弱视斜视防治技术手册课件

小儿眼科斜弱视治疗指导中心 保视佳视觉科学研究中心 刘志敏 主任 斜视弱视防治技术 一、弱视概述 弱视在希腊文中意为“视 力迟钝”，是较为常见的儿 童眼病。 我国3亿儿童中弱视患者 为约2000万，弱视的形成势 必不同程度的影响到患者双 眼视功能的正常发育，在双 眼立体视觉已被普遍重视的 今天，此类患者的学习和工 作将由于这一视功能缺陷的 限制而越来越受到影响。因 此，认识弱视，研究弱视的 防治对保证优生优育，提高 我国的民族素质有着现实和 深远的意义。 （1）弱视的定 义 由于先天性或在视觉发育 关键期，进入眼内的光刺激不 足，剥夺了黄斑部形成清晰物 像的机会（视觉剥夺）或两眼 视觉输入不等，引起清晰物像 与模糊物像之间发生竞争（双 眼不良互补作用）所造成的单 眼或双眼视力低于同类健康人 群 一般眼科临床无明显器质 性病变，经规范验光之后，矫 正远视力4.9（0.8）者均为 弱视。 （2）弱视的临床表现 视力不良：弱视主要表现为中心视力缺陷，即单 眼或双眼的远视力（包括最佳屈光矫正视力） 低于正常 拥挤现象：患眼对于单个视标的辩认能力优于对 于成行排列的视标个体的辩认能力，亦称“轮 廓相互作用” E E E E E 注视异常：视注视物体经屈光系统折射后，成像 投射于黄斑中心凹以外的视网膜区域，常见于 斜视性弱视，主要表现为旁中心注视 双眼视功能异常：双眼单视功能障碍即双眼同时 视、融合（包括运动性和知觉性）、立体视和 深度视觉的异常 （3）弱视的危害 弱视不仅视力低下，而且没有完善的双眼视觉功能, 精细的立体视觉。 危害大于近视，因为单纯近视看远模糊，看近还清楚 ，视觉细胞和神经还能受到外界物象的刺激而不会衰退； 弱视则不同，由于患眼的视觉细胞和神经长期受不到 外界物象的准确刺激而衰退，远视力低于0.8，如果不及 时治疗，患眼的视力便会永久低下，成为单眼视觉。 长此必然会加重健眼的负担，健眼的视力也会逐渐衰 退。因此，弱视眼对于患者来说，将一辈子生活、学习和 工作，在他们的眼里，立体视觉模糊，因而不能准确地判 断物体的方位、位置和远近 二、弱视的分类 从弱视的定义中 我们看出，形成弱 视的根本原因包括 两个方面，即广义 的形觉剥夺和两眼 不良交互作用。 （一）按更加细化 的病因特征，如下 分类 屈光参差性弱视 屈光不正性弱视 斜视性弱视 形觉剥夺性弱视。 其他原因引起的弱 视 （1）屈光参差性 弱视 屈光参差过大（一般两 眼屈光度之差球镜2.5D 或柱镜1.5D），同一物 体在两眼视网膜上形成的 物像清晰度差异悬殊，即 使屈光不正均获矫正，物 像大小仍然相差较大。致 使双眼物像不易或根本不 能融合，视皮层中枢只能 选择性抑制来自屈光不正 较大一侧眼的视觉信息， 久之发生弱视。 一般预后较好 屈光参差性弱视的发病机理是由于两眼的屈光度 数相差较大，外界景物在左右两眼黄斑部所成的象大 水不等，清晰度不同，造成两眼物象的融合困难。为 了消除互相间的干忧，视皮层中枢只能主动抑制屈光 度数较大的眼，所以往往形成单眼弱视。 屈光参差性弱视也是功能性的，是可逆的，是可 以治疗的。但是由于屈光度数较大的弱视眼抑制时间 过长，抑制和度较深，即使戴了矫正眼镜，由于物象 的大水仍然不等，两眼的融合困难依然存在，往往疗 效很慢，疗程很长。尤其是年龄较大的屈光参差性弱 视儿童疗效更慢更差了 北大观点：两眼的远视或近视度数相差在1.5D或 以上，散光度数相差在1.0D或以上时这种弱视就是屈 光参差性弱视 温州眼视光医院观点： 定义：单眼的高度屈光不正引起的视力 减退。 发病机制： a.单眼的视觉剥夺 b.异常的双眼反应 一般认为：屈光参差1D的斜向散光就足 以引起弱视；球镜 参差1D以上将引起弱 视 （2）屈光不正性弱视 高度屈光不正（远视3.0D ；近视6.0D；散光2.0D）患 者，由于未及时、合理矫正屈光 不正而形成的弱视。 此类患者双眼视力相等或相 近。高度远视性屈光不正者多见 ，由于调节所限，远处和近处物 体均不能在患者视网膜上清晰成 像而形成弱视。高度近视患者， 虽然看远不清，但对于近处物体 则能获得清晰物像，多不产生弱 视。 由于此类患者视力相差不多 ，一般没有双眼融像障碍，多无 中枢功能抑制，因而预后较好。 屈光不正包括远视、近视、和散光。屈光不 正性弱视是指两眼没有戴过矫正眼镜的高度屈光 不正的儿童，以远视为多见，约占71。 屈光不正性弱视的发病由于高度屈光不正， 导致景物不能在视网膜上成象，因而使视细胞和 视通路的生理性视刺激不足。造成弱视。因此， 在弱视儿童检查中，应进行散瞳验光，了解准确 的屈光度数及矫正视力。弱视治疗应包括配戴矫 正眼镜，定期复查，必要时更换眼镜度数。 屈光不正性弱视两眼屈光度相差不大，所以 不存在物象融合功能的障碍，故一般不会引起黄 斑部功能的障碍，预后应当是比较好的，在以配 戴矫正眼镜等方法的积极治疗下，疗和可以明显 地缩短 （3） 斜视性弱视 斜视患者一眼视轴偏斜影响 黄斑中心注视，同一物体的物像 落在一眼黄斑部及另一眼的黄斑 部以外引起复视，两个不同物体 的物像分别落在正位眼和斜视眼 的黄斑部引起混淆视，复视或混 淆视（尤其是后者）会使患者感 到极度不适，大脑皮质被迫抑制 由斜视眼黄斑输入的视觉信息， 久之该眼就形成了弱视. 