胸部外伤课件_6

湘 雅 医 院 心 胸 外 科 胸 部 损 伤 Thoracic Trauma 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 概 论 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 胸部损伤特点 一是常见。 二是危害大（影响生命）。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 胸部解剖、生理 完整的胸廓是支架： 支持、保护作用 参与呼吸、调整负压的作用 完整的意义即完好性与密闭性（胸膜腔） 重要的解剖标志胸骨角 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 胸部解剖、生理 胸膜腔内呈负压： 负压产生的原因：取决于肺的回收力 弹性回收力 1/3，表面张力 2/3。 （在胸膜腔完整，胸廓扩张，肺膨胀的条件下） 负压存在的意义: 肺扩张的必要条件。 促进静脉回流。 正常值：平静呼吸时， 吸气时波动在：-8-9mmHg之间。 呼气时为：-3-6mmHg之间 。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 胸部解剖、生理 软弱的纵隔居正中： 纵隔的解剖 纵隔稳定的条件及意义 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 胸部解剖、生理 膈肌运动效力大： 调整胸部容积、负压 消除肺切除后的空腔： 膈神经麻痹术治疗肺结核。 重要的呼吸肌： 平静呼吸时，隔肌顶上下运动为2-3cm，如果膈 肌运动下降1cm，肺活量可减少250-300ml。如果 一侧膈肌呈矛盾运动，患侧肺功能可减少50% 。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 NOTE 虽然胸廓的完整性在创伤中一是首先 累及，二是易被人看到。但损伤的病例生 理改变的要害是胸膜腔负压的改变。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 临床表现1 疼痛 伤口（出血，响声） 休克： 失血性 胸膜肺休克（过度神经反射血管扩张） 心包填塞 皮下气肿： 支气管或气管及食道损伤引起。 张力性皮下气钟：纵隔及皮下气肿范围广 。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 临床表现2 咯血 呼吸困难： 气管，支气管堵塞 肺挫伤引起的肺出血，淤血，水肿 血，气胸压迫 疼痛 反常呼吸运动 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 胸部刀刺伤 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 诊 断 四句话： 一是问和看，二是触听穿， 若加X线， 诊断就不难。 强调： 一副听诊器， 一副注射器的重要性。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 其他检查 胸部CT 支气管纤维镜 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 治 疗 原则 1，保持呼吸道通畅 2，防治休克 3，维持正常的胸廓运动（制止反常呼吸 运动，闭合开放性伤口） 4，胸部损伤的进一步处理 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 治 疗 伤口处理： 1，从伤口大小不能估计损伤的严重程 度。 2，清创时间争取在12-24小时内，战时 可在4-7日后延期缝合。 3，TAT注射 4，抗菌药 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 治 疗 下列情况要注意合并伤的可能： 第4肋以下胸外伤： 右侧可并有肝胆肾，左侧可并有胃胰等。 神志，瞳孔变化：脑外伤。 肢体活动障碍：肢体骨折，脊髓损伤。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 剖胸探查指针 进行性出血 广泛肺裂伤及支气管断裂 胸腹联合伤 胸内异物存留 心脏损伤 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 肋 骨 骨 折 Rib Fracture 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 特 点 老年人比年轻人多见。 4-7肋多见。 肋软骨骨折X线不显示，但疼痛更甚。 后肋常见 。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 分 类 单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 肋骨骨折 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 临床表现及处理 单根及多根骨折 主要是疼痛及呼吸困难。 治疗: 固定，止痛，预防并发症。 具体方法： 包扎固定，神经阻滞，鼓励有效咳嗽，早期 下床活动，合理使用抗生素。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 呼吸功能障碍 多根多处肋骨骨折 病理生理 反常呼吸运动 通气减 少 气体摆 动 纵隔 摆动 循环功能障碍 肺挫伤 疼痛 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 反常呼吸运动 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 多根多处肋骨骨折 临床表现 呼吸困难更明显。 处理： 急救要点：及早控制反常呼吸运动和改善呼 吸功能。 反常呼吸运动的处理：固定（包扎，牵引， 内固定等）。