创伤早期救治1ppt课件

严重创伤的早期救治 南通大学附属医院 朱东波 定义及程序 创伤早期是指创伤后的24小时内，该期间对伤员处理的 质量对预后有重大影响 早期处理包括以下几个阶段： 院前救治 院内救治 第一阶段调查和处理 第二阶段调查和处理 第三阶段调查和处理 院前救治 强制性地要求只能将伤员送到有资质的创伤中心。 在病人抵达创伤中心前，现场急救员应向创伤中心报告即将需 要介入救治的水平，允许偏重评估伤情。 现场急救的主要任务是维持气道通畅、控制外出血、制动脊柱 、对可疑的张力性气胸行针刺减压和固定四肢骨折。不鼓励进 行较费时和复杂的操作，尽快转运是第一要务。 是否复苏取决于伤员的基本状态（脉搏、意识）。需要复苏者 主张小容量的限制性复苏，维持SBP于8090mmHg。 院内救治 第一阶段调查和处理 A（airway, 气道）：要立即检查气道是否通畅；有无保护性反射； 有无异物、分泌物和损伤等情况。应将颌面部的损伤和意识状态作为 评价气道问题的指标，GCS8通常有合并误吸和低通气的高风险。 必要时应建立人工气道，基本的准则是：1，操作时必须人工制动颈 部；2，除非濒死，应给予快速的麻醉诱导；3，优先采用经口插管 ，不主张进行经鼻插管；4，不应因尚未排除颈椎损伤而延迟插管。 应尽可能选择有经验的医生插管。如插管失败或有严重的颜面部损伤 应进行手术建立人工气道。环甲膜切开术简单易行，但如怀疑有喉部 骨折或气管断裂，则应采用气管切开。 B（breathing, 呼吸）：由呼吸频率、深度和吸气是否费力来评价。要仔细 听双侧呼吸音，必须监测脉搏血氧饱和度。呼吸费力、低氧血症、高碳酸血 症、双侧胸壁运动不对称、呼吸音减弱等均需优先处理。对张力性气胸要立 即用针刺方法减压，然后再做胸腔闭式引流。 C（circulation, 循环）：机体对失血最早和最迅速的反应是交感张力增强 ，因此，肤色和皮温能够为循环状态提供最快速和直观的评价。从焦虑、躁 动到昏迷提示有明显的持续性失血。一旦血压下降，表明失血量至少已在30% 以上。对外出血尽可能给予加压包扎，慎用嵌夹止血，止血带只在解除止血 钳或压迫物时临时使用。 应该迅速建立两条较粗的静脉通路进行复苏，扩容是主要目的，“有什么， 用什么”，通常给予晶体。液体量“需要多少，给多少”，但通常先给予 2L 晶体液全速输入，并以此为基础观察伤员反应。 反应一：脉率下降，血压回升，减慢 输液仍可保持，提示为度失血（ 15%），不需要输血，也不必立即手术 ，可以继续观察； 反应二：脉率下降，血压回升，但对 减慢输液不耐受，提示有-度（ 15%-40%）的活动性失血。需要立即输 血，并积极准备手术； 反应三：脉率、血压无反应，提示为 或度（40%）活动出血，必须立 即输血和手术。 反应一 反应二 反应三 第二阶段调查和处理 是第一阶段调查的延续和深入，任务是对伤员进行较全面的再评价， 包括收集较详尽的病史、了解受伤机制和进行从头到脚的物理学检查 。CRASH PLAN 注意检查由高能传导造成的隐匿性损伤。 对血流动力学稳定和暂不具有威胁生命情况的病人，可进行较特殊的 影象学及其它的诊断性检查，但应始终给予监护并有医生和护士陪伴 。 对高龄者伤员要给予特别关注，注意慢性疾病对复苏的影响，但高龄 本身并不独立作为限制复苏和其它救治程序的因素。 高龄伤员需要更严密和准确的监护，但目前还没有确切证据说明高龄 伤员较年轻伤员接受更多的有创监测是有益的， 如果病人病情再度恶化，则返回第一相的内容。 第三阶段调查和处理 任务是查清所有可能存在的隐匿性损伤，处理在前两阶段未及处理的问题 ，要求在24小时内完成； 重复从头到脚重复的物理学检查；再次评价病人对复苏治疗的反应；与其 他辅诊科和专科医师共同会诊影象学和其它检查资料，必要时，还应获取 伤员受伤前的一些医学资料； 完成必要的有创性的监测和其它检查； 对伤情复杂的病人，24小时内被检出的隐匿性损伤均不应被视作误诊。 要时刻想到排除颈椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折； 所有四肢骨折或软组织挫伤的病人都应警惕发生骨间隙综合征的可能； 腹部创伤、骨盆骨折和严重休克而需要进行大量液体复苏的病人，是发生 腹腔间隙综合征的高危人群，应该密切测量腹腔内压力。 