斜视中约有50%发生弱视。因 为此类弱视继发于斜视，是功能 性的，可逆的，故而预后一般较 好。 可以这样理解斜视，双眼看同一个景物时，就会 出现复视，为了消除复视，斜视眼黄斑中心凹发出的 冲动被视中枢主动抑制，从而形成了弱视。这种弱视 是斜视的后果，是继发性的，是功能性的，也是可逆 的。据统计斜视儿童中一半以上伴有弱视，而且内斜 视患儿中弱视的发明显高于外斜 斜视性弱视的特征是：斜视性弱视的特征是： 缺乏形态觉； 弱视眼固视能力差； 分读困难 斜视角大小与弱视严重程度不成正比例； 屈光异常比较明显的眼，容易发生弱视 研究表明，约有2580%的斜视性弱视存在偏心 注视。屈光性弱视则不会引起偏心注视。 （4）形觉剥夺性 弱视 在婴幼儿时期由于眼 屈光间质浑浊（如先天性 或外伤性白内障、角膜浑 浊）、完全性上睑下垂、 医源性眼睑缝合、以及遮 盖失当等，剥夺了发育中 的黄斑接受正常光刺激的 机会，导致视觉障碍而形 成的弱视。该类弱视一般 程度较重，预后较差 在婴幼儿期，由于先天性白内障、角膜白班、上睑 下垂等眼病遮挡瞳孔，致使光刺激不正常进入眼内，剥 夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会，使得处于发育阶 段的黄斑由于生理性视刺激不足，造成发育不良或停滞 ，这就是形觉剥夺性弱视。这些弱视儿童视力极低，预 后也差。单眼障碍比较双眼障碍所造成的后果更为严重 。 婴幼儿期由于眼病包扎眼睛两周以上，也可以引起 形觉剥夺性弱视。对于3个月龄的婴儿，单眼遮盖了34 日就可以发现大脑视中枢的电生理异常。所以对于6个月 龄以内的婴幼儿，遮盖一眼要特别慎重。必要时可间断 遮盖健眼1-2天，防止形觉剥夺性弱视的形成与出现。需 要作眼部手术时尽可能地推迟到1岁半之后施行，必须要 手术的应当两眼同时戴眼罩，尽可能地防止形觉剥夺性 弱视的发生。在2-3岁以后由于遮盖而引起起弱视的可能 要小得多。尽管如此，对于弱视眼进行连续治疗的时间 不宜过长，尤其要注意视力的定期复查，以防止形觉剥 夺性弱视的形成。 （5）其他原因引起的的弱 视 从严格的意义上讲。此 类弱视应属于由某些眼部器 质性病变所致的视功能障碍 ，如婴幼儿出生时，视功能 尚未发育即通常所说的先天 性弱视。微小眼球震颤、黄 斑、视神经发育不良引起的 弱视，还有，新生儿黄斑出 血，破坏了中心凹锥细胞的 功能，当发现弱视时，出血 已被吸收，并不能检查出任 何器质性病变迹象。此类弱 视预后极差 需要了解的 问题 前三种弱视亦合称为发 育性弱视，但发病过程中 仍有所不同，双眼黄斑在 不同程度上都参与了视觉 发育过程，进入双眼的光 线是等同的，只是物像在 视网膜上的投射位置不同 （黄斑中心凹或其他外区 域），或者投射到黄斑中 心凹位置物像清晰度不同 。只要尽早发现，及时合 理治疗。这都是可逆的 *相反，形觉剥夺性 弱视，患眼（单眼或 双眼）早在视觉发育 未成熟期，就没有接 受到足够的刺激，治 疗难度一般较大。第 五类弱视应属于由某 些眼部器质性病变所 致的视功能障碍。该 类弱视一般程度较重 ，预后较差。 （6）歇斯底里性弱视 定义：心理因素引起的视力减退。 特点： 多见于8-14岁女孩 主述为视物模糊 视力表阅读困难 没有明显的屈光不正 没有病理改变 管状视野，有时为螺旋状视野 歇斯底里性弱视 歇斯底里性弱视与伪盲的鉴 别： 歇斯底里性弱视患者通常比较合作，而伪 盲者则表现敌意及对测试的厌恶感； 在测试过程中，伪盲者经常会表现过度； 伪盲通常是单眼视力下降，而歇斯底里性 弱视多为双眼视力下降。 （二） 按视力降低程度 分类 轻度4.9（0.8）4.8（0.6） 中度4.7（0.5）4.3（0.2） 重度4.0(0.1) 这种分类方法医院一般不用 （三）按注视性质 分类 中心注视 又叫做中心凹注视。中心注视属于正常眼的注视，是 使用黄斑中心凹注视目标 旁中心注视 是非中心注视中程度最轻的一种，窥视镜检查中发 现中心凹反光距离黑星为24格，即在1度到2度范围内 旁黄斑注视 是指弱视眼用黄斑周边部进行注视，其注视点距离 中心凹2以上，3以内的范围。用窥视镜检查时发现中心凹 反光距离黑星4格以上，6格以内 周边注视 是指弱视眼用黄斑部以外的视网膜进行注视，其注 视点距离中心凹在3以上，用窥视镜检查发现中心凹反光距 离黑星在6格以上，在同心圈以外 游走性注视 是指弱视眼无固定的注视点，在窥视镜下可见黑 星在中心凹周围动荡不定 三、弱视的临床检查 1/视力检查 2/屈光状态检查 3/裂隙灯检查 4/眼位检查 5/三棱镜检查 6/眼底及注视性质检 查 7/双眼视功能检查 8/视觉电生理检查 详细询问弱视儿童 的父母。应询问斜视发 生的时间，是间歇性的 ，恒定性的，还是双眼 交替性斜视，有无外伤 或高热抽筋病史。询问 母亲的孕期情况，分娩 是否足月、须产。父母 是否近亲结婚，家庭中 有无斜视或高度屈光不 正者。患儿是否配戴过 眼镜，是还进行过弱视 治疗及治疗的方法、时 间等。 