溶血性贫血_5课件

溶血性贫血 正常红细胞 结构组成：7.5um 生理特点 红细胞膜的通透性 红细胞的可变形性 渗透脆性 悬浮稳定性 代谢 糖代谢:酵解酶、磷酸戊糖旁路 功能 氧运输 正常红细胞破坏 120天， 0.8% 衰老RBC 结构异常僵硬易被吞噬 酶能力僵硬易被吞噬 清除单位 脾脏（识别衰老和缺陷RBC）肝骨髓/其他 红细胞成分 无线粒体和细胞核 细胞膜 血红蛋白 珠蛋白 血红素 原卟啉IX 亚铁原子 什么是溶血性贫血? 溶血 体内红细胞过早破坏 贫血 红细胞破坏超过骨髓生成 骨髓: 儿童 2-3倍 成人 6-8倍 儿童更容易发生 资料 溶血时身体发生了什么改变? Extravascular (liver and spleen) Intravascular 血管内 Red cell Macrophage巨噬细胞 Hbglobin Fe Protopo rphyrin Amino acid pool Unconjugated bilirubin 未结合胆红素 Transferrin Plasma Hb methemoglobin Globin Metheme Hb dimer Hepatocytes Heme Hemopexin 血结素 Fe Bilirubin Conjugation FecalUrobilinogen Urine Urobilinogen 尿胆元 Urine Hb 血红蛋白尿 Urine Hemosiderin 含铁血黄素 Haptoglobin 结合珠蛋白 Hb-haptoglobin complex intestineskidney 粪胆元 实验室指标 CBC Anemia Increased reticulocyte 网织红细胞 count Hemolytic markers Increased bilirubin Increased LDH/ GOT haptoglobin? Presence of hemalbumin游离血红 蛋白? Hemosidenuria含铁血 黄素尿? Hemoglobinuria血红蛋 白尿? 最常见症状 苍白/皮肤颜色 黄疸, 皮肤、眼、口腔 尿色加深 发热 虚弱 头晕 昏睡 体力不耐受 体征 皮肤或甲床苍白 脉速 肝或脾肿大 诊断三步曲 第一步 确定溶血存在 1. 红细胞破坏 血: 贫血或球形红细胞/红细胞碎片 尿 便 生化 未结合胆红素 / 乳酸脱氢酶/ GOT 红细胞寿命缩短 第一步 确定溶血存在 2. 骨髓代偿增生 血片中红细胞的嗜多色性 网织红细胞增多 骨髓红细胞增多 慢性长期溶血：骨骼改变：髓腔增大特殊面容：蒙古面容 血涂片 ABCD EFGH IJ A-Normal B-Micro/hypo C-Macro D-Target E-Sphero F-Heinz body G-Schistocyte H-nRBC I-Polychrom J-Teardrop 鉴别诊断 黄疸 肝大压痛、消化道症状；直胆/间胆、ALT，AKP（+-） 胆道梗阻 胆囊肿大，大便白: 直胆， ALT （+-）， AKP 先天性黄疸 遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏，间胆直胆, 缺乏溶血+贫 血依据 贫血出血 营养性 生成不良 第二步 确定溶血部位 Extravascular Hemolysis Ingested by RE cell (spleen & liver) HemeGlobin IronProtoporphyrin Reutilized bilirubinReutilized Intravascular Hemolysis Hgb liberated in blood vessel Hgb + haptoglobin Hgb + albumin Hgb excreted in urine Serum haptoglobin + hemalbumin & plasma Hgb + hemoglobinuria & hemosidenuria 鉴别诊断 血管外血管内 脾脏 肿大 无肿大 LDH bilirubin haptoglobin N to absent absent hemoglobinuria absent present free Hb in plasma absent present urine hemosiderin absent present 第三步 确定病因-1 外源性 destroyed by becoming trapped in the spleen infection, or destroyed from drugs 内源性 a defect within red blood cells themselves often inherited: sickle cell anemia 镰贫 and G6PD缺乏 第三步 确定病因-2 血管内 外源性 机械: prosthetic heart valve / march hemoglobinuria 微血管病变: DIC, TTP, HUS 免疫性 acute hemolytic transfusion reaction, PNH 感染: malaria / Clostridium welchii sepsis 内源性 酶病：G6PD缺乏 第三步 确定病因-2 血管外 内源性 膜病 球形红细胞增多, 椭圆形红细胞增多 血红蛋白病 - Sickle cell, HbC etc. Thalassemia Syndromes地中海贫血 - , , 酶病 外源型 Immune and non-immune hemolytic anemia 直接（间接）抗人球蛋白试验 Patients RBC ABO Rh compatibl e plasma + incubate IgG C3 C3 IgG C3 IgG Rabbit or human anti-IgG and/or anti-C3 Antibody Agglutination聚集=positive patients plasma Direct + ABO Rh compatible RBC Indirect 渗透脆性试验 EOF 原理: 测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗力-容积储备 - 渗透脆性-容积储备- 膜/容积 ：膜异常 - 渗透脆性-容积储备 - 膜/容积：内容物减少 第三步 确定病因-3思路 1、寻找感染、机械损伤、微血管病变证据 2、抗人球蛋白试验Coomb 实验 +：免疫性溶血 3、 Coomb 实验 先天性溶血 4、红细胞脆性试验 红细胞膜疾病：遗传性球型红细胞增多症 正常红细胞酶疾病 血红蛋白病：地中海贫血 遗传性球形红细胞增多症 病因 最常见的红细胞膜病 1/5000 in northern European populations 遗传方式 常染色体显性遗传 常染色体隐性遗传 25% no previous family history-new mutations + recessive inheritance encode RBC membrane cytoskeleton proteins genes mutations RED CELL CYTOSKELETON Membrane defects Model of RBC membrane 资料 loss of membrane = loss of SA = loss of deformability = increased splenic clearance Normal Hereditary spherocytosis membrane cytoskeleton 病因 结构缺陷 血影蛋白 / 锚蛋白 / band 3 Deficiency surface area deficiency leading to spherocytosis lipid bilayer skeleton uncoupling membrane loss in the form of microvesicles 脾窦破坏 脾切除 临床表现 新生儿 the cause and require phototherapy or exchange transfusions 在儿童严重程度不一 无症状 三联症：贫血 + 黄疸 + 脾大 胆色素结石: 可早在4-5岁发生 危象 溶血危象 再障危象：微小病毒 巨幼贫危象 实验室 Evidence for hemolysis Reticulocytosis 6-20% (10%) + anemia 6-10g/L - indirect bilirubin MCV n/+ MCHC (36-36g/ml RBCs) reticulocytes and sperocytes: Spherocytes: microcytic小细胞 + hyperchromic高色素 + less central pallor 15-20% BM: erythroid hyperplasia gallstone 资料 诊断 Blood film Spherocytes and reticulocytes Spherocytes can confirmed: 渗透脆性试验 家族史 脾肿大 osmotic fragility test negative DAT RBC membrane protein analysis (80%) 鉴别：自免溶贫 治疗 脾切除 Not recommend hb10g/dl + Ret 5-6yr Laporoscopeic splenectomy Before: vaccines for encapsulated organisms After: oral prolphylactic penicillin Postsolenectomy thrombocytosis Folic acid 1mg/24hr Transfusion G6PD 酶缺乏 Glycolytic Pathway Glucose Glucose-6-phosphate ATP ADP Fructose-6-phosphate hexokinase Glucosephosphate isomerasec Fructose-1,6-bisphosphate ATP ADP Glyceraldehyde- 3-phosphate Dihydroxy-acetone