中国2型糖尿病防治指南2017版课件

2017年版 中华医学会糖尿病学分会 2003年版 2007年版 2010年版 2013年版 本届分委会于2016年9月启动新版指南修订 我国指南的发展历程 2010年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图，反映治疗新进展 2013年版 初步收集中国人群临床证据 使指南的体例更符合临床指南的要求 2003和2007年版 以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格 2017年版：中国指南，中国证据，中国实践 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨 本次指南修订历程 指南修订专家会 独立的指南编写委员会 由内分泌、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论 1.纳入最新的中国人群研究证据 2.按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示 和证据级别 3.糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并 由心血管专科医师撰写相应章节 4.更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛 素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和 注射类药物，方便基层医生 2017版指南重要变更 5.妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确 6.糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用 HbA1c诊断标准 7.将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南 8.重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章 2017版指南重要变更 p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 中国2型糖尿病流行病学 新诊断糖尿病患病率： 6.9% v 男性：7.7% v 女性：6.1% 10.9% 男性：11.7% 女性：10.2% l横断面研究，全国抽样170287例 l采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准 Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017. 发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9% 既往已知糖尿病患病率： 4.0% v 男性：3.9% v 女性：4.1% 中国2型糖尿病流行病学 l与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高 Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017. p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 2型糖尿病综合控制目标 检测指标目标值 血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0 非空腹10.0 HbA1c(%)7.0 血压(mmHg)130/80 TC(mmol/L)4.5 HDL-C (mmol/L) 男 性1.0 女 性1.3 TG(mmol/L)1.7 LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8 体重指数(BMI，kg/m2)24.0 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性2.5 (22.0mg/g) 女 性3.5 (31.0mg/g) 尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d) 主动有氧运动(分钟/周)150 2013年版2017年版 2型糖尿病高血糖治疗路径 口服降糖药分类 SGLT2 抑制剂 DPP-4 抑制剂 减少体内 GLP-1 的分解 -糖苷 酶抑制 剂 延缓碳水 化合物在 肠道的消 化吸收 TZDs 改善胰岛 素抵抗 磺脲类 格列奈 类 促进胰岛 素分泌 双胍类 减少肝脏 葡萄糖的 输出 抑制尿 液中葡 萄糖的 重吸收 SGLT2抑制剂 作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄 降糖效力HbA1c下降0.5%1.0% 低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺 脲类药物时，可增加低血糖发生风险 其他作用降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C 和LDL-C 不良反应常见：生殖泌尿道感染 罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者 ），急性肾损伤，骨折 胰岛素常规治疗路径 2017年版2013年版 胰岛素起始剂量 基础胰岛素 包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。 起始剂量为0.10.3U/(kgd) 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次， 根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案 胰岛素短期强化治疗路径 2017年版2013年版 2型糖尿病的代谢手术适应证 BMI32 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病 可选适应证 BMI 2832 kg/m2且有2型糖 尿病，尤其存在其他心血管风 险因素时，慎选 慎选适应证 BMI 25.028 kg/m2,合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖,且 至少有高甘油三酯、低HDL -C、高血压中的两项 暂不推荐 BMI32.5 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病 27.5BMI120/80mmHg启动生活方式干预 (B) 140/90 mmHg者可考虑开始药物 降压治疗。160/100 mmHg或者 高于目标值20/10mmHg应立即启 动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A) 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降 压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利 尿剂、选择性受体阻滞剂 (A) 目标120/80mmHg启动生活方式干预 140/90mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 首选ACEI或ARB，通常需要多种药 物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为 基础的联合治疗方案 2017年版2013年版 2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心 血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司 匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施， 高危风险者的年龄范围由2013年版本的50岁的男性 或60岁的女性修改为50岁的男性和女性 糖尿病慢性并发症：CKD 删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期 修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿 液、血液或影像学检查异常 CKD分期肾脏损害程度 eGFRmlmin- 1(1.73 m2)-1 1期（G1）肾脏损伤a伴eGFR正常90 2期（G2）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降6089 3a期（G3a）eGFR轻中度下降4559 3b期（G3b）eGFR中重度下降3045 4期（G4）eGFR重度下降1529 5期（G5）肾衰竭15或透析 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度 对伴高血压且UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首选ACEI 或ARB类药物治疗（A） 对伴高血压且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选 ACEI或者ARB类药物治疗（B） 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄 入量约0.8g/kg，开始透析者蛋 白摄入量适当增加（B） 控制高血压: 降压药物首选ACEI 或ARB，血压控制不佳者可加用 其他降压药物 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期， 首选ACEI或ARB 低蛋白饮食: 肾功能正常者，每 日蛋白摄入量为0.8g/kg； eGFR下降者0.60.8g/kg 糖尿病慢性并发症：CKD 2017年版2013年版 糖尿病慢性并发症：视网膜病变 l 强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查 l 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜 病变和黄斑水肿 l 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网 膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果 并不理想 p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 糖尿病的特殊情况妊娠 l 妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) l 妊娠期间的糖尿病 (Diabetes in Pregnancy, DIP) l 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM) l 妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) l 妊娠期显性糖尿病 (Overt Diabetes Mellitus, ODM) 也称妊娠期间的糖尿病 (Diabetes in Pregnancy, DIP) l 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM) 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖状态 2017年版2013年版 老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议 患者临床特点/ 健康状况 评估 合理的 HbA1c(%) 目标 空腹或餐 前血糖 (mmol/L) 睡前血糖 (mmol/L) 血压 (mmHg) 血脂 健康（合并较少慢性疾 病，完整的认知和功能 ） 较长的预 期寿命 7.5 5.07.25.08.3140/90 使用他汀类 药物，除非 有禁忌证或 不能耐受 复杂/中等程度的健康 （多种并存慢性疾病， 或2项以上日常活动能 力受损，或轻到中度的 认知功能障碍） 中等长度 预期寿命 ，高治疗 负担，低 血糖风险 较高，跌 倒风险高 8.05.08.3 5.610.0140/90 使用他汀类 药物，除非 有禁忌证或 不能耐受 非常复杂/健康状况较 差（需要长期护理，慢 性疾病终末期，或2项 以上日常活动能力受损 ，或轻到中度的认知功 能障碍） 有限预期 寿命，治 疗获益不 确定 8.55.610.06.111.1150/90 评估使用他 汀类药物的 获益（二级 预防为主） l 2017年新增加了以下内容： 糖尿病与OSAHS诊断 在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠 呼吸暂停低通气指数（AHI） 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生 时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动 l 口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停 l 平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI l 气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度（SaO2） 下降4% 以上定义为低通气 l 气流降低正常气流强度的50% 伴SaO2下降3%定义为低通气 l 气流降低正常气流强度的30% 伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4% p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 糖尿病与中医药 中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证 证据证实，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作 用，为T2DM防治提供了更多的选择 本指南“建议”所选择证据的原则： lSCI发表中国原创论文