弱视的临床诊断要点 1，眼部无明显器质性病变，远视力经规范较正4.9（0.8）； 2，多发生于幼儿（初生9岁），并可追溯到弱视相关病史； 3，多为单眼（双眼交替使用者，一般不会发生弱视）； 4，专科检查可发现注视异常； 5，拥挤现象在低龄（6岁以下）患者表现相对突出，单个视标视力可高出成行 排列视标视力几行； 6，视觉电生理改变： （1）图像视网膜电图 P-ERG 显示b波振幅下降； （2）图形视觉诱发电位 P-VEP较健眼振幅下降，P1潜伏期较长，P2潜伏期缩 短。 7，对比敏感度函数 CSF 异常 斜视性弱视患者，高空间频率的对比敏感度下 降，与视力下降程度不一致；屈光参差性弱视患者，各空间频率的CS均下 降，与视力下降程度基本一致；形成剥夺性弱视患者，低空间频率的CS大 致正常，其余空间频率的CS均下降。 8，6岁以下儿童屈光度+2.25D，矫正视力低下于0.9，双眼视力相等或相近 可疑为弱视。 （一）视力检查 婴幼儿时期是视觉功能发育的重要阶段，在该阶段 视力水平的发育一般规律为：视力与年龄的关系 生后1-2个月：眼前手动-0.01 3个月：0.01-0.02 4个月：0.02-0.05 6个月：0.06-0.08 8个月：0.1 10个月：0.1-0.15 1岁2岁3岁4岁5岁6岁 0205 07 08 10 10 12 12 15 视力检查对于患有斜视的婴幼儿，要判断其 是否存在弱视，可采用交替遮盖法，观察双眼的注视 状态，如果均能稳定注视，说明斜视为交替性，双眼 视力相近或相等，一般不易发生弱视；如果斜视眼不 能稳定注视，说明该眼视力较差，弱视的可能性较大 。 主观检查 是借助视力表进行的检查 客观检查 （1）视动性眼球震颤 （2）选择性观看 （3）激光干涉视力 (4)对比敏感度功能 （二）屈光状态检查 屈光状态检查(A) 儿童屈光不正患者， 因调节力差异（有的存在调节痉挛，有的调节 偏弱，有的调节过于活跃），状态及不稳定， 故对于此类患者，尤其是远视性屈光不正、散 光程度较大（一般大于1.50D）者、（内）斜视 或有（内）斜倾向者，在实施验光前原则上必 须使用睫状肌麻痹药（通常使用1%阿托品，2 3次/d,共35d）充分麻痹睫状肌，力求检查结 果的准确，以利于正确评估，准确诊断，合理 矫正。 . 屈光状态检查(B) 在配镜矫正儿 童屈光不正（尤其是远视性屈光不正） 时，因调节因素的影响，戴镜之初往往 由于眼睛处于对眼镜的“适应磨合期” ，矫正视力不能达到正常态度，戴镜一 段时间（一般为13个月)后随着眼睛 对眼镜的慢慢适应，矫正视力会逐渐达 到正常水平。?对于程度较低的屈光不正，如果仅仅是矫 正视力低于正常，而无其他证据支持者，不能轻易诊断为弱视。有些 地方认为治疗效果好，也属于这类弱视。 . 屈光状态检查(C) 斜视性弱视患者 ，实施检影验光时， 若眼位明显偏斜时会 影响检影的准确性， 可先检查注视眼，然 后遮盖注视眼，使斜 视眼回到正位后再行 检影。 . 屈光状态检查(D)屈光参差性弱视患者，两 侧眼的屈光度的显著差异除产生两眼视像不等 ，出现相应的视觉干扰症状（如视物变形、空 间距离判断障碍）外，还会产生两眼的调节失 衡，出现一系列不适症状，如复视、交替性视 物模糊、头痛、恶心等。在弱视康复期，根据 治疗需要实施单眼遮盖后，症状可消失。而在 单眼视力均达到正常后，去掉遮盖，症状就会 出现甚至加重，有的患者弱视眼就会再度被抑 制，导致弱视复发。此阶段的配镜处方应该充 分考虑到双眼平衡，必要时给予角膜接触镜矫 正。 （三）裂隙灯 检查 (一)构 造 1照明系统 主要由卤光灯泡、可调裂 隙和可旋转的裂隙以及滤光片组 成。使用前应通过对焦棒确定灯 泡位置是否正确。通过裂隙调节 旋钮，可以获得08mm的不同 裂隙宽度。 2观察系统 由物镜和目镜组成，放大 倍率可调。一般710为低度 放大倍率，可观察普通部位， 2025眼睛的结构层次。30 40为高度放大倍率。可观察 部位的细节。显微镜的瞳孔间距 可以自行调整。若检查者有屈光 不正，可调节镜筒上的调整环， 从而调整目镜的焦点。 裂隙灯检查 - （二）检查方法 检查应在暗室中进行，检查不同部位 采用不同的照射方法和放大倍率。 1弥散照明法 使用时将光源和显微镜之 间呈45夹角，裂隙完全打开。可以对结 膜、角膜和虹膜等组织的表面进行观察 裂隙灯检查- 2直接焦点照明法 此法是最常采用的照明方 法，主要是观察系统和照明系统聚焦在同 一点上。一般有：光学切面，即窄的聚 焦光。可观察前房角、组织局部以及深度 显示。平行六面体，即宽的聚焦光。可 观察角膜、晶状体的形态、角膜后沉淀物 、房水中的浮游物等。锥形光束，即小 的环状光。可观察到房水中的炎症细胞及 前房闪光。 裂隙灯检查- 3角膜缘分光照明法 将裂隙光照射在 角膜缘，光线经过角膜屈折、反射 ，在角膜缘形成一个明亮的圆环。 可观察角膜云翳、水泡、细小的瘢 痕以及角膜后沉着物等。 裂隙灯检查- 4后部反光照明法 照明系统与观 察系统的焦点不在同一点聚焦，而是 借后部反射回来的光线观察眼部组织 。采用中度至高度放大倍率。常用来 观察角膜内皮和上皮水肿、上皮微囊 、角膜后沉着物以及晶状体空泡等 裂隙灯检查- 5镜面反射照明法 使直接焦点照明法所产 生的光学六面体与照射 光线在角膜或晶状体表 面形成的反光区重合。 可用来观察角膜泪膜、 后弹力层、内皮细胞以 及晶状体的前、后囊以 及晶状体核等不同部位 。 