Phosphate phosphofructokinase aldolase Triosephophate isomerase . Anaerobic Glycolysis Hexose Monophosphate Shunt Glucose-6-dehydrogenase 6-phosphogluconate dehydrogense NADP NADPH Glutathione reductase Reduced glutathione (anti- oxidant) Oxodozed Glutathione Glutathione peroxidase H2O2 H2O Glutathione synthetase Glycinecysteine Glutamic AcidGlutamylcyst eine synthetase Role of G6PD Glucose Glucose- 6-phosphate 6-Phosphogluconate Ribose-5-phosphate Fructose-6-phosphate Glyceraldehyde-3-phosphate + Glyceraldehyde- 3-phosphate Pentose Shunt ATPADP G6P Dehydrogenase NADPH NADP+ GSSG GSH GSH reductase NADPH NADP+ H2O H2O 2 O2 Catalase Maintaining adequate levels of NADPH NADPH back to NADP+ reduction of oxidized glutathione (GSSG) to glutathione (GSH). ndetoxify the harmful oxidant H2O2. nprevent oxidative damage to hemoglobin NADPH 还原型辅酶 GSH 还原型谷光甘肽 G6PD酶缺乏是发生了什么? Glucose Glucose- 6-phosphate 6-Phosphogluconate Ribose-5-phosphate Fructose-6-phosphate Glyceraldehyde-3-phosphate + Pentose Shunt G6P Dehydrogenase NADPH NADP+ GSSG GSH GSH reductase NADPH NADP+ H2O H2O2O2 Catalase NAD+ NADH Fe2+ (oxyHb) Fe3+ (metHb) Drugs Glyceraldehyde- 3-phosphate 2 OH Hemolysis Superoxide Desmutase (SOD) (Fe2+) GSH Peroxidase NADPH (O2 ) G6PD酶缺乏 Occurs in males, frequent in southern China X-linked, 男性发病 女性是否发病：G6PD缺乏数量 5种临床表现 酶活性严重缺乏伴代偿性慢性溶血：活性0 酶活性严重缺乏：95% 22 = HbA2 (3%) 病因 珠蛋白基因的缺失或点突变所致 组成珠蛋白的肽链4种:、链 分别由其相应的基因编码 基因的缺失或点突变造成各种肽链合成障碍 致使血红蛋白的组分改变 其中以和地中海贫血较为常见 地贫 珠蛋白基因缺陷 珠蛋白肽链一种或几种合成减少/- Hb组分改变: 小细胞低色素贫血 临床症状不一: 多为慢性进行性溶贫 分布地区 地中海沿岸国家和东南亚各国 我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、 重庆发病率较高，北方较少 遗传咨询及产前诊断非常重要 鉴别诊断: IDA BETA 地贫 Beta 地贫 Beta globin: two gene, chromosome 11p15.5 主要基因的点突变，少数基因缺失 链生成完全受抑制: 0地贫 链生成部分受抑制：地贫 重型Cooley 贫血 0或的纯合子/0与+双重杂合子 链生成完全或几乎完全受抑制 HbA22 HbF 22 HbF氧亲合力组织缺氧 过剩的链沉积RBC链包涵体附着RBC膜变僵硬破 坏 “无效造血” 临床 慢性溶血性贫血 贫血/缺氧EPO骨髓造血 骨骼改变 贫血肠道对铁的吸收 + 反复输血铁在组织中大量贮 存含铁血黄素沉着症:血色病 重型Cooley 贫血 慢性进行性贫血 出生时无症状312个月发病 面色苍白，肝脾大，发育不良，常轻度黄疽 症状随年龄增长明显 骨骼变大、髓腔增宽 先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨 1岁后特殊面容：颅骨改变：头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两 眼距增宽 并发气管炎或肺炎 并发含铁血黄素沉着症： 过多的铁沉着于心肌+其它脏器（肝、胰腺、脑垂体等）该脏器损害的 相应症状 最严重：心力衰竭（贫血和铁沉着造成心肌损害）患儿死亡 如不治疗，多于5岁前死亡 重型Cooley 贫血