呼吸系统疾病流行病学 传染性疾病专题课件

传染性疾病专题 呼吸系统疾病流行病学 浙江大学流行病与卫生统计学系浙江大学流行病与卫生统计学系 传染病 （Infectious Disease ） 由病原体（细菌、病毒和寄生虫）引 起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间传播的疾病。 流行病学 研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究 防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。 传染病流行病学 （Infectious Disease Epidemiology） 主要研究传染病 在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制 和消灭传染病的对策与措施。 2 “三环节两因素” p 传染源 p 传播途径 p 人群易感性 p 自然因素和社会因素 一、传染病流行过程 传染病流行图 获得免疫者 传染源传染源 病原体病原体 生长繁殖生长繁殖 排出排出 易感人群 传播途径传播途径 携带者 患 者 死 亡 病人病人 动物动物 1. 传染源 指体内病原体生存、繁殖并能排出病原体的人或动物 ，包括传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。 2. 传播途径 指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外界环境中所 经历的全过程。传染病可通过一种或多种途径传播。 空气传播 流感、肺结核 经水传播 霍乱、血吸虫 食物传播 痢疾、伤寒 接触传播 淋病、疥疮 媒介节肢动物传播 疟疾、西尼罗热 土壤传播 炭疽、破伤风 医源性传播 丙肝、艾滋病 围产期传播 风疹、梅毒 经空气传播（air-borne infection） 呼吸道 是呼吸系统传染病的主要传播方式 经飞沫传播 只能累及传染源周围的密切接触者，对环境抵抗力较弱的流感 病毒、百日咳杆菌等常经此方式传播 经飞沫核传播 飞沫核是飞沫在空气中失去水分后由剩下的蛋白质和病原体 所组成，它可以气溶胶的形式漂流到远处，如白喉杆菌、结核杆菌都可以 此方式传播。 经尘埃传播 含有病原体的较大的飞沫或分泌物落在地面，干燥后形成尘埃 ，易感者吸入后即可感染，对外界抵抗力较强的病原体，如结核杆菌和炭 疽杆菌芽孢，均可以此中方式传播。 经空气传播的传染病的流行特征为： 传播广泛，发病率高 冬春季节高发 少年儿童多见 在未经免疫预防的人群中，发病呈现周期性 居住拥挤和人口密度大的地区高发 3. 易感人群 指人群作为一个整体对相应疾病的易感程度。 影响人群易感性升高的主要因素 新生儿增加 易感人口迁入 免疫人口免疫力的自然消退 免疫人口死亡 影响人群易感性降低的主要因素 计划免疫 疾病流行 隐性感染 自然因素 气象条件 自然环境 地理因素 4. 影响传染病流行过程的两个因素 社会因素 抗生素和杀虫剂的滥用 城市化和人口爆炸 战争、动乱、难民潮和饥荒 全球旅游业的急剧发展 环境污染和破坏造成生态恶化 是由结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex , 简称结核分 枝杆菌或结核菌）引起的慢性感染性疾病，可累及全身多器官系统，以肺脏最常 见的，占各器官结核病总数的80-90%。也可累及肝、肾、脑、淋巴结等器官 传染源 主要是痰中带有结核菌的肺结核病人，即痰菌阳性的肺结核病人 传播途径 经呼吸道、消化道、皮肤和胎盘等传播，但最主要通过呼吸道传播 易感人群 普遍易感，是否患病主要与吸入结核菌的数量、毒力、人体抵抗力等因素有关 Company Logo 二、结核病 Tuberculosis 1. 结核病流行史的三个时期 1882年以前，人们对结核病没有一个科学的认识，结核病流行十分猖獗，死 亡率高，当时人们称之为“白色瘟疫”； 1882年1945年，即科赫氏发现结核杆菌到链霉素等抗结核药物没有广泛应 用之前，这一时期，明确了传染源和传播途径，在肺结核的诊断、早期发现 、预防、治疗、消毒、隔离及卫生宣教等方面有了新的进展； 从1945年开始，已进入现代化学疗法阶段，随着各种化学药物的问世，化学 疗法逐渐普及，结核病控制措施不断完善，结核病的流行状况发生了显著的 变化，结核病的流行呈加速下降趋势。 Company Logo 2. 全球结核病疫情 p 据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿 人口感染了结核菌 p 1993年，WHO宣布结核病全球暴发 p 2012年，全球有860万人罹患结核病，130万人死亡，其中大部分发生在发 展中国家 3. 