抑郁和适应障碍的诊断与治疗_病例课件

抑郁和适应障碍的诊断与治疗 -病例 北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲 1 一般情况 患者 男性， 54岁 已婚 汉族 主诉：“反复头晕2年，加重1月”收住入院。 病例一 病 情 简 介 3 患者于2年前体检时发现血压升高，坚持治疗 ，血压维持在120/80mmHg。 1月前，晚上睡觉后突然惊醒，发现眼睛看不 见，头胀，血往头上涌、胸闷、透不过气的感 觉，惊恐害怕，就诊海淀医院，当时测血压为 200/120mmhg,在急诊给予降压治疗后回家， 仍有头胀，血往头上涌、胸闷、心悸、出汗、 颤抖、手足发麻、濒死感、恐惧而白天再次就 诊于北京医院，在急诊观察一周后血压平稳回 家 口服络活喜2.5mgqd 倍他乐克12.5mgqd, 罗拉0.5mgqn 米氮平0.5片qd 赛洛特15mg（0.5片）qd 入院当天凌晨症状再发，血压为 180/110mmhg，即收入院 病 情 简 介 T36.8,P76次/分，R18次/分、Bp126/80mmHg 体重80kg，神清、查体合作，心肺（-） 心电图：窦性心律，电轴左偏，T波双向、低平 血常规：WBC 3.99109/L，Hb 129g/L，PLT 187109/L 尿常规：阴性 生化：甘油三酯 0.87mmol/L， TC 3.1mmol/L HDL 1.04mmol/L， LDL 1.82mmol/L DIC全项、电解质、甲状腺功能、儿茶酚胺、RAAS大致正常 UCG： 左室舒张功能减低 入院查体 辅助检查 1：肾动脉狭窄-排除 2:原发性醛固酮增多症-排除 3:慢性肾脏疾病排除 4：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症排除 5：嗜铬细胞瘤? 惊恐发作？ 排除继发性高血压 病 情 特 点 1、中年男性，工作压力大、家人关心少 2、发作性症状明显 3、各种检查未发现异常 4、规律降压治疗效果差 心血管病？ 还是心病？ 二者兼有？ 7 医生的困惑 在心内科，每日都会遇到不少这类患者： 他们有明显的各种各样躯体不适症状 做相应检查，却找不到与症状相符的器质性疾病 其症状与疾病严重程度毫不相称 治疗效果欠佳 8 进 一 步 治 疗 PHQ2筛查 6分 PHQ9筛查 21分 考虑焦虑抑郁状态， 赛乐特 0.5片 2片/d 罗拉 0.5片 qn 1片BID 3周后血压正常症状缓解 9 20202020年中国疾病总负担排行榜年中国疾病总负担排行榜 (%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位 精神障碍 /自杀 摘自世界卫生组织1996年版全球疾病负担 双心医疗模式提出的背景 10 传统的生物医学模式 高血压-医生治疗手段仅限于 生活方式的改变 药物治疗+器械治疗 11 什么是健康？ 身体上、心理上和社会上的完满状态(wellbeing)，而不 是没有疾病和虚弱现象。”明确地提出了健康应包括三个方 面的含义，即机体完整、心理平衡、社会行为正常。 躯体健康+心理健康 什么是医学? 医学研究的对象是人，人具有两重性，既有生物学属性， 更有社会学属性。因此，医学不单是自然科学或单纯的社会 科学，而是这两大门类相结合的一门科学，只有二者结合才 能认识人的本质 12 几 点 提 示 双心医学的概念 双心患者的识别 双心医学的治疗模式 14 “双心医学”的概念 15 心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变， 导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化， 从而出现心身转换，发生疾病 身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而引发 了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧 张、更年期综合征等。 “双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又 称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学 。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。 16 心血管疾病的特殊性 重复检查无器质性心脏病证据 普通心脏病但精神压力很重 有创检查和手术后并发精神心理障碍 病史长预后差的心血管疾病 高端治疗多费用高 17 双心医疗模式提出的背景 心血管疾病与抑郁障碍共病率高 18 心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果 刘梅颜.双心医学.2008;37-45. 薛小临.双心医学.2008; 121-125. 马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100. 心血管疾病与焦虑障碍共病率高 19 心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果 . . 