三甲评审精品三级医院评审临床组检查方法ppt课件

【三甲医院评审 精品资料】 1 1 【三甲评审制度】【三甲评审制度】 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 2 2 * * 安徽省三级医院评审临床组 检查方法 检查人员及检查范围 临床组： 内外科专家五人检查 检查时间为三天 检查范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇 产科）、手术治疗管理、麻醉科、急诊 科、感染性疾病科、重症医学科、中医 科、康复医学科、疼痛治疗、介入治疗、 血液净化、放疗科（可选）、精神科（可 选）、医用氧舱（可选）、门诊部、病案 科（室）、质管科、医务处（科）。 3 3 【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查人员分工安排 一：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、 康复医学、中医科； 二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、 新生儿科（室）、介入诊疗； 三：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、 介入诊疗； 四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、 镇痛治疗； 五：医务处（科）、质管办（科）、病案科（室）、 门诊部、医用氧舱、三基及法律法规考试。 4 4 【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查时间安排 一、第一天上午：集中听取汇报，汇报会结束后 组织三基考试（1小时），其他分头临床检查 。 二、第一天下午到第二天下午：五个人分头检查， 完成其他各科室检查工作，包括追踪检查。 三、第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技 术指标达标和相关统计指标（包括病历评分统 计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。 四、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评 分，撰写检查总结。 5 5 【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查内容（一） 第二章 医院服务（第五节基本医疗保障服务一管理组） 第一节：预约诊疗服务3项 第二节：门诊流程管理6项 第三节：急诊绿色通道管理5项，其中核心项目2项 第四节：住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节：患者的合法权益5项，其中核心项目1项 第七节：投诉管理5项，其中核心项目2项 第八节：就诊环境管理6项 6 6 【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查内容（四） 第四章 医疗质量管理与持续改进： 第八节：急诊科管理与持续改进16项 其中核心项目1项 第九节：重症医学科管理与持续改进8项 其中核心项目3项 第十节：感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节：中医管理与持续改进5项 第十二节：康复治疗管理与持续改进10项 第十三节：疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节：精神病管理（可选）8项 9 9 【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查内容（五） 第二十一节：介入诊疗管理与持续改进12项 第二十二节：血液净化管理与持续改进19项 第二十四节：医用氧舱管理（可选）11项 第二十五节：放射治疗管理与持续改进 （可选）14项 第二十七节：病历（案）管理与持续改进16项、其中核 心项目2项 共281个项目，其中核心条款21项 1010【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（一） 临床科室： 1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。 2.检查以下记录本： 交接班记录本、疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本。 1111【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二） 3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、 诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预 案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值 班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期 、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配 制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授 权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2 名医师现场考核诊疗操作等。 1212【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三） 5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗 计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受； 随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相 关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本 科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预 约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及 上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的 掌握情况等。 6.查阅运行病历5份了解制度、规范落实情况。 1313【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（四） 7.追踪检查： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物 的病例，询问管床医师相关知识了解有无培训制度及 落实情况医师有无培训是否考核合格和授权有无 监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手 术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写 、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论 记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现 的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和 培训。 1414【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（五） 追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前 一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病 例医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知 识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见 追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危 急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对 相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施 追问报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相 应的规定职能部门有无监管记录。 1515【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（六） 追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本 调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件 的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职 能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度 查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的 1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医 护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本 和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资 料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组 名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年出 院病例数，统计入径率。 1616【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（七） 门诊： 1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、 病人就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率 、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设置情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊 1717【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（八） 11预约诊疗服务 （1）开展两种以上形式的预约诊疗服务，实行分时段预约诊疗服 务，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围覆盖专家门诊、专 科门诊、普通门诊、出院及门诊复诊。对出院复诊患者、慢性病 患者有预约服务管理、流程和完整资料。 （2）有预约诊疗工作制度和规范流程，有职能部门负责统一预约 管理和协调工作。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗 信息。有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务人员 熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专人负责预 约具体工作，对中长期预约号源有统一管理和协调，门诊预约率 达到门诊量20%以上。不断提高预约就诊比例，对预约诊疗进行 分析评价，持续改进预约工作，预约率达到门诊量50%以上。 （3）与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 并有预约转诊协议，规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 1818【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（九） 追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选 取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分 诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健 康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与 质量）收款取药等全过程，询问该病人就 医感受。 1919【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十） 急诊科： 1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊 与急救流程、相关急救知识、院前急救（120联系协作情况）、 急诊病人转运、多学科协作等情况。 2.现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外儿妇等），相 关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待，急救设备及其完好、 医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源，急诊监护 室（EICU）、观察室设置。 3.文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预 案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢 救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病 人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转 接病人的交接记录。 4.其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、 统计急诊病人占住院病人的比例( 85)。 2020【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十一） 5.追踪检查之八：急诊急救流程与绿色通道（夜查 ）：随机跟随一急诊病人分诊、挂号候诊 诊疗接待急诊检查急会诊（多学科、时限、 资质）取药或留观或住院等全过程，并询问相 关医护人员相关制度的知晓率。 6.模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院 管理、指挥系统以及多学科合成机制。 2121【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十二） 重症医学科： 1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、岗位职责、技术规范 ，收住病人的范围、转入和转出的标准与流程，工作人员的培训 证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。 2.现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知 晓率，对院感相关知识的知晓率，危重病人诊疗规范的掌握情况 。ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。 3.现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源 、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。 4.检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评 分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。 2222【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十三） 5.追踪检查之九：重症医学科管理：随机选取一份 使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准 转运交接记录联合查房记录危重程度评分 记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺 炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊 检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的 执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏 知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。 2323【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十四） 介入诊疗管理： 1.现场查看：介入诊疗技术准入、介入导管室设置、流程、放射防 护、设备配置、材料管理、急救设备与监护设备、药品储备、工 作人员健康档案（佩戴剂量计）。 2.现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操 作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关 临床科室设置与协作情况、应急预案、介入科人员配备及值班情 况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等 。 3.文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入 病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、 介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质 证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训 记录等。 2424【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十五） 4.追踪检查之十：介入诊疗管理：随机选取各科 介入诊疗的病历各二份（选一份急诊介入） 检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结 知情同意告知术手者资质（授权管理） 高值耗材来源、标识医、患防护抗菌药物 的使用手术记录病例随访资料相关信息 储存与上报情况职能部门监管记录。 2525【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十六） 血液净化管理： 1.现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证 书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要 求等。 2.现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对 管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的 了解情况、岗位职责履职情况等。 3.文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度 。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登 记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护 记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理 的预案和记录等。 4.抽5份病历：查血液净化适应症、禁忌症及管理情况。 2626【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十七） 5.追踪检查之十一：血液净化管理：选取正在进 行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受 和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人 病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅 该病人血液净化记录询问医师对病人病情的 掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况 查看科室培训记录追查相关制度的落实情 况查看医院职能部门的督查记录。 2727【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十八） 病案管理： 1现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出 院病案的信息查询系统、病历复印室等； 2现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情 况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范的 知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。 3文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借 阅、复印、查询等制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及 催还 询记录、病历书写规范培训记录、病历质量监控与考 评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信 息报表及分析记录等。 4病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统 计甲级病案率。 2828【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十九） 5追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出 院病人登记本随机选调二病例病案室微机查 询系统查询相关信息调阅该病人的归档病历 检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况 考核书写医师病案书写规范掌握情况 询问培训情况查看培训记录。 2929【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（十九） 手术治疗管理与持续改进 医务处材料：手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 ；手术、麻醉医师能力评价与再授权制度与程序；手术患者 病情评估制度、术前讨论制度、手术分级管理制度及培训材料； 知情同意管理制度与程序（手术、重大手术、高值耗材使用、 药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料；重大 、急诊手术报告审批管理制度与流程及培训资料；急诊手术管 理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材 料；手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料 ；手术标本病理学检查规定与流程（包括快速冰冻切片）、 围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）； 手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定； 非计划再手术管理制度与流程（包括作为对手术科室的质量评价 指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培训材料；手术科 室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料； 上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。 