我国结核病疫情 发病数(10万)发病率(10万) 200910.77 8.07 20109.91 7.39 20119.53 7.08 20129.52 7.03 201312.97 9.58 全国结核病流行病学调查 p 20世纪70年代以前，我国没有全国性结核病调查资料，主要是局部地区或人 群的调查资料，1979年开始进行全国性结核病流行病学调查，至今已进行5次 。 全国结核病流行病学调查 年份肺结核患病率（1/10万） 涂阳肺结核患病率（1/10万 ） 第1次1979717187 第2次1984/1985550156 第3次1990523134 第4次2000367122 第5次201045966 2010年第5次全国结核病流行病学调查结果 p 发 病 年发病数100万，发病率78/10万 p 患 病 15岁及以上人群中，活动性肺结核患病人数499万，患病率459/10万； 涂阳肺结核患病人数72万，患病率66/10万； 菌阳肺结核患病人数129万，患病 率119/10万 p 死 亡 结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万；肺结核年死亡人数5.2万，死 亡率3.9/10万 p 我国结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约2万；每年新发耐 多药肺结核（MDR-TB）患者约10万人 p 与2000年相比，2010年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别下降1.5%、 60.9%和44.9%，年递减率分别为0.2%、9%和5.8%。肺结核死亡率下降55.7% ，年递减率为7.8%。 4. 我国结核病流行特征（2010年第5次全国结核病流行病学调查） p 与2000年相比，虽然活动性肺结核患病率下降减慢，但涂阳和菌阳肺结核患 病率大幅度下降，性别和年龄别患病率均明显下降，不同地区肺结核患病率 基本呈下降趋势 p 肺结核患病率男性高于女性；患病率随年龄增长而逐渐增高 p 与2000年相比，活动性肺结核患者中无症状者所占比例明显增加，肺结核患 者分离菌株的耐多药率有所下降 p 地区发展不平衡 乡村患病率高于城镇，西部地区患病率高于中部和东部地区 Company Logo 三、SARS 严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndromes）， 又称传染性非典型肺炎，简称SARS，是一种因感染SARS冠状病 毒引起的新的呼吸系统传染性疾病。 Company Logo p传播途径 主要通过密切接触传播，以近距离飞沫传播和直 接接触呼吸道分泌物、体液传播多见 p易感人群 普遍易感，具有显著的家庭和职业聚集特征，主 要流行于人口密度集中的大城市，医务人员、患者家人、与病 人有社会关系的人为高危人群（密切接触人群） p潜伏期 各地不同（均值在4-7天间，香港：4.4天，北京：5.7 天，台湾：6.9天） p传染源 病人是本病主要传染源。在潜伏期就有传染性，症状期传染性最强，恢复期是 否有传染性尚未确定；少数“超级传染者”可传染数人至数十人 1. SARS的传播与流行 p 2002年11月16日，广东顺德首例病例，于12月底，广东民间出现了关于一种致命怪病 的传言，甚至说出在一些医院有病人因此怪病而大批死亡。由于坊间流传指醋和板蓝根可 以预防怪病，因此市面出现抢购米醋和板蓝根风潮 p 03年2月，大范围公众传播 2月21日，染病的广州中山大学第二附属医院退休教授刘剑伦来港出席亲属婚礼，并入住香 港京华国际酒店911号房，将疾病传染给另外7名旅客。刘剑伦其后于2月22日往广华医院急 症室求诊并在3月4日不治去世。 2月下旬，一名常驻上海的美国商人在途经香港到达越南河内后确认染病。之后河内当地医 院的多名医疗人员也受感染。该病人之后又回到香港接受治疗，但是依然于3月14日去世。 常驻河内的世界卫生组织医生卡尔娄武尔班尼首先向WHO通报了当地医疗人员的病情，并 将该病命名为SARS。他之后也于3月29日因该疾病去世。 Company Logo p 2003年3月，全球暴发流行 3月12日，世界卫生组织发出全球警告，然后美国 CDC发出了另一个健康警告 p 2003年4月15日 世界卫生组织将新加坡、台湾、加拿大多伦多、越南河内及疫情始 暴发地区的中国广东省、山西省及香港特区列为疫区 p 2003年7月5日 WHO将台湾从疫区中除名，宣告消灭了此次SARS疫情 Company Logo 2. 