社区获得性肺炎（cap）严重程度评价及抗生素的使用课件

社区获得性肺炎社区获得性肺炎( (CAP)CAP)严重程度评价及抗严重程度评价及抗 生素的使用生素的使用 成都市第二人民医院呼吸内科一病区成都市第二人民医院呼吸内科一病区 韩娟韩娟 75% CAP 75% CAP 患者在门诊接受治疗患者在门诊接受治疗 住院CAP患者 10-20% 入住ICU 30% 最终将死亡 死亡率 门诊患者 7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( 30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP 65岁 ) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 CURB-65 评分系统 p上述指标每项1分 p该评分系统与肺炎严重程度相关 p0-1分：门诊治疗 p2分需要住院治疗 p3分需要入住ICU IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 危险险等级级, 分值值死亡风险风险死亡率 (%) I (130)高29.2 老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标， 合并这些危险因素的患者是高危CAP患者 患者基本特征 年龄 1分/岁 男性 年龄 女性 年龄-10 居住在养老院+10 合并基础疾病 -肿瘤 +30 -肝脏疾病 +20 -充血性心衰 +20 -脑血管病+10 -肾脏疾病 +10 体格检查异常 -意识不清+20 -呼吸频率+20 -收缩压 +20 -体温+15 -心动过速+15 实验室检查/影像学 检查异常 -动脉血酸碱度+30 -血尿素氮 +20 -钠离子 +20 -葡萄糖+10 -红细胞比容+10 -胸腔积液+10 -氧合作用+10 CAP患者的危险分层-PSI评分 Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受 限 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 两种评分系统与患者死亡率 得分分级死亡率% 130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率% 00.7 12.1 29.2 314.5 440 557 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 重症肺炎(ICU)的标准 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 目录 CAP严重程度评价 CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略 CAP的常见致病原 门诊患者非ICU-住院患者ICU患者 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌 肺炎衣原体流感嗜血杆菌G- 杆菌 呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌 吸入性细菌 呼吸道病毒 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 流行病学调查调查 研究显显示： 肺炎链链球菌和非典型病原体是CAP患者的 主要病原体 伴有不同危险因素的 CAP患者的病原学有何特点？ 我国：老年(年龄65岁)CAP患者的病原学特点 肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他 致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等 Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972. 2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分 布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄65岁的老年患者，最终 共从225例患者中分离得到242株病原体 P0.01 P0.01 P0.05 P0.05 Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007. 国外：老年CAP患者的病原学特点 5353 一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者 1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响 伴合并症危险险因素的CAP患者中 最常见见的病原菌为为肺炎链链球菌 78/856 检检出率(%) 54/856 Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007. 一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者 1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响 伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低 且随年龄增加逐渐降低 21/598 Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007. 一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者 1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响 CAP合并COPD患者的病原学特点 合并COPD的CAP患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌，非 典型病原体常见，混合感染比例高 嗜肺军团菌在未合并COPD的CAP患者中更为常见 Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61. 