3030【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十） 2科室现场检查：手术分级授权管理与再授权管理落实 材料，科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用 的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，定 期手术质量评价（把手术并发症作为重要的评价内容）。有无定期 自查评估分析整改措施。科室手术质量数据库的 建立（住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 手术后并发症例数。手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分 类。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种 ）。有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析手 术治疗能力与质量水平影响。 3131【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十一） 3各级医师了解以下知晓度，要求100%达标： 医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手 术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评 价与再授权的制度程序；重大手术报告审批管理制度 与流程、急诊手术管理制度与流程；手术预防性抗菌 药物临床应用管理制度、规范；手术记录和术后首程 完成时间；手术后标本病理学检查的规定与流程； 术后管理制度与流程。 3232【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十二） 追踪检查之十三：抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1 例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划 再手术1例主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）患 病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方 案）及实施记录知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、 术中快速病理、输血等）预防使用抗菌素合理性重大、急诊 手术制度落实情况手术记录及术后管理记录及时性术后医嘱 （术者）、术后监护记录术后病情再评估及术后的后续治疗计 划安排及指导术后特殊治疗指征并发症防、治“骨关节” 、“脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓 塞”常规与措施。 3333【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十三） 麻醉管理与持续改进 1现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实材料。 执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培 训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。 麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容）， 麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过 程中意外与并发症处理规范与流程。 科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完 善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评 估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训 材料，定期开展麻醉质量评价 评价方式与工具。麻醉并发症的预防、 控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评 估制度”定期评价，执行情况。 麻醉质量数据库的建立、麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺 复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、 出复苏室全麻患者steward评分4分等严重并发症例数，各类术后患者自控 镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。 3434【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十四） 现场检查之二：麻醉手术后复苏室手术台与 复苏室床位3:1，医护人员满足需要。复苏室 设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸 机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核 资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及 交接规定与流程，输出患者有steward评价标准 ，完整的监护记录及进、出准确时间。 3535【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十五） 现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的 镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训 、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执 行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材 料、药品，并合理使用。 现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术 中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术 中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗 效评估。 3636【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十六） 抽查不同级别麻醉师以下知晓度，要求100%达 标。麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻 醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再 授权落实情况；抽2名麻醉师心肺复苏高级教 程内容及最新指南、心肺复苏流程；不同级别 麻醉师岗位职责；对麻醉过程中的意外与并发 症处理规范和流程；术中用血的制度与流程； 科室定期质量考核与安全培训内容、核心制度 、诊疗常规、技术操作规范。 3737【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十七） 追踪检查之十四：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术 病例查麻醉师授权资格与能力（中级以上）麻醉前访视病 人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风 险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选 择和麻醉风险评估及利弊评价）重大手术的麻醉术前讨论 每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问 题与对策，记录在病历中。） 麻醉中、麻醉前的各项准备 变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情 记录在病历中（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻 醉病例，并检查回访、总结分析资料）麻醉前知情同意执行 情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书执 行手术安全核查完整规范填写麻醉单，充分体现过程麻醉 中可能出现的意外与并发并发症预案防治措施及处理规范与 流程在方案中体现术中输血指针PACU镇痛治疗的规范执 行。 3838【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十八） 中医管理与持续改进： 1现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报表 ）有无独立病区床位数（病床使用率及中医治疗率）有中 医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。 中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医 会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护 理常规、操作规范。 规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的 合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检 ），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标 、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否 体现质控持续改进。 2抽查医生护士知晓率达100%。中医科工作制度、岗位职责及诊疗 规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质 控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。 3抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级 查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。 3939【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（二十九） 康复科治疗管理与持续改进 1现场检查：各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为 重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制 度（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。 