期关节弹响次数增多，弹响加重； 发生关节铰锁时疼痛加剧。 不可复性盘前移位：无关节弹响； 开口受限，开口时下颌中线偏向患侧， 关节疼痛明显，6个月以上为慢性。 诊 断 病史 临床表现：可复性盘前移位以关节弹响为主 不可复性盘前移位开口受限、关节疼痛。 X线检查：观察关节间隙改变 关节造影及磁共振：了解关节盘移位情况 关节内镜检查：直接观察关节盘及关节腔 治疗原则 可复性：保守治疗为主。 牙合垫治疗是减轻或消除弹响的较好方法。 不可复性：关节盘复位。 早期下颌运动使关节盘复位； 手法复位，复位后再行牙合垫治疗； 关节疼痛患者给予抗生素、止痛药； 泼尼松龙关节腔内封闭； 关节内镜剥离与关节盘复位术； 外科手术：关节切开术、关节盘复位术等。 炎性疾病 病因： 分为原发性与继发性两种。 原发性病因不明，类风湿性关节炎患者 ； 继发性由外伤、微小损伤、关节邻近组 织的炎症、感染、关节盘移位、骨关节 病及自身免疫反应等因素所致。 临床表现： 急性期关节区疼痛明显； 关节腔内有渗出，可出现波动性肿胀； 后牙不能咬合，开口受限，开口型偏斜 。 慢性期疼痛没急性期剧烈，下颌运动受 限，出现关节摩擦音。如伴有关节盘移 位或骨关节病等疾病可出现相应症状。 诊断： 病史： 滑膜炎有外伤、微小创伤、 邻近组织的炎症、感染等 临床表现：急性期病程短，关节区肿痛 明显，开口受限，下颌运动闻及关节杂 音 X线检查：无骨质破坏性改变，见关节间 隙增宽或狭窄 关节造影：关节腔内出现粘连 关节内镜： 急性期滑膜发红，大量血管排列紊乱； 慢性期滑膜血管明显减少，组织纤维化 。 治疗原则：滑膜炎以保守治疗为主。 通过服药、休息、封闭 关节腔冲洗， 伴有关节盘移位或骨关节病 行牙合垫治疗或手术治疗。 骨关节病 病因： 机械性损伤、生物化学与酶相互作用可 导致骨关节病发生。 继发性骨关节病局部因素是主要原因， 咬硬物、偏侧咀嚼、磨牙症、紧咬牙； 车祸、下颌受到外力打击、囊内骨折； 老年关节组织的生化、酶及形态改变； 牙合关系紊乱，错牙合，牙合干扰； 关节盘移位，穿孔与骨关节病有关。 临床表现 多见于45岁左右成年人，男女无别； 急性期：出现骨节疼痛， 关节区疼痛，开闭口及咀嚼时加重； 关节弹响、摩擦音和破碎音。 慢性期：可无明显关节疼痛； 下颌运动受限，开口受限明显； 前伸及侧向运动均可闻及关节杂音； 开口型偏向患侧； 诊 断 病史：病程长，关节区疼痛反复发作。 临床表现：年龄在40岁以上，下颌运动 闻及关节杂音，开口受限，开口型偏斜。 X线片见：关节间隙狭窄，髁突、关节窝 及关节结节出现退行性变。 关节造影、磁共振见：关节盘前移位，关 节盘穿孔，破裂。 治疗原则 以保守治疗为主。 药物治疗：地西泮、阿司匹林、止痛药 伴有咀嚼肌痉挛患者可服用肌松弛药物 理疗：热敷、按摩以及开口训练减轻疼痛 牙合治疗：牙合垫不要戴时间过长 关节内注射泼尼松龙，应尽量少用。 手术治疗：保守治疗无效，髁突高位切除 术、关节盘修补术、关节成形术等。 颞下颌关节脱位 dislocation of condyle 定 义 颞下颌关节脱位：指髁突与关节窝、关 节结节或关节盘之间完全分离，不能自 行回复到正常的位置。 分类 前方、后方、上方、内侧、外侧脱位 单侧脱位、双侧脱位、习惯性脱位 临床以急性前脱位、复发性和陈旧性 前脱位为多见。 急性前脱位 病因：主要有内源性与外源性两种因素 。 内源性：打哈欠、唱歌、大笑、大张口 进食、长时间大张口进行牙科治疗等。 外源性：在开口状态下，颏部受到外力 的打击，或经口腔气管插管，进行喉镜 和食管内镜检查，使用开口器，新生儿 使用产钳等。 临床表现 女性多见，单侧急性前脱：患者不能 闭口，前牙呈开合，下颌中线偏向健 侧，后牙早接触；双侧脱位：患者语 言不清 ，唾液外流，面下1/3变长。 