裂隙灯检查- 6间接照射法 将裂隙光照射在需 要检查的病变部位的周围组织上， 而显微镜的焦点对准病变部位，借 间接照明观察病变部位。常用来检 查瞳孔括约肌、虹膜上细小的出血 和新生血管，角膜上皮水肿和新生 血管等。 （四）眼位检查-角膜映光法 反光点位于双眼角膜对称的位置，被检者是正位眼 反光点于双眼角膜的位置不对称，则被检者有斜视 鼻侧 （ 外斜） 颞侧 （ 内斜） 上方 （下斜） 下方 （ 上斜） 调节性内斜视 高度远视需要较高的调节，因而出现内 斜；高AC/A，同时伴有低度或中度 远视。 治疗：戴镜矫治 部分调节性内斜 部分是由于眼外肌的不平衡，部分是由 调节与集合的不平衡诱发。 早期应在训练治疗后行手术治疗 光点向颞侧移动 外斜视（exotropia) 发生率低于内斜视，特别在儿童。 1. 间歇性外斜：通常在1岁左右发生， 但在5岁左右明显。远距注视时外斜 明显。一般与屈光不正无直接关系 。 治疗：非手术治疗和手术治疗。 2. 固定性外斜：比间歇性外斜发生率低 。 治疗：通常需要手术治疗 光点向鼻侧移动 （一）内斜视（esophoria) 1. 共同性内斜视 （1）非调节性内斜 先天性内斜视，在生后6个月内发生的非调节性 内斜，约占所有内斜的50%。 治疗：首先治疗弱视，待弱视治疗完成后，可 考虑手术治疗。 获得性内斜：6 个月以后发生的非调节性内斜 ，治疗同先天性内斜。 斜视角的大小： 通过测量斜视 眼的反光点偏离注 视眼角膜反光点的 距离，可决定斜视 角的大小 反光点位于瞳孔缘，则 偏斜为10-15 角膜缘与瞳孔缘之间，偏 斜为25-30 反光点在角膜缘时，偏斜 角为45 角膜反光点：每偏斜 1mm=22。 遮盖试验(cover test) A.交替遮盖试验 双眼无运动为正位眼; 去遮盖眼由外向正位运动为 外隐斜; 由内向正位运动为内隐斜; 由上向正位运动为上隐斜; 由下向正位运动为下隐斜。 遮盖-去遮盖试验 主要是区分隐斜与显斜以及辨别斜位是交替性的 ，还是单侧性的 去遮盖后注视眼不动去遮盖后注视眼不动, ,去遮盖眼产生回去遮盖眼产生回 转运动转运动, ,表明有隐斜视；表明有隐斜视； 去遮盖后去遮盖眼回转为注视眼去遮盖后去遮盖眼回转为注视眼, ,未遮未遮 盖眼转向斜位盖眼转向斜位, ,表明有单眼显斜视，去表明有单眼显斜视，去 遮盖眼为注视眼；遮盖眼为注视眼； 去遮盖后双眼都无运动去遮盖后双眼都无运动, ,未遮盖眼为注未遮盖眼为注 视眼视眼, ,去遮盖眼为斜眼去遮盖眼为斜眼; ; 如果再遮盖另一眼如果再遮盖另一眼, ,斜视眼转为注视眼斜视眼转为注视眼 , ,去遮盖后双眼都无运动去遮盖后双眼都无运动, ,表明有交替表明有交替 性斜视。性斜视。 B.遮盖-去遮盖试验 检查步骤及 判断 遮盖右眼，观察左眼 左眼运动 左眼不动 斜视 遮盖左眼，观察右眼 右眼去遮盖，观察左眼 右眼不动 右眼运动 左眼动 左眼不动 隐斜 正位 斜视 左眼斜视 交替性斜视 去掉左眼遮盖，观察右眼 右眼运动 右眼不动 右眼斜视 交替性斜 视 （五）三棱镜检查 三棱镜检查主要用于斜视度的定 量检查，在此仅介绍与弱视有关的三 棱镜检测技术： 三棱镜试验4 目标：检测是否存在中心凹抑制。 方法：受检者取坐位，睁开双眼，平视正前方点 光源（笔灯），把一只4基地朝外三棱镜置 于疑有中心凹抑制的一侧眼（如右眼）前，自 颞侧向鼻侧移动，若另一眼不移动，则结果为 阳性，表示该侧眼（右眼）有中心凹抑制。如 另一眼有一个小的矫正性移动，则结果为阴性 ，表示该侧眼（右眼）无中心凹抑制，即有中 心凹融合。该试验结果可出现假阳性，要确认 中心凹抑制的存在需要其他试验来进一步证实 。 （六）眼底及注视性质检查 眼底检查 儿童的眼底检查，先 从常规的小瞳孔下自视盘开始，然后是 后极部的视网膜血管和黄斑区及周边部 视网膜和血管，了解眼底的基本情况, 还可以通过眼底镜粗略了解被检查眼的 屈光状态，对于视力较差，而粗略评估 无高度屈光不正者、尤其是低龄斜视患 儿，要特别注意斜偏眼的视盘和黄斑中 心凹，以排除任何可以破坏融合功能， 引起继发性斜视的器质性疾病，如视网 膜母细胞瘤或中心凹器质性损害等 注视性质检查 利用视镜或带有注视标志线 图的检眼镜，嘱受检者遮盖一 眼，用被检验注视视镜或检眼 镜上的视靶（通常为小黑点、 小圆圈或小星形），同时检查 者根据视靶在被检眼视网膜上 的投射点（即注视点）与黄斑 中心凹的位置关系，判断被检 眼的注视性质,通常分为以下几 种： 注视性质,通常分为以下几 种 中心（凹）注视：注视点位于中心凹，若注视点在 中心凹反光点上轻微浮动但不超出中心凹范围， 则为不稳定中心注视。 旁中心（凹）注视：注视点位于中心凹附近3环 以内区域。 旁黄斑注视：注视点位于中心凹以外3环与5环 之间黄斑区。 周变性注视：注视点位于黄斑区以外的视网膜区域 。 游走性注视：注视点不稳定，到处游走 基本研究表明： 黄斑中心凹与周边部锥体细胞分部数量 差异很大，黄斑中心凹0.25以内视网膜含 锥体细胞数为15W/m，1.0的视锐度，而远 离中心凹0.5、2.5及5以内的视锐度分 别为0.5、0.3、和0.2。远离黄斑中心凹10 以内视网膜含锥体细胞仅为200/mm，可见 注视部位不同，引起的视敏度也不同。临床 研究也表明：中心注视的弱视治疗效果和预 后一般较好。