康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核 材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处 置预案与流程以及上述培训与考核材料。 康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法 、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意 度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的 标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康 复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患 者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康 复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。 康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作 规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培 训计划及培训材料。 4040【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十） 2以下知晓度100%达标。康复治疗计划（方案）制定与 实施的规范与程序，康复治疗训练 人员理论与技能现 场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外 紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标 准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规 定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定 期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。 康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责 、诊疗规定技术操作规范。 4141【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十） 3追踪检查之十五：门诊急性运动系统损伤和住院颅脑 外伤或中风后遗症、脑瘫各1例康复医师对每个患者 有明确诊断与功能评估制定康复治疗计划，体现临床 早期康复介入服务康复医师、治疗师、护士、患者及 家属共同落实康复计划康复计划的各种程序与训练目 的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者 承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细 记录规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施 的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）康复治疗 与治疗效果评定（4个方面）记录患者及家属评价 记录。 4242【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十一） 疼痛治疗管理与持续改进 1医院疼痛治疗的执业许可（执业许可证），医师经专 业培训有相应执业资格、执业范围。 2疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规 、技术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼 痛强度量化评估标准。疼痛诊疗方案制定原则（规范） 及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的规范与程序。疼 痛治疗风险与处置预案（包括常见并发症、药物不良反 应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案）以及医 护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛有 书面同意书）。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。 3科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管 理制度和质控指标。 4343【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十二） 医用氧舱管理与持续改建（可选） 1设置：具备省级卫生行政部门颁发医用氧舱设置批准书、 医用氧舱使用证、医用氧舱备宗表在有效期内。医用氧 舱设置在耐火一、二级建筑内，有防火墙与其它部位分隔（不许 在地下室），布局合理，实行单通道设计，有治疗等候区、氧舱 区、诊断室、抢救室、医护办公室、消毒间，无自行改变原设计 情况舱体结构、供排氧及供排气系统；原设计的氧舱加压介 质和增加吸氧罩（建筑与原设计文档保存完整）。 2制度：根据医用氧舱使用安全技术规定、运用氧舱安全 管理规定、医用氧舱操作规程制定的医院相关医疗护理常 规管理制度、安全操作规程与流程及工作人员培训材料。医用氧 舱各级各类人员的岗位职责，进舱工作人员安全教育制度（2个 方面）。控制氧流度制度与流程（2个方面），高压氧治疗的适 应证、禁忌症，执行医嘱制度和流程，心理护理工作制度与流程 ，危重昏迷病人的医护陪舱实施救治的规定。高压氧治疗的工作 流程、预防各种气源操作的措施及应急预案。医用氧舱定期检验 的规定（一年和三年期）。医用氧舱内发生“紧急意外制度”的 定义，紧急情况处理措施、方案和相关人员的职责、协调机制。 4444【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十三） 3人员资质和配置：医用氧舱的操作人员必须提供卫生部 指定机构的培训和考核证书及专业资格证书。按照舱型 （婴儿、单人、双人及大、中、小舱）配置医师、护士 和技术人员。均有上岗证、人员结构满足诊疗工作需要 。氧舱维护、维修技术人员持有国家特殊设备局认证的 有效期内的上岗证。 以下知晓度达100%：各级各类人员的岗位职责，医疗 护理常规，氧舱安全管理制度，安全操作规程，进舱安 全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序， 氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。 5。科室质量与安全管理小组及活动记录，质量与安全管理 制度，岗位职责，诊疗规范，质量安全指标及全程监控 管理、评价记录，有适宜的评价方式与质量管理工具， 定期开展高压氧治疗质量评价。质量与安全管理培训计 划及培训材料（包括质量改进和患者安全知识培训）。 4545【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十四） 放射治疗管理与持续改进（可选） 1。设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证 ）。机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗 设备有放射诊疗许可证、大型医用设备配制许可证，放 射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。 基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位 机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国 家准入标准。 基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治 性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合医疗技术临床应 用管理办法要求。 人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师 、 工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配 备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料 ，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。 4646【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十五） 2各项规章制度：放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作 用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。 放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用 有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培 训资料。患者与工作人员放射防护制度、相关人员有放射防护 培训证书。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（具 体材料）、每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各 类人员继教计划及具体落实材料。各级各类人员岗位职责与技 术能力标准。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家 属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确 的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据 患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访 制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应 的培训计划和培训资料。放射治疗意外应急预案，预防意外的 处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏 技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科 在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所 、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。 4747【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十六） 3以下知晓度达100%：相关人员掌握相应放射基本技术 ，相关人员对本岗位职责和履行，对治疗过程中调整放 疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序、记 录，对各项医疗管理制度、操作规范。对放射治疗装置 操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范 等知识，放射治疗意外应急预案及预防意外的措施，心 肺复苏功能掌握。 4调取2份肿瘤放射治疗病历采取的治疗符合技术项目 规定治疗及操作人员资质符合授权资质知情同意制 度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整如有调整 治疗计划符合规定和程序不良反应监测记录、处置 疗效评价。 4848【三甲评审制度】【三甲评审制度】 检查方法（三十七