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 肋骨骨折治疗中注意的几个问题 1，有效咳嗽，排痰 防治肺部感染，特别是老人及小儿。 2，严重外伤的有效固定问题 防治胸膜肺休克，出血，疼痛等。 3，1-2肋骨骨折的问题 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 气 胸 Pneumothorax 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 分 类 闭合性气胸（ Closed Pneumothorax ） 开放性气胸（ Open Pneumothorax ） 张力性气胸 （ Tension Pneumothorax ） 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 爆炸伤 气胸 胸内 异物 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 闭合性气胸 胸内负压消失 患侧肺部分萎陷 处理临界值：30% (慢支，肺气肿等肺功能严重受损病人例外) 治疗： 小量气胸，12周内自行吸收。 大量气胸，胸腔穿刺或胸腔闭式引流。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 闭式胸膜腔引流 50cm 34cm 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 开放性气胸 病理生理： 负压消失 摆动气 纵隔摆动 V/Q失调 急救处理：使开放性变为闭合性气胸。 引起循环及呼吸功能的受损 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 张力性气胸 症状及体征： 进行加重的呼吸困难及休克。 有明显缺氧及紫绀。 气管，心脏明显移位，伤侧间隙饱满。 伤侧高度鼓音，呼吸音消失，严重纵隔及皮 下气肿。 穿刺后呼吸困难改善但很快又加重。 试穿时有高压气体冲出。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 张力性气胸 急救处理原则：高压变低压 急救处理方法 粗针头穿刺。 针头带指套。 小刀切开。 进一步处理： 闭式引流 开胸探查 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 血 胸 Hemothorax 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 胸外伤血胸 胸外 伤所致 血胸： 右侧不 张的肺 泡在血 里。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 出血来源及分类 来源 1， 肺裂伤 。 2， 肋间及乳内血管。 3， 心脏大血管。 可分为： 肺周低压性出血。 从动脉系来的高压性出血。 从静脉系来的出血 。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 病理生理及治疗 病理生理 治疗 失血 补，止（手术） 压迫 解除（抽，引流） 凝固或感染 预防及治疗（抗 生素，手术） 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 进行性出血的判断 脉搏逐渐增快，血压持续下降。 输血或补液后血压不回升，或升高后又下降。 血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降。 胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大。 闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过 5ml/Kg/h 。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 X线片判断出血量（成人） 平肋膈角：约300ml （0.5L） 平肺门：约1000ml （0.5-1L） 平第2肋：15003000ml 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 自发性血胸 22岁学 生，术中 示胸内有 积血及血 块共约 3000ml。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 凝固性血胸 因短期内大量积血，胸膜腔去纤维蛋白 作用不完善，血液即可凝固成血块，称 凝固性血胸。 治疗： 最好在出血停止后数日内剖胸，清除 积血及血块，以防感染和机化。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 其他胸部损伤 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 创伤性窒息 胸部挤压伤所致，胸部挤压瞬息间患者 声门紧闭，气道和肺内空气不能外溢， 胸腔内压力骤升，迫使静脉血挤回上半 身，引起头，肩部，上胸组织毛细血管 破裂，血液外溢，造成点状出血。 重者可发生脑水肿、窒息及心跳停止。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 肺爆震伤 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部 时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的 负压波亦可使肺撞击胸壁，致肺挫伤， 肺毛细血管出血，小支气管及肺泡破裂 ，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。可 出现肺裂伤，血气胸。 湘 雅 医 院 心 胸 外 科 心脏损伤 心脏压塞（心包填塞）：心包腔迅速积血，而 不能排出，致心包腔压力骤升，从而对心脏产 生压迫作用，特别是扩张受阻，进而引起急性 循环衰竭的严重征候群。 Beck三征：静脉压升高，动脉压降低，心搏微 弱、心音遥远。 湘