心血管疾病与心理疾患的相关性 共通的发病机制 二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的 神经生化、内分泌和神经解剖的改变。 共同路径为下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性 增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋。 心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增 加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。 共通的发病机制 心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理 压力 导致恶性循环致命性心律失常。 在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显 降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性 心律失常。 心理因素引起EH 的发病机制 抑郁焦虑导致冠心病死亡率 增加的机制 血小板凝集功能增强 心率变异性降低，心 脏植物神经张力改变 对医嘱的依从性降低 ，拒绝改变生活方式 Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995) 对照组 (n=17) 冠心病 (n=8) 冠心病抑郁症 (n=21) 24 我国特殊人群发病率更高我国特殊人群发病率更高 25 抑郁症发病率抑郁症发病率(%)(%) 一般住一般住 院病人院病人 老年住老年住 院病人院病人 门诊癌门诊癌 症病人症病人 住院癌住院癌 症病人症病人 脑卒中脑卒中 病人病人 心肌梗心肌梗 死病人死病人 帕金森帕金森 病人病人 女性抑郁症患病率更高女性抑郁症患病率更高 女性抑郁症的患病率几乎是男性的2倍 性别差异的原因：与性激素、男女心理社会应激 以及对付应激的行为模式的不同有关 女性抑郁症的患病率较高，但自杀死亡率低 男性患病率低，自杀死亡率高 根据临床资料的统计，抑郁症的发病年龄为21-50 岁 26 慢性躯体疾病患者抑郁症发病率高慢性躯体疾病患者抑郁症发病率高 常见的与抑郁症发生相关的躯体疾病： 恶性肿瘤 甲状腺功能减退 糖尿病 心血管疾病 神经系统疾病 如帕金森、癫痫、脑卒中等 27 一般情况 患者 女性， 61岁 已婚 汉族 主诉：“发现血压升高5年、控制不佳4天”收住入院。 病例二 病 情 简 介 29 5年前体检发现血压升高，140/90mmHg，口服 “罗布麻复方降压片 1-2片 bid”治疗3年余， 1年余前患者因头晕、头部胀痛、恶心，无呕吐 ，就诊于外院门诊，血压170/100mmHg，予马来 酸左旋氨氯地平2.5mg（早）+奥美沙坦20mg（晚 ）血压控制在110-120/60mmHg。4天前，患者早 晨自测血压110/50mmHg，未服降压药物，下午时 自觉头部胀痛，测血压150/90mmHg，自服奥美沙 坦酯片20mg后症状缓解，现为求进一步诊治来我 院 月经婚育史：52岁绝经 家族史：母亲患有高血压 入院查体 T：36.4，P：64次/分，R：20次/分，BP：110/60 mmHg 一般情况好。双肺呼吸音清，未闻罗音。 心界不大，心率64次/分，律齐，未闻及杂音。 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。 双下肢无水肿。 辅助检查： 心电图：窦性心律，电轴偏，大致正常心电图 血常规：WBC 4.12109/L，Hb 122g/L，PLT 164109/L。 尿常规：阴性 生化：甘油三酯 1.29mmol/L， TC 4.90mmol/L， HDL 0.82mmol/L， LDL 3.21mmol/L。 DIC全项、电解质、糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖、NT- proBNP及甲功5项、RAAS、干燥4项、免疫8 项正常。 辅助检查： UCG： 左室舒张功能减低。 头部CT：双侧基底节区少许腔隙灶 颈椎MR：颈椎退行性骨关节病，C2/3-C5/6椎间盘后 突，C5/6椎体相对缘终板炎可能 眼科会诊：双眼高血压性视网膜病变，老年性白内 障，点状角膜上皮损伤，干眼症 治疗 施慧达 2.5mg qd 美卡素 40mg qd 患者在入院第5天，突然大吵大闹，诉说的核心问题 医护人员不关心她。 是医护人员不关心她？还是另有原因？ 多次与患者沟通后了解，患者在4个月前退休，以前是一 位领导- 适应障碍 情绪发泄的途径 适应障碍（adjustmentdisorder） 指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短 期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程 度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。 