全球SARS疫情 时 间地 区累计病例死 亡病死率 至03年8月7日全 球8422例916例10.88 至03年8月15日中国大陆5327例349例6.55 至03年6月28日中国香港1755例298例16.98 至03年6月28日中国台湾678例84例12.39 Characteristics of SARS patients in Hong Kong, Beijing and Taiwan. 24 Lau et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:50 3. 专家观点 p SARS病毒不大可能在短期内被“消灭”和自动消失，SARS在人类再次出现的 可能性很大，动物仍是病毒的可能来源，人群对SARS病毒仍普遍易感。 p SARS对人类的威胁以及危害将是长期的，再次发生疫情，甚至较大规模流行 的可能性依然存在，从某种程度上说，散发的、来自动物的病毒引起的病例 是防不胜防的，但其蔓延传播情况与人口密度、人口流动以及采取的预防控 制策略以及措施密切相关。 p 从2002-2003年防治工作的经验、医院内感染控制工作已得到了加强、诊断试 剂等已开始应用，有利于及时发现病人。所以，SARS是可防可治的。 Company Logo 四、流感 全称流行性感冒（Influenza），是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，传 染性强，发病率高，容易引起暴发流行或大流行。 传染源 流感患者和隐性感染者是主要传染源。 传播途径 流感主要通过近距离含病毒的飞沫传播。 易感人群 人群普遍易感，病后有一定的免疫力。本病具有自限性，但在婴幼儿 、老年人和存在心肺基础疾病的患者容易并发肺炎等严重并发症而导致死亡。 Company Logo 1. 1918年流感大流行 “西班牙流感”也被称作“西班牙女士”（SpanishLady），不过 它却有些名不符实。首先，它似乎并不是从西班牙起源的。其次， 这场流感绝对没有它的名称那样温柔。 现有的医学资料表明，“西班牙流感”最早出现在美国堪萨斯州 的芬斯顿（Funston）军营。1918年3月11日午餐前，这个军营的一 位士兵感到发烧、嗓子疼和头疼，就去部队的医院看病，医生认为 他患了普通的感冒。然而，接下来的情况出人意料：到了中午， 100多名士兵都出现了相似的症状。几天之后，这个军营里已经有 了500名以上的“感冒”病人。 在随后的几个月里，美国全国各地都出现了这种“感冒”的踪影 。这一阶段美国的流感疫情似乎不那么严重，与往年相比，这次流 感造成的死亡率高不了多少。在一场世界大战尚未结束时，军方很 少有人注意到这次流感的爆发尽管它几乎传遍了整个美国的 军营。 随后，流感传到了西班牙，总共造成800万西班牙人死亡，这 次流感也就得名“西班牙流感”。9月，流感出现在波士顿，这是“西 班牙流感”最严重的一个阶段的开始。10月，美国国内流感的死亡 率达到了创纪录的5。战争中军队大规模的调动为流感的传播火 上浇油。有人怀疑这场疾病是德国人的细菌战，或者是芥子气引起 的。 这次流感呈现出了一个相当奇怪的特征。以往的流感总是容 易杀死年老体衰的人和儿童，这次的死亡曲线却呈现出一种“W”型 20岁到40岁的青壮年人也成为了死神追逐的对象。到了来年 的2月份，“西班牙流感”迎来了它相对温和的第三阶段。 数月后，“西班牙流感”在地球上销声匿迹了。不过，它给人类 带来的损失却是难以估量的。科学家估计，大约有2000万到4000万 人在流感灾难中丧生。相比之下，第一次世界大战造成的1000万人 死亡只有它的12到14。据估计，在这场流感之后，美国人的平 均寿命下降了10年。 有科学家认为这次流感的病毒成为近百年来禽流感的 “始祖”，它们不断改头换面，每隔几年就有新变种出现 p 真性鸡瘟，全名鸟禽类流行性感冒，是由病毒引起的动物传染病，通常只感染鸟类， 少见情况会感染猪。禽流感病毒高度针对特定物种，但在罕有情况下会跨越物种障碍 感染人。 p “H”指的是血球凝集素（Hemagglutinin）、“N”指的是神经氨酸酶（Neuraminidase） ，两种都是病毒上的抗原名称；如H1N1指具有“血球凝集素（Hemagglutinin）第1型 、神经氨酸酶（Neuraminidase）第1型”的病毒，因此，根据其结构类推，则也有 “H2N2”、“H5N1”、“H7N9”等流感病毒。血球凝集素共有115型，神经氨酸酶共有 19型。 多亚型、易变异 Company Logo 2. 禽流感 人感染禽流感 由禽甲型流感病毒某些 亚型中的一些毒株如H5N1、H7N7等引 起的人类急性呼吸道传染病。 