非中心注视者则一般较差 （七）双眼视功能检查 临床上的方法有很多，且各有其 特点，一种好的检查方法应该能够如 实反映受检者在自然状态下的双眼视 觉。然而，目前所常用的检查方法对 双眼视觉都有不同程度的分离作用， 所以检查结果并不能真实全面的反映 病人的状况，根据各种检查方法的分 离作用的大小，由小到大依次是： Bagolini线状镜、红色滤光片、同视机 、Worth四点试验、负后像和正后像 。同时，这些检查都要求受检者的主 观配合，因此儿童患者的年龄须足够 大能配合检查 双眼视觉与弱视的关 系 儿童从出生后视觉发育过程中，由于双眼视觉发育紊乱，必定形成 弱视；由于弱视的存在，必然会影响到双眼视觉的建立与完善。 儿童不能建立双眼视觉或者双眼视觉发育紊乱，一般都要产生斜视 ，其中有一部分就是斜视性弱视。在视觉发育过程中，为了克服斜视 引起的复视，患儿视中枢必须要主动抑制斜视眼的功能，从而形成 了 单眼弱视。由于正常眼的黄斑与弱视眼的旁黄斑对应，导致异常视网 膜对应的出现，这就不可能建立双眼视觉。斜视眼最终形成非中心注 视，严重者可致一条或几条眼外肌的挛缩 一般认为，弱视眼视力低于0.6就不可能有完善的立体视觉。这就 是说，中度或重弱度弱视儿童，不可能建立完善的立体视觉。只有弱 视眼的视力提高到0.6或以上时，才可能建立起比较完善的立体视觉。 弱视眼如不能建立双眼视觉，即使在治疗后提高的视力也难以巩固 。因为良好的双眼视觉是保证和巩固弱视疗效的重要因素。目前有关 弱视的治愈标准，主要是观察中心视力的提高。 综上所述，弱视与双眼视觉的关系密切，必须引起高度重视 干扰立体视觉形成的因 素 儿童在视觉发育初期，干扰立体视觉形成的因素较多， 最常见的有： 较大的屈光参差，使两眼的物象大小以及清晰程度悬殊 太大，使大脑视中枢无法进行融合。 某些斜视，一眼的影像被视中枢抑制，无法形成立体视 觉。 某些器质性病变，如视路或视网膜黄斑部疾病、玻璃体 混浊、先天性白内障、角膜云斑翳等，形成视觉剥夺性 弱视，使视中枢无法形成立体视觉。 调节与辐辏比例异常，导致异常视网膜对应或斜视，而 影响立体视觉的形成 双眼视觉分哪几 级 双眼视觉在临床上由简单到复杂共分为三级，被称为三 级融合功能，即同时视、融合力和立体视。可以应用同 时机进行检查。 同时视 亦称“同时知觉”，为最低级的、也是最基本的双 眼视功能，代表单纯知觉方面的融合功能。 融合力 为第二级融合功能。它是在同时视基础上，视 中枢将两眼对应点物象综合为一个完整的功能。融合范 围的正常值为： 水平融合范围：分开4-6度，辐辏25度 垂直融合范围：1.5度左右 旋转融合范围：内外旋转均可达20度以上 立体视 也称立体功能或称立体视。它是融合功能的第 三级，也是最高级的双眼单视功能，是在上两级融合功 能基础上建立的具有三维空间的视觉功能 双眼单视分级 同时知觉：双眼能同时见到两个不同 画面的图像 一级视功能 融合：双眼能将部份相同部份不同的 图像看成为一个图像 二级视功能 立体视觉：双眼能将两个分离的(具有 视差的）完全相同的图像综合成一个具有 立体感的图像 三级视功能 ， 双眼视觉是一个外界物体的像分别落在两眼 视网膜对应点上，神经兴奋 沿视觉系统传入大 脑，在大脑高级中枢把来自两眼的视觉信号分析 综合成一个完整的、具有立体感知觉印象的过程 。大脑还把这个物体定位于视觉空间的某一特定 位置。 目前临床上常用的检查方 法，择其实用介绍如下： （A）线状镜检查法 检查者将线状镜至于双眼前, 右眼位于135度,左眼45度,注视 33cm及6M处点光源,根据被检者 感知线条的位置得出结果。结果 判定：（1）眼睛正位，两光带相 互垂直相交于点光源上，为正常 网膜对应。（2）遮盖时眼球运动 ，有斜视，为异常网膜对应。（3 ）只看见一条光带，说明一眼有 抑制。如果一光带中央部断开， 说明该眼有中心抑制性暗点，有 周边融合。（4）两光带分开，烁 明有复视。 （B）红色玻璃片试验 检查目的：检查双眼同时视异常复视或 单侧眼抑制。 检查方法：将光源置于受检者眼前33cm处， 嘱头部保持端正，置红玻璃片于右眼前， 询问受检者看到几个光点。 （C）Worth四点试验（四孔 灯） 患者戴用与四点灯互为补色的红绿 眼镜，右眼为红色，左眼为绿色。注 视33cm及6m处的四点灯， 如果患者看见四个灯，则有双眼单视 若为2红2绿，则右眼为主导眼， 若为3绿1红，则左眼为主导眼。 如果仅看见2红灯，说明左眼有抑制， 仅看见3绿灯，说明右眼有抑制。 如果患者看见5个灯，3绿2红，说明患者 有复视，若红灯在右侧，则为内斜视 ；若红灯在左侧，则为外斜视。 （D）儿童立体式检测 Titmus立体式测 试：图片置于患者的 正前方，患者戴偏振 光眼镜。光线适度， 距离约为16英寸（ 约40cm）。如有需 要，可戴矫正眼镜 . （E）同视机检查 一级视功能： 主、客观斜视角，同时视 二级视功能： 融合及融合范围 三级视功能：立体视 正常值范围： 立体视锐度的范围为80040，正常 人视锐度60； 交叉视差范围为30150，正常极值 100； 非交叉视差范围30150，正常极值 100。 （八）视觉电生理检查 视觉电生理检查是一种记录视 电位改变的先进检查方法。