检查见髁状突脱位于关节结节的前下方 。 诊 断 急性前脱位很容易诊断 病史：大张口 、外伤等 主要症状：不能自行闭合，面形改变， 合关系紊乱，关节窝内不能扪及髁突， 关节X线片示髁突位于关节结节前方。 治疗原则 手法复位 复位方法：嘱患者精神放松，配合治疗。 体位为端坐位，头靠椅背上，下颌低于 术者肘关节；术者双母拇指缠纱布，放 在下颌第二磨牙，余手指固定在下颌骨 下缘，将患者下颌后部下压并抬高颏部， 使髁突向下达关节结节下方，然后向后 推髁突便回到关节窝内。 复位后用颅颌绷带固定23周。 脱位时间较长，复位较困难者，可在全麻下进 行，麻醉时应配合肌松药。 复发性脱位 病因： 急性前脱位治疗不当，出现复 发性脱位或称习惯性脱位， 病理特征：关节囊、关节韧带及关节盘 附着明显松弛，髁突反复撞击关节结节 使髁突与关节结节变平，关节窝变浅， 咀嚼肌功能失调。 临床表现 反复发作的病史； 症状与急性前脱位相同； 患者由于担心关节脱位而不敢大张口； 复位比较容易，患者可以自行手法复位 。 诊断 有反复发作的病史； 老年人、重病患者更容易发生； 关节造影见关节囊松弛，关节盘附着撕 脱； 关节X 线片除表现为关节前脱位外， 髁突、关节结节变平。 治疗原则 复发性脱位手法复位颅颌绷带固定 效果不佳者，行关节囊内硬化剂治疗 或进行关节囊及韧带加固术，关节结 节切除术以及关节结节增高术等。 陈旧性脱位 病因： 急性前脱位未得到治疗，时间 过长可出现陈旧性脱位，脱位的髁突及 关节盘周围纤维结缔组织增生，关节窝 内也可出现纤维结缔组织增生，使关节 复位更加困难。 临床表现 陈旧性脱位是指急性前脱位 或复发性脱位数周后仍未进行复位者。 临床表现与急性前脱位相同，但下颌有 一定的活动度。 诊断 陈旧性脱位病程较长，无牙合患 者、婴幼儿、重病患者易发生。关节X线 片可见髁突位于关节结节前上方。 治疗原则 手术切开复位，将髁突、关节 结节之间的纤维结缔组织剥离，关节窝 修整后撬动复位，或行髁突高位切除。 颞下颌关节强直 ankylosis of the TMJ 定义： 指因关节及关节周围组织器质性 病变造成开口困难或完全不能开口者称 为颞下颌关节强直。 分 类 关节内强直：关节内发生纤维性或骨性 粘连（真性关节强直）。 关节外强直：病变在关节外上下颌间皮 肤、粘膜或深层组织，称为颌间挛缩（ 假性关节强直）。 混合性关节强直：关节内强直和关节外 强直同时发生。 关节内强直 病因：真性关节强直 关节损伤：颏部损伤，髁突骨折，产钳 损伤颞下颌关节； 感染：化脓性颞下颌关节炎；继发性感 染如中耳炎，下颌骨骨髓炎，腮腺感染； 非感染：类风湿性关节炎也引起关节强直 ； 放疗：直接照射关节区也可引起关节强直 。 临床表现 病史长，先纤维后骨性强直； 进行性张口受限； 面下部发育障碍畸形； 合关系错乱； 下颌角前切迹明显凹陷； 髁突活动度明显减弱或消失； 伴发睡眠呼吸暂停综合征； 发生于成人面畸形与合错乱不明显。 开口困难 纤维性强直：进行性张口受限，可轻 微张口，髁突活动度明显减弱； 骨性强直：完全不能张口，髁突活动 度消失。 面下部发育障碍畸形： 单侧：面部两侧不对称，颏部偏向患侧 ， 患侧丰满，健侧平坦、狭长，角切迹凹 陷。 双侧：下颌后缩，小颌畸形，严重者呈 鸟 嘴畸形，多伴发睡眠呼吸暂停综合征。 咬合关系错乱 上下颌间垂直距离变短， 牙弓变窄小，造成咬合关系紊乱， 下颌磨牙向舌侧倾斜， 下切牙向唇侧倾斜呈扇形分开。 诊 断 病史：病程长，外伤、感染等病史； 临床表现：进行性张口受限，髁突活动 度减弱或消失；面部畸形和咬合错乱； X线片： 纤维性强直：关节间隙模糊、结构消失 ； 骨性强直：关节间隙消失，髁突与关节 窝、关节结节融合