2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例 CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者 检出率(%) P=0.04 肺炎 链球菌 肺炎 衣原体 肺炎 支原体 铜绿假 单胞菌 嗜肺 军团菌 流感嗜 血杆菌 大肠 埃希菌 CAP合并糖尿病患者的病原学特点 合并糖尿病的CAP患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无 较大差异，主要为肺炎链球菌、非典型病原体等 Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9. 肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 检出率(%) 一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者 的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比 与其他CAP患者相比，伴有不同危险因素的CAP患者 的病原学特点是否存在差异？ 研究显示： 合并相关危险因素(如老年，COPD，糖尿病)， 主要病原体依旧为肺炎链球菌，非典型病原体等 合并危险因素的CAP患者，虽然主要致病菌依旧相似， 但研究显示：这部分患者的致病菌耐药情况更为严重 CAP合并相关危险因素，增加 肺炎链球菌耐药危险 2007年ATS-IDSA成人社区获得性肺炎管理指南指出易感 DRSP*危险因素： Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772. DRSP*：drug-resistant S.pneumoniae，耐药肺炎链球菌 既往3个月内曾 应用抗生素等 易感DRSP危 险因素 年龄65岁或2岁 酗酒 合并症(肺部合并 症、糖尿病等) 免疫抑制疾病或治疗 老年、糖尿病和COPD是PRSP的危险因素 多变量分析显示：老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺炎 链球菌的危险因素 95%CI：0.38-6.10 95%CI：0.44-4.02 95%CI：0.55-5.68 Clavo-Snchez AJ,et al.Clin Infect Dis. 1997 Jun;24(6):1052-9. 一项前瞻性多中心临床研究，分析肺炎链球菌对青霉素和其他抗生素耐药的危险因素。研究共95例肺炎链 球菌感染患者，其中66.31%为肺炎，仅48例(50.53%)对青霉素敏感 黄大明.中华医院感染学杂志.2010,20(13)：1968-1970 CAP合并危险因素增加阳性球菌耐药情况 一项来自我国的，2007年7月-2009年7月间进行的前瞻性临床研究，研究共纳入489例CAP并发COPD患者，研究总结了患者 常见病原菌及其耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据 合并COPD的CAP患者，肺炎链球菌对青霉素耐药率约为20%、对氟喹诺酮类(如左氧氟 沙星、环丙沙星)的耐药率约为10% 金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为45.9% 耐药率(%) 青霉素 苯唑 西林 头孢 唑林 庆大 霉素 左氧氟 沙星 环丙 沙星 红霉素阿奇 霉素 克林 霉素 磺胺 甲噁唑/ 甲氧苄啶 四环素 一项对连续患者进行的观察性、前瞻性研究，评估来自社区的住院肺炎患者易感MDR菌的风险因素。研究 共纳入935例患者，其中473例(51%)有至少1项感染MDR菌的风险因素 研究表明，合并基础疾病、过去90天曾住院等肺炎患者， 易感MDR菌 Colodner R, et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Mar;23(3):163-7. Epub 2004 Feb 19. 易感MDR*菌的危险因素 MDR*： Extended-Spectrum b-Lactamases ，多重耐药 95%CI：1.12-11.24 OR值 95%CI1.90-12.4 95%CI：1.35-11.99 P=0.014 P=0.001 P=0.031 注：基础疾病包括糖尿病、慢性肾衰竭等 CAP患者中MDR菌并不常见 Ma HM, et al.J Am Med Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):727-31. P=0.047 MDR菌检出率(%) CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常见，且感染MDR菌的CAP患者比例 显著低于感染MDR菌的NHAP*患者 3/40 3/223 一项前瞻性、观察性队列研究，比较NHAP和CAP患者的基本特征、病情严重程度等，同时分析与CAP 相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常见。研究共纳入488例患者，其中116例(23.8%)为NHAP患者， 最终共分离得到6株MDR菌 *NHAP ：Nursing Home-acquired Pneumonia 护理院获得性肺炎 易感产ESBL*细菌的危险因素 长期住院的重病者 有创医疗器械 导尿管 气管插管 中央静脉导管 ESBL*：Extended-Spectrum b-Lactamases ，超广谱-内酰胺酶 易感产ESBL细菌的高危因素其他易感产ESBL细菌危险因素 抗生素过度应用(尤其是第三 代头孢菌素) 应用其他抗生素继发ESBL菌 感染(如氨基糖苷类、喹诺酮 类、甲硝唑等) 近期手术 血液透析治疗 褥疮 营养状况差等 Paterson DL, Bonomo RA.Clin Microbiol Rev. 2005 Oct;18(4):657-86. 产ESBL-菌的危险因素与常见的CAP的危险因素有较大差异 目录 CAP严重程度评价 CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略 根据相关的评分标准(PSI) 区分患者病情严重程度 1.参考指南推荐合并危险因 素CAP的用药方案 2.选择覆盖广、临床疗效好 的抗菌药物 3.根据合并危险因素CAP患 者特点选择抗菌治疗方案 合并