周伟新生儿胃肠道外营养课件

新生儿胃肠道外营养 儿童医院新生儿科 周伟 新生儿胃肠道外营养 适应证和禁忌证 液体需要量 电解质需要量 维生素与微量元素补充 早产儿胃肠道外营养策略 热卡的需要 三大营养素静脉输注 静脉营养液的配制 静脉营养的输注途径 和方法 胃肠道外营养合并症 胃肠道外营养的监测 新生儿胃肠道外营养 胃肠道外营养（parenteral nutrition, PN） 静脉内营养（intravenous feeding） 全胃肠道外营养（total parenteral nutrition, TPN） 部分胃肠道外营养（partial parenteral nutrition, PPN ） 新生儿胃肠道外营养-适应证 因发育不成熟，先天畸形或患病、手术等原因，较长时 间不能经口喂养，危害生命及健康者均可考虑应用。 TPN多用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻等。这 些患儿可能需多次手术或胃肠道需较长时间休息。 极低出生体重儿，胃肠功能不成熟，特别是有呼吸衰竭 等并发症，不能耐受胃肠道喂养需从TPN开始。 静脉营养配合胃肠道喂养(PPN)，可刺激胃肠激素释放 ，促进胃肠功能及代谢的成熟。适用于大部分需要胃肠 外营养的新生儿、早产儿。 新生儿胃肠道外营养-禁忌证 严重败血症，NEC等应在使用抗菌药物等使病情稳定 后再用。 代谢性酸中毒必须先纠正。 循环衰竭，肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/L (35mg/dl)以上者禁用。 严重缺氧，血胆红素在171204mol/L(1012mg/dl)以 上，血小板低（145mmol/L，增加20ml/kg.d再复查; 血钠2.5%时， PPT因子应35且Mg70kcal/kg.d，蛋白质 2.73.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%，脂肪 35%，碳水化合物50%。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 （一）葡萄糖 早产儿葡萄糖输入速度应从46mg/kg.min(68g/kg.d) 开始，足月儿从68mg/kg.min(12g/kg.d)开始，渐增 至1214mg/kg.min。 用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过12.5%，应 监测血糖。 如用4mg/kg.min时仍有高血糖，可慎用胰岛素 0.010.05U/kg.h或每104g葡萄糖加1U。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 输糖过程中，血糖不应7mmol/L(125mg/dl)，倘若无糖 尿，血糖允许达10mmol/L。当血糖8.4mmol/L时可能 致渗透性利尿，血浆渗透压增高，脱水甚至颅内出血。 以葡萄糖供给的热能不宜超过50 kcal/kg.d。 每g葡萄糖提供3.4kcal热量。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 静脉营养时，不能突然终止葡萄糖的输注。应在肠道 喂养过程中，逐渐减少葡萄糖的输注量和输注速度， 以免发生反应性低血糖。 如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应 考虑是否出现感染或败血症。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化的最大量 时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成 脂肪酸，一部分贮存在脂肪组织中，一部分沉积于肝 脏导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪 酸氧化所产生的CO2，同时耗氧量也增加，增多的 CO2排出会加重肺的负担。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 （二）氨基酸 1000g超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，以后每 天增加0.250.5g/kg同时给50kcal/kg.d非蛋白热卡； 1000g婴儿开始剂量1.0g/kg.d，以后每天增加 0.51.0g/kg，至足量2.53g/kg.d，同时给 7090kcal/kg.d非蛋白热卡。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。 每g氨基酸提供4kcal热。氨基酸营养价值在于供给机体 合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给 机体能量需要。 葡萄糖供热量50kcal/kg.d时应开始用氨基酸。 蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，因此胃肠外 营养液中蛋白质不应超过3.0g/kg.d。 氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 牛磺酸对新生儿脑和视网膜发育有重要意义。 支链氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）主要在骨骼 肌代谢，是唯一能在肝外代谢的氨基酸。 精氨酸有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫 作用。 肾功能不全时可予富含必需氨基酸（Val、Leu、Ile、 Thr、Met、Lys、Phe、Trp）及组氨酸、精氨酸的氨基 酸配方，以纠正氨基酸代谢失调。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 肝功能不全时，血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基 酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支链氨基酸 降低，使芳香族氨基酸通过血脑屏障增多，并在脑中 积聚，起到假神经递质作用，出现脑功能异常。输注 富含支链氨基酸的溶液可提高血中支链氨基酸浓度， 竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而起到预 防和治疗肝性脑病的作用。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 谷氨酰胺(Gln)是人体内含量最多的非必需氨基酸，是 一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸 提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节(为肾内氨生成 的重要底物)，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜 细胞及各种快速生长细胞(如肠细胞、肾小管细胞、淋 巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的代谢氧化燃料，被 称为组织特需营养物。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 静脉营养液中加入Gln可改善氮平衡，促进肠道黏膜及 胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠的完整性及防止 肠道细菌移位和肠毒素入血均起重要作用，并认为Gln 是机体应激期的条件必需营养素。