安能够 客观地记录视觉系统内发生的光化 和光电反应情况。视细胞生物电位 变化，经双极细胞传递，使神经节 细胞产生脉冲信号，再经视神经传 至外侧膝状体，至视放射后传到大 脑。由于光或图像刺激了视网膜， 在视觉系统的神经链中引起一系列 的电位变化。视觉电生理检查能够 记录各个神经链中电位变化情况， 从而对弱视早期诊断、视功能情况 、疗效评估及预后提供了重要依据 视网膜电图 ERG ERG 是给眼以闪光或图形刺激，从 眼表面（角膜）记录到的一种电位变化 ，它反映的是细胞群的综合电反应。其 中以图形为刺激源的ERG即图形ERG（ pattern electroretinogram,P-ERG） 主要反映神经节细胞的功能，用图形刺 激源刺激弱视眼产生的P-ERG的b波振幅 及后电位的振幅可呈现不同程度的下降 。 视觉诱发电位 VEP 视觉诱发电位（VEP）是电生理检查中的一种主要方 法。它是视中枢对外界视觉刺激所产生的一簇电信 号所作出的反应。它不仅反映出视网膜感觉层的功 能，对视路及整个视功能的评价是有意义的。它不 受人为因素的干扰而影响评价效果。 出生5-6个月的婴儿就能进行此项检查。弱视儿童 VEP波的振幅较正常眼明显降低。如果弱视眼的VEP 波幅低于正常值的60，则疗效不会理想；如果在 治疗之后，弱视眼的VEP波振幅达到正常眼的60以 上，弱视眼的注视性质和视力均会有明显提高。 总之，视觉诱发电位检查，对于儿童弱视的早期诊 断，早期治疗有着重要意义；对疗效的判断和预后 的评估也有较大的的参考价值 四、弱视的临床治疗 弱视治疗过程是在正确 评估弱视患者视功能、明确 诊断的基础上，对患者实施 视功能康复的过程。在对患 者实施弱视治疗之前，我们 必须首先明确治疗的目的， 其次是在安全有效原则前提 下规范治疗方法，然后是根 据不同患者的具体情况，有 针对性地选择相应的治疗方 法，制定个性化治疗方案。 弱视治愈的标准是什么 目前我国对于弱视治疗疗效评价标准，是全国儿 童弱视斜视防治学组与1987年制定的。 具体标准为： 无效：包括视力退步、不变或仅提高一行者。 进步：视力增进两行或两行以上者。 基本痊愈：视力恢复到0.9者。 痊愈：经过三年随访视力保持正常者。 目前国内以重视立体视觉的定量检查，规定立 体锐度60为弱视治愈标准之一 （一）弱视治疗的目的（1，2） 提高和恢复弱视眼的视力1 视力及视敏度是衡量人眼视功能 的重要生理指示，使弱视诊 断治疗的最根本依据，提高 弱视眼视力使之恢复至正常 ，是弱视治疗的最根本目的 所在。因此，弱视眼视力（ 主要指远视力）改善情况也 是判断治疗效果的主要指标 双眼视觉功能的重建和恢复 2 双眼视功能包括：同时视 、融合和立体视觉3个方面 ，其中三度空间知觉（即立 体视）是双眼视最高级的功 能形式，双眼视功能重建和 恢复的程度，在一定程度上 决定了弱视眼视力稳定程度 ，双眼视恢复的程度越高， 弱视复发性的可能越小，否 则，复发的可能性越大。 同时双眼视功能的高低 ，直接关乎人们适应环境， 完成精细动作能力。因此重 建和恢复稳定的双眼视力功 能是弱视治疗的最根本目的 和最高目标。 （二）弱视治疗的基本内容 弱视治疗的基本内容大致包括3大类： 第1类是弱视眼的基础治疗（即对因治疗） 包括 屈光不正的矫正（包括屈光参差的处理）、斜视 的处理、造成形觉剥夺的相关疾病（如上睑下垂 、角膜病、白内障等）的处理等。 第2类是提高弱视眼视力的治疗 包括遮盖治疗、 精细目力训练、红光闪烁、后像增视治疗、同视 机疗法、视觉刺激治疗（CAM）、He-Ne激光治疗 第3类是双眼视功能重建 包括固视训练、异常视 网膜对应矫正、同时视和融合训练、立体镜训练 、视-听训练、Remy分离器、手掌生圈试验练习等 1，弱视眼的基础治疗 弱视眼的基础治疗是弱视治疗的开始，也是进一步 实施其他治疗，保障其有效性的基础。其中上睑下垂、 角膜病、白内障等眼病，因为由此导致的弱视程度较重 ，预后较差，故而对于此类基础眼病，原则上须尽早发 现，及时治疗。具体处理技术涉及手术治疗及眼科相关 临床技术细节，有志开展此方面工作的从业人员，可参 考相关专著。在此着重介绍弱视眼的基础治疗中所涉及 的有关视光学处理技术。 （1）弱视患者屈光不正的矫正 （2）屈光参差的处理 （3）弱视患者斜视的视光学处理和手术时机的选择 屈光矫正的配镜原 则 内斜视 首次配镜远视要充分矫正； 配镜后要定期复查视力； 每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视 在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低正球 镜度数。 部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光 时也应适当减少远视度数，避免出现调节麻痹 屈光矫正的配镜原则 外斜视 学龄前儿童，远视力屈光不正+2.50D则 不需配镜。超过+2.50D时以获得最好矫正 视力较低度数矫正，但一般减少量不超过 三分之一。 如果屈光不正为近视性，按散瞳验光结果 给镜 屈光矫正的配镜原则 无斜视 按验光结果每1屈光度（D）减去四分之一 至三分之一，以矫正视力最佳为原则。 