典型的生活事件有：居丧、离婚、事业或变换岗 位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等。 心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。 (二)临床表现 应激性生活事件发生后的13个月内出现 1：心理障碍： 抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、 自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻， 有激越行为。 焦虑为主者，表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏 心慌、呼吸急促，窒息感等。 2：躯体功能障碍(头疼、腹部不适、胸闷、心慌)，社会功 能或工作受到损害。有些患者可出现暴力行为 (三)诊断与鉴别诊断 在CCMD-3中，适应障碍的诊断标准如下： 1症状标准 (1)有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变(如 移民、出国、入伍、退休等)； (2)有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用 ； (3)以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下 列1项： 适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等； 生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等； 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3） (4)存在见于情感性精神障碍(不包括妄想和幻觉)、神 经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状， 但不符合上述障碍的诊断标准； 2病程标准：发生后1个月内，症状持续一般不超过6 个月。 (四)治疗 适应障碍的病程限定为1至6个月， 心理治疗为主，解决患者的心理应对方式和情绪发泄的途 径。主要采取个别指导、家庭治疗和社会支持等方式 药物治疗+心理治疗、可根据具体的情况采用抗焦虑药物 和抗抑郁药物等。以低剂量、短疗程为宜 双心患者的识别 41 共有症状增加诊断困难 42 心血管疾病相关症状 晕厥 血压高 心动过速 胸闷、胸痛 心悸、气短 呼吸困难 头痛、头晕 睡眠障碍 过度担心 悲观厌世 焦虑/抑郁障碍相关症状 . 心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊 国外非专科医师对精神障碍的识别率为1525 国内对1673例心血管疾病患者分析显示 43 15.90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 识别率漏诊误诊率 84.10% 常 用 量 表 1、SCL-90：症状自评量表SCL-90 2、SAS：焦虑自评量表 3、SDS：抑郁自评量表 4、CES-D：流调用抑郁自评量表 5、GAS：大体评定量表 6、CGI: 临床总体评定量表 7、HAD: 医院焦虑抑郁量表 8、HAMA：汉密顿焦虑量表 9、HAMD：汉密顿抑郁量表 10 、PHQ-9和PHQ-2:患者健康问卷 44 双心患者的识别 PHQ2 问 卷 过去的一月，你是否经常被情绪低 落、沮丧或无望的情绪所困扰？ 过去的一月，你是否经常感到做事 没有任何兴趣和愉悦感？ 评分标准：从来没有 0分 偶尔有 1分 超过一半的时间有 2分 几乎每天都有 3分 45 过去2周，你被以下问题所困扰的频度如何？ 做事缺乏兴趣或愉悦感。 感觉情绪低落、沮丧或无望。 入睡困难，易醒或睡眠过多。 觉疲乏或无力。 没有胃口或暴饮暴食。 对自己评价低，觉得自己是失败者或者让自己或家人 失望。 注意力不集中，如在读报或看电视时。 行动或讲话异乎寻常的缓慢，或过于焦躁或难以平静 觉得自己最好死去，或思考过以何种方式伤害自己。 评分标准：没有 0分 少有一半时间 1分 超过一半时间 2分 几乎每天都有 3分 PHQ9 问 卷 46 筛 查 流 程 PHQ2筛查 3分3分 PHQ9筛查 PHQ910 症状轻 持续时间短 PHQ9 1019 症状中度 无合并症 PHQ920 严重症状 随访1月 如果症状 持续恶化 接受心理科专业全面的临床评估 决定是否开始适当的治疗（抗抑郁药物 、心理疗法或其他干预） 监测治疗依从性及药物 效果与安全性 如果问题9得分1分提示有自杀倾 向，需要精神心理专业人员立即介入 安全有风险 精神科首先介入 专科治疗 47 焦虑/抑郁诊断注意事项 考虑因素 48 器质性因素，躯体疾病导致或药物治疗引起； 对于有情感障碍的患者，应注意其既往发作情况，家族发病情况； 焦虑和抑郁可同时或先后出现； 进行自杀风险的评估； 诊断标准 核心症状：心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降、焦躁、紧张不