但因Gln水溶液不稳 定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前 TPN液中均不含Gln。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 与肝脏或骨骼肌相比，小肠上皮细胞内Gln池贮量很 小，明显依赖于外源性Gln的供给；小肠黏膜Gln合成 酶活性也很低；因此，早产儿有必要补充Gln 。 早产儿经胃肠道0.3g/(kgd)或静脉补充Gln能改善喂 养耐受性，缩短静脉营养时间，并能更快过渡到全胃 肠道喂养。 Bober-Olesinska等研究显示，添加谷氨酰胺的静脉营 养能降低NEC的发生率。 成人危重病患者的研究提示补充Gln的氨基酸溶液可 以降低病死率、改善氮平衡、降低临床感染的发生率 。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 （三）脂肪乳剂 1000g超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，如能耐 受每天增加0.250.5g/kg.d，直至23 g/kg.d； 1000g婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增加 0.51.0g/kg.d，至3g/kg.d与氨基酸、葡萄糖混合后24h 平均连续输入。对VLBWI输注速度不应0.12g/kg.h。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能，以及 神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛 发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用 。且脂肪乳渗透压低（300330mmol/L），与高渗葡 萄糖氨基酸液并用可降低TPN液的总渗透压，防止高 渗性利尿。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 脂肪乳剂主要有两种剂型，一类是中长链脂肪酸按一 定比例（各50%）混合而成，另一类只含长链脂肪酸 。 由于早产儿不能合成肉毒碱，所以中链脂肪乳剂较长 链脂肪乳剂更适合于早产儿，但其大剂量应用可造成 腹泻，且不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四 烯酸等不饱和脂肪酸），因此如以中链脂肪乳剂作为 唯一的脂类来源时可造成必需脂肪酸的缺乏。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 10%Intralipid: 1g=11kcal 20%: 1g=10kcal 双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者 体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加 和水潴留，而前者在增加脂肪的同时，体内蛋白质含量 也增加。 双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发 生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝脂肪变性、 CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。 新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注 FFAs与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，故认为 如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应用脂肪乳应 2.3mmol/L(200mg/dl)，严重者出现脂 肪超载综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、 血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此在输注脂 肪乳时应监测血清甘油三酯(输完后48h测)，出现高脂 血症可用肝素治疗，按1025U/kg或100g脂质2500U计 。 新生儿胃肠道外营养-合并症 低肉毒碱血症：新生儿正常值为30.7mol/L，低于 20mol/L为肉毒碱缺乏，临床表现为心肌病、脑病、非 酮性低血糖、肌张力低下、体重不增及反复感染。 必须脂肪酸缺乏：皮肤干燥、脱屑、肥厚、鳞皮、毛发 稀疏，发生红色斑疹或丘疹，甚至躯干及四肢片状剥脱 性皮炎或鳞屑性皮炎；从皮肤途径水丢失增加；生长发 育迟缓；腹泻、脂肪肝、肾脏可有退行性变化；血小板 减少和功能失常；易感染；血脂及体脂组成异常等。 新生儿胃肠道外营养-合并症 微量元素和维生素缺乏：(早产儿维生素E缺乏可表现 轻度全身水肿、轻度溶贫及血小板增多。为防治早产 儿与氧中毒有关的严重疾病如早产儿视网膜病、支气 管肺发育不良、脑室内出血及早产儿贫血，维生素E的 药理剂量为100IU/d。建议安全的早产儿血清维生素E 水平为2326mol/L） 新生儿胃肠道外营养-合并症 肝功能损害和胆汁淤积综合征：多见于早产儿、窒息 缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPN的婴 儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基酸及葡萄糖、 短时间内过快过多输注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆 盐形成障碍等有关。患儿可有黄疸持续不褪或反复加 深、肝脾肿大，肝功能损害如凝血酶原时间延长、转 氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红素水平均升 高。 新生儿胃肠道外营养-合并症 胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为谷氨酰转 肽酶（GGT），结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接 胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。 预防办法：缩短TPN时间；尽早经肠道内喂养；选择 小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染； 采用低能量营养，以5055kcal/kg.d为宜。 新生儿胃肠道外营养-合并症 电解质紊乱 如高血钾、低血钾、高血钠、低血钠、 低血镁、低血钙、低血磷等，与营养液配制时这些电 解质的补充不当有关。低血钙、低血磷在早产儿TPN 较为常见。低血磷时组织对糖的利用下降；白细胞杀 菌作用减弱而易致感染；红细胞内ATP和2,3-DPG缺乏 ，氧离曲线左移，造成组织缺氧，临床出现软弱无力 、嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。 代谢性酸中毒 复方氨基酸液中某些碱性氨基酸以弱 酸盐形式存在，在一些情况下有可能引起代酸。 新生儿胃肠道外营养-合并症 其他 嗜酸性细胞增多 血小板减少或增多 新生儿胃肠道外营养-监测 每天测体重1次，每周测身长、头围、皮下脂肪厚度。 血糖 开始时至少每日4次，以后每日空腹1次。 主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测 *血钾、钠、氯、钙、磷开始每日或隔日1次，稳定后每 周12次。