p 近年来，H5N1型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病，推测这一病毒可能通过 基因重配或突变演变为能引起人类流感大流行的病毒，因此成为全球关注的焦点。我国 传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理，即一旦发生疫情，采取甲类 传染病的预防控制措施。 p 自1996年以来，高致病性禽流感H5N1病毒感染了超过5亿家禽，并且在亚洲、非洲和欧 洲出现了越来越多关于人感染H5N1病毒的报道。截至2011年10月10日，已有566例人感 染被确诊，其中332人死亡。目前的疫苗往往只对相似的病毒株有作用。 Company Logo 2.1 H5N1禽流感 Company Logo WHO报告全球人禽流感疫情统计 (2011年2月9日) 2.2 2009年甲型H1N1流感 p 2009年3月 墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡 p 2009年4月30日 WHO宣布将流感大流行警告级别提高为5级。研究发现，此次疫情的 病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种 流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感 ”，但随着对疫情性质的深入了解，将其重新命名为“甲型H1N1流感” p 我国卫生部于4月30日宣布将其纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染 病，依照甲类传染病采取预防、控制措施 Company Logo Company Logo p传染源 病人为主要传染源。虽然猪体内也发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证 据表明动物为传染源 p传播途径 主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏 膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能 造成传播 p易感人群 普遍易感，主要攻击群体是25岁-45岁的青壮年。另外，慢性病患者和孕 妇的自身抵抗力低，也要多加防护。 p潜伏期 中位数2天（1-7天） 我国甲型H1N1流感疫情 p 截至2010年3月31日，全国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例12.7余万例，其中 境内感染12.6万例，境外输入1228例；已治愈12.2万例，在院治疗4859例，居家治疗46 例，死亡病例800例。 p 2010年3月1日至31日，31个省份报告新增甲型H1N1流感确诊病例429例，均为境内感 染；居家治疗355例，住院治疗70例；死亡7人。 p 2010年3月份，全国流感哨点监测结果显示，医院共报告流感样病例19.6万例，比2月份 （197054例）减少0.7%，全国流感流行强度与前两年同期基本持平；流感病例占流感 样病例的比例为22.1%,比2010年2月份报告的比例（24.4%）有所下降；甲型H1N1流感 病例占流感病例的比例为5.1%，比2010年2月份报告的比例（11.1%）明显下降。 2010年5月19日，日内瓦法新电世界卫生组织总干事陈冯富珍前天称 ，全球安然渡过甲型H1N1流感疫情实属“幸运” 。 2.3 甲型H7N9流感 p H7N9禽流感是一种新型人感染禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两 地率先发现，是全球首次发现的人感染禽流感病毒新亚型 p 中国明确活禽市场暴露是H7N9发病危险因素 p 中科院：病毒来自东亚野鸟和中国鸡群基因重配 Company Logo H7N9禽流感疑似和确诊病例诊断流程 省份2014年病例累计病例 病例数死亡数病例数死亡数 浙江501210025 上海844122 江苏603410 广东242303 福建81132 江西61 安徽42 河南41 北京13 湖南21 山东2 河北11 合计961924068 另：香港3例（死亡2人）；台湾2例（死亡1人）。 