低 温 酸中毒凝血病 创伤病人的死亡三角 死亡三角的成因 o 不足的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续发展 o 严重失血而未适当补充凝血物质（血小板及凝血 因子） o 对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏 液体复苏 o不但纠正显型失代偿性休克（overt uncompensated shock），而 且纠正隐型代偿性休克（covert compensated shock ） o当前临床主要聚焦于内脏器官（胃肠道）的灌注状态，即pHi或Pa- rCO2（Pa-slCO2）监测 o复苏指标要求pHi7.320； Pa-rCO2或Pa-slCO220mmHg o迄今没有证据证明任何一种液体具有复苏优势，多数学者主张以晶 体液为主，适当配合胶体，人工胶体可以替代天然胶体 预防并纠正获得性凝血病 oSSC治疗指南规定脓毒症纠酸阈值是7.157.20，但在存在发生凝血 病风险的创伤病人可以适当提高纠酸阈值 o对严重失血伤员，在输注大量红细胞制剂的同时，应注意补充血小 板和凝血因子（新鲜冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物等）。迄今 没有可推荐的补充方案，以经验为主 o体温35，存在出血倾向，但PT、APTT正常是低温性凝血病的特 征表现 o严重创伤是发生消耗性凝血病（DIC）的高危因素，须高度警惕， 并有效防范 低体温的复温方法 循环损害 休克、凝血病 T30或高危 T34.5 侵入性和外周复温 外周复温 CPR 原发性继发性 T 35 否 是是否 是 否 是 否 创伤病人DIC与非DIC的比较 DIC实验诊断指标的评价 DIC实验室诊断主要在两个方面：凝血物质减少、继发 性纤溶。 血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标。 凝血因子的检查价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指 导药物剂量调整。 炎症反应导致Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差 但特异性很高。 FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。 DIC的治疗 去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病情 已经十分严重，也不应该放弃有可能用外科方法去除病 灶的努力； 输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物 、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治疗应 该在抗凝治疗开始后进行； 全身及器官支持； 抗凝治疗。 DIC的抗凝治疗 肝素仍是抗凝药物的首选； 原则是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况； 近年较主张使用低剂量，推荐的剂量是，成人约6000 12000/d，或300600/h，连续静滴； 可以静脉或皮下，连续或间断给药，使用静脉途径时推荐连 续给药； 应常规监测APTT,以按照维持其在正常对照的1.52.5倍 的标准调整肝素剂量； 每8小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。 恶劣环境下的批量伤员救治 o 瞬间大量伤员，导致医疗资源与救治需求的巨大矛盾 o 第一时间的救助者主要是不具备专业知识的普通民众 o 交通损毁或交通工具不足，导致伤员转运延迟 o 伤员频繁交接，涉及多层面和水平的治疗，缺乏连贯性 o 与战争和战场环境有基本的相似点，在一定程度上，可以借鉴 战争和战场的分级救治模式（现场救治、前沿手术队、战区医 院、后方医院） o 实施伤员分类，优先救治伤情最重，但有存活希望的伤员。 伤员的分类 标识 受伤类型 处理 类（特重） 红色 气道损害，休克，昏迷或意识改变， 立即手术或 严重颅脑损伤，胸部开放或压榨伤， 其它紧急处理 腹部开放或压榨伤，骨盆压榨伤， 略稳定后转运 颈椎骨折，无脉搏搏动的骨折， 自主呼吸30，脉弱 类（较重） 兰色 意识清楚的头部损伤，重度烧伤、 稍后处理并转运 多发骨折，中等度出血，股骨骨折 脉有力 类（一般） 绿色 轻度出血，轻度骨折，轻度软组织伤， 轻中度烧伤，自主呼吸30 简单处理后转运 脉有力 类（死亡） 黑色 无呼吸、心跳和脉搏 放弃 Save ones you can, dont waste time on ones you cannt 损伤控制手术 以拯救生命为第一要务，拒绝完美 手术的目标不是恢复或修复器官功能， 而是休克复苏的重要组成部分 适应症： 术前判断：各类创伤伴有严重休 克；开放性骨盆骨折；多部位的 决定性手术；高难度的复杂手 术；大量、类伤员待手术 术中判断：止血术后仍存在代谢 衰竭 低温、酸中毒、凝血 病；继续手术死亡风险大于手术 未完成的风险 总结 急诊和危重病医师应该十分熟悉对创伤病人开始的处理程序和规则。把该类 病人的早期救治分为院外和院内三个阶段有助于确保严重创伤和多发伤得到 快速和恰当的处理。诊断治疗要有时效观念，白金十分钟，黄金一小时。 院外的任务是以最快速度，较安全地将病人送往创伤中