散光 原则不予增减。按实际结果开处方。对高 度散光，可酌情减量。 以上第2，3两类情况也应0.3年验光1次， 根据屈光的变化换镜 2，提高弱视眼视力的治疗 消除导致弱视发生的病因之后，弱视 治疗的另一重点即是借助各种有效手段， 力争在最短的时间内，尽可能的地提高弱 视眼的视力。以此为目的的治疗方法有： 遮盖疗法、精细目力训练、红光闪烁法, 后像增视疗法、海丁格光刷法,视觉刺激 疗法（CAM）、He-Ne激光治疗、中医中药 治疗等 （1）遮盖疗法： 遮盖疗法治疗法的机制是：通过遮盖一眼（通常为 健眼），消除双眼的不良交互作用，同时迫使另一眼（ 通常为弱视眼）黄斑中心凹集中接受视觉刺激，从而逐 渐消除弱视眼的视觉抑制，以提高其视力并达到双眼视 力平衡。此外，通过遮盖还可以消除双眼视网膜对应异 常，重新调整和建立双眼正常视网膜对应，为双眼视网 膜对应，为双眼视功能的重建奠定了基础。根据患者的 具体情况可选择如下方法： 常规遮盖 ： （1）为治疗弱视的首选方法，适合中心注视或旁中心注视病人 。 （2）遮盖健眼，强迫弱视眼注视。 （3）为避免遮盖眼视力下降，可每周放开1天。2岁以下儿童应 每3天放开1天。 （4）学龄儿童每月复查一次。学龄前儿童每2周复查一次。 （5）弱视眼治愈后应巩固三至六个月，然后改为部分遮盖，逐 渐去除遮盖。 （6）辅助治疗：根据年龄和弱视眼视力，让病人用弱视眼做精 细工作，如描图，穿珠子、穿针等，以促进提高视力。 (7)遮盖后病人常有心理压力，应向其周围人解释清楚，协助病人 认真完成治疗。 遮盖治疗过程中必须定期复查，警惕健眼由于遮盖出现视力 下降。如果健眼视力下降及时停止遮盖，一般1-2周即可恢复 部分时间遮盖： 部分时间遮盖是根据病情选用1小时，2小时或4小时 不等，遮盖健眼以提高弱视的中心视力。主要用于以 下几种情况： （1）3岁以下儿童，开始弱视治疗时，为避免出现因遮 盖健眼导致遮盖性弱视，可选部分时间遮盖。 （2）经治疗，弱视眼视力追上健眼，即双眼视力平行 或接近时，可改为部分时间遮盖，以巩固疗效、避免 复发。通常需要半年或更多时间。 （3）治愈后，弱视复发，选用部分时间遮盖可达到再 次治愈的效果。如用部分时间遮盖1-2个月效果不显 著，则应改为严格的全天遮盖 不完全遮盖： （1）用半透明材料贴在健眼镜片上，使健眼矫 正视力低于弱视眼2行或2行以上。 （2）可用于无斜视的弱视眼视力已明显恢复的 病人，促进双眼视功能建立。 （3）亦可用于巩固疗效或复发的病 人 反向遮盖： 亦称倒转遮盖，即 遮盖弱视眼，开放健眼 。用于旁中心注视之弱 视眼，当该眼视力较差 （低于0.3）时，可先 遮盖之，同时对其实施 增视治疗和巩固训练， 使之转变为中心注视， 然后改行常规遮盖治疗 。 “每一个弱视病例都需要遮盖治疗吗？” 斜视性弱视必须进行遮盖，以强迫使用斜 视眼。 屈光参差性弱视也需要单眼刺激以提高视 力及其它功能。 屈光不正引起的双眼弱视在矫正屈光不正 后通常不需要遮盖疗法。 （2）精细目力训练 精细目力训练是对于弱视眼的一种特别应 用锻炼，有利于视觉发育和提高视力。精细 目力训练方法很多，应根据弱视患儿的年龄 、智力和视力等情况选用，也可经常变更训 练方法，例如：用丝线或玻璃丝穿缝针或带 孔的小珠（串珠），缝针和串珠大小可根据 视力情况决定。也可练习描图、刺绣、绘图 、描红等。 精细目力训练必须使用弱视眼，每日1 2次，每次1015min。精细目力训练是儿童 弱视治疗成功的重要环节，该训练简便易行 ，成功的关键是常练不懈。 （3）自动变频红光闪烁 由于视网膜黄斑部中心凹仅含锥体细胞,密 度又最高.如渐向视网膜周边部移行,锥体细胞 的密度逐渐减少,杆体细胞则逐渐增多.其中锥 体细胞对红光很敏感,所以红光只刺激锥体细胞 ,使之兴奋,中心凹又占绝对优势,从而达到弱视 眼中心注视与提高视力的目的.此种方法适用于 各种非中心注视的弱视儿童,也使用于中心注视 的弱视儿童 自动变频红光 闪烁 红光弱视治疗,是一种比较简便、可靠、有效的方 法,此种方法适用于各种非中心注视的弱视儿童,也使 用于中心注视的弱视儿童. 治疗方法为每天照射3次,每次15分钟,三个月为一疗 程.治疗期间可采用常规遮盖疗法配合,以提高疗效 。 （4）经典后像疗法 后像疗法又称增视疗法，强光炫耀旁 中心注视性弱视眼的黄斑部以外（包括旁 中心注视区）部视网膜，使之产生抑制， 同时用黑色圆盘遮挡保护黄斑区，使之回 避强光炫耀，然后再室内烁灯下训练提高 弱视黄斑功能。这种疗法称为增视疗法。 经典后像疗法 治疗时遮盖健眼，将后象镜中心之黑点对准弱视 眼中心凹，用强光眩濯照射周围的视网膜30-60秒。 再令患儿注视0.5米处的“十”字屏中心30分钟左右 ，每天一次。中央区亮、周围暗，即阳性后象。如果 患儿诉说中央区暗周围亮，则为阴性后象，说明操作 不准.弱视程度愈深,阳性后象持续后象愈短 （5）He-Ne激光疗法： 其原理是以安全剂量（0.7-1.0）的He -Ne激光照射黄斑部，使之产生热效应和光 化学校应，以促进该区域血液循环，提高中 心凹的锥体细胞功能，使其兴奋性增强，逐 渐增强的兴奋通过神经传导通路上行激发大 脑皮质，逐步解除视觉在大脑皮质水平的抑 制，从而达到治疗弱视的目的。 