人感染H7N9禽流感病例概况 （截至2014年1月28日15点，12省份113县区，N=240 ） 30 35 病 例数 25 20 15 10 5 0 2月3月4月5月 H7N9禽流感发病曲线（周） 45 40 浙江上海江苏 广东 安徽 福建 河南 江西 北京 9月10月2月 发病时间 （周） H7N9禽流感确诊病例地区分布 总计 年龄（岁） 0 15 30 45 60 合计 病例数 8 13 41 67 111 240 构成比 （%） 3.3 5.4 17.1 27.9 46.3 100.0 病例数 6 6 20 31 71 134 年龄中位数 男女比例 58（3-91） 2.3：1 人感染H7N9禽流感确诊病例年龄别分布 （截至2014年1月26日18时，N=240 ） 2013年10月以前2013年10月以后 构成比 （%） 4.5 4.5 14.9 23.1 53.0 100.0 病例数 2 7 21 36 40 106 构成比 （%） 1.9 6.6 19.8 34.0 37.7 100.0 61（3-91） 2.3：1 56（3-86） 2.1：1 总计 年龄（岁） 0 15 30 45 60 合计 病例数 8 13 41 67 111 240 死亡数 0 1 8 12 47 68 病死率 （%） 0.0 7.7 19.5 17.9 42.3 28.3 病例数 6 6 20 31 71 134 中位数66（27-91） 人感染H7N9禽流感病例年龄别病死率 （截至2014年1月26日18时） 2013年10月以前2013年10月以后 死亡数 0 1 3 7 34 45 病死率 （%） 0.0 16.7 15 22.6 47.9 33.6 病例数 2 7 21 36 40 106 死亡数 0 0 5 5 13 23 病死率 （%） 0.0 0.0 23.8 13.9 32.5 21.7 67（27-91）58（30-86） p 168个乡镇报告1例病例 p 26个乡镇报告2例病例 p 3个乡镇报告3例 病例高度散发，呈现一定地区或家庭聚集性 病例分布在12个省113县区199个乡镇： p 1个乡镇报告4例病例（浙江省湖州市安吉县递铺镇） p 1个乡镇报告7例病例（上海市闵行区江川街道） 家庭聚集性疫情7起，共15例病例。 序号发生时间地点病例数病例间关系传播方式判断 12013年2月上海2父子人传人可能性大 22013年3月上海2夫妻人传人可能性大 32013年3月江苏2父女人传人可能性大 42013年4月山东2父子人传人可能性大 52013年11月浙江2翁婿人传人可能性大 62014年1月广东2父女共同环境暴露和有限的人传人均有可能 72014年1月浙江3父、母、女儿共同环境暴露及有限人传人均有可能 家庭聚集性病例一览表 1 1 1 1 2 2 2 2 慢性支气管炎 肺气肿 肺间质病 脂肪肝 妊娠 高血脂症 支气管扩张 血液系统疾病 据153例病例统计，97 例有基础疾病 以高血压和糖尿病为 主。 6 3 3 4 慢性肾病 慢性肝炎 乙肝 癌症 11 12 9 6 慢阻肺 免疫抑制 冠心病 脑血管病 63 25 0102030405060 高血压 糖尿病 病例数 病例早期临床表现/基础性疾病/并发症 早期主要临床表现仍然以急性呼吸道感染症状为主。据165例病例统计，以发热（ 100%）、咳嗽（84%）、咳痰（83%）和气促（83%）为主要表现。 1 1 1 12 5 败血症 病毒性心肌炎 DIC 心力衰竭 肌溶解综合症 153例病例统计，肺 炎、ARDS和呼衰为主要 并发症 28 13肝功能不全 肾功能不全 104 35 28 休克 ARDS 呼衰 70 139 020406080100120 140 160 肺炎 病例数 时间间隔 发病到首诊 发病到入院 发病到确诊 发病到报告 发病到达菲治疗 2013年10月之前 1 5 9 8 6 病例主要诊疗时间点 中位数（天） 2013年10月之后 2 5 9 8 6 总计 2 5 9 8 6 p 2013年10月之前病例有活禽相关暴 露史的占 69%（92/133） p 2013年10月之后病例有活禽相关暴 露史的占84%（56/66） 病例暴露情况 N=66，2013年10月之后 暴露类型 市场 非市场 病例数 28 11 构成比（%） 42 17 活禽相关暴露 市场+非市场 涉禽职业人员 15 2 23 3 小计 烹饪或食用禽类 非活禽暴露 无禽类暴露 或暴露不详 56 5 5 84 8 8 地区检测时间 浙江 宁波 江苏 福建 2013年12月 2014年1月 2014年1月 2014年1月 14 7 13 11 部分病例发生地环境污染严重 活禽市场阳性 检出率（%） 外环境标本阳性率 （%） 检测县 区 检测数 阳性数 6 6 8 6 45（9/20） 50（16/32） 42（11/26） 80（15/19） 8 8.5 5 35.4 14.3 8.8 当前疫情主要