He-Ne激光眼科治疗机 （6）光刷疗法 利用偏振光原理进行脱抑制治疗，以提高视 力。 基于瞬间海丁格氏刷效应.当治疗者通过一 块旋转的蓝色偏光玻璃板,注视强光时,会出现 内视现象，因为中心凹是视觉最敏感区 ，“光 刷”必然投影于黄斑中心凹处，可以持续看到 刷状效应.治疗时正是利用旋转的光刷来刺激受 抑制的黄斑，以达到纠正偏心注视，提高视力 的目的。 光刷疗法既可用于旁中心注视弱视眼的治疗, 也可用于异常视网膜对应的治疗,临床有效率可 达50%-70% 光刷疗法 由于整个视野为蓝色背景，所以不集中注 意力就不易看到“光刷”，对于视功能较差的 低龄患儿、眼球震颤患儿及其他不合作的患儿 ，该治疗法存在一定的局限性。 （7）视觉生理刺激CAM 该法又称弱视生理基础疗法、光栅疗法等。利用 人的大脑皮质中不同神经元对物体不同客观方向可 作出特异性反应的原理设计而成的，治疗时利用反 光差强（对比敏感度高）、空间频率不同的条栅作 为刺激源刺激弱视眼，从而消除抑制，提高视力。 条栅越细，空间频率越高。治疗起始频率为弱视眼 能分辨最高频率或其次一级频率。根据视力改善情 况，逐步提高刺激光栅的频率。治疗时可以让刺激 仪条栅以一周/min的速度转动，以便弱视眼的视细 胞在各个方向上都能接受到不同空间频率条栅的刺 激，为引起视皮层尽可能多的细胞参与的活动反应 。 视刺激疗法 用于中心注视,对于双眼屈光不正性疗效更好。使用 前，首先要从细到粗，以刚能分辨出的条栅频率进行治 疗。随着视力的提高，再更换更高频率的条栅。治疗时 要求患儿遮盖健眼，用彩水笔描图，每天一次，每次7 分钟，要求患儿描图时注意力集中，周围环境保持安静 ；并注意换画片以提高弱视儿童的兴趣 （8）电脑训练： 利用电脑视频的多样性、灵活性、趣味性等 特点，充分吸引儿童的注视。能模拟条栅、融 合等多种视觉训练。 (9)压抑疗法： 压抑疗法的基本原理是利用镜 片（过较或欠矫正）以及药物（主 要是阿托品）压抑健眼视功能，而 弱视眼则戴正常矫正镜片远看或戴 过矫镜片以利看近，以促进弱视眼 的功能改善。具体方法如下： 近距离压抑 健眼每日点用1%阿托品滴眼液，并戴用全 矫镜片（老视化），弱视眼戴过矫+1.50D +3.00D镜片（近视化），使患者远看时 用健眼，看近时用弱视眼，由于弱视眼经 常在看近时使用，近视力不断提高，远视 力也随之提高。该法适用于治0.3以下的 弱视眼，若视力提高至0.4以上则可过渡 到以下疗法 远距离压抑： 健眼每日点用1%阿托品滴眼液，并 戴过矫+3.00D镜片（近视化）。使其看 近清楚，看远模糊，弱视眼戴最佳矫正 视力镜片，以便看远。该法适用于治疗 0.4以上的弱视眼，且只有当健眼戴过 矫镜片时的视力低于弱视眼最佳矫正视 力时，才能达到治疗目的。 完全压抑： 健眼每日点用1%阿托品滴眼液，并戴欠矫 +4.00D+5.00镜片（远视化），使其看 近、看远均模糊，达到类似遮盖的效果， 而弱视眼戴最佳矫正视力镜片视物，以促 进功能改善，该法适用于上述两种方法不 佳者，一般46周即可 选择压抑性： 健眼每日点用1%阿托品滴眼液，并戴用全矫镜 片（老视化），使其看近时不清，看远时清楚 ；弱视眼带双光镜片，远用区为最佳矫正度数 ，近用区给予+2.00D+3.00D附近加。此法适 用于调节性集合过强者，既可以弱视眼看近， 又可以减轻或消除看近时的内斜。当两眼视力 相等时，为维持巩固疗效，可停用阿托品，配 备两幅眼镜，一幅右眼过矫+2.00D+3.00D， 另一副左眼过矫+2.00D+3.00D，两副眼镜交 替使用，每副戴用一天，交替压抑双眼 微量压抑： 健眼戴轻度过矫（一般为过矫+1.50D）眼镜 ，使其远视力略低于非主导眼，不须使用 阿托品滴眼液。此法用于强化和维持双眼 良好视力，防止弱视复发，以利于双眼单 视功能的建立。 压抑治疗法的主要优点是无须遮盖， 患儿及家长易于接受，还可防止遮盖性弱视 。戴镜后弱视眼视力有所提高，斜视度可以 减少或消失。也适用于潜伏性眼球震颤确实 无法实施遮盖的患儿。不足之处是治疗程相 对较长，费用相对较高，而且由于受到其本 身毒副作用的限制，阿托品不可能适用于所 有患儿，即使对于无禁忌证者也不宜长期使 用。对于单眼中毒弱视患者，由于压抑后的 健眼视力仍然优于弱视眼，所以患者仍然会 用健眼视物而无法奏效。同时大量的临床资 料表明：压抑疗法确实不如传统遮盖法有效 。因此，有的学者建议将此法试用于延误了 治疗时机的儿童，弱视眼远视视力优于0.1 以及不能坚持遮盖或应用遮盖法失败者 （10）中医药物离子导入 3，双眼视功能的重建 弱视不仅表现为中心视力低常，更重要的是 双眼视功能障碍。临床基本治愈的弱视患儿的 立体视锐度与正常儿童的立体视锐度有显著差 异，而与未治愈的弱视儿童的立体视锐度差异 不显著，而部分临床基本治愈而无正常双眼视 功能的弱视患儿会出现视力回退。由此可见， 良好的双眼单视功能是巩固弱视疗效的根本保 证，弱视患者的双眼视功能的重建时弱视治疗 临床工作不可或缺的部分。 同视机训练-同时视 (一) 亦称消除抑制训练或脱抑制训练。训练时使用同时视画片。常见的方法有 三种。 (1)出入训练 在同视机画片夹内分别插入狮子和笼子画片。令患儿固视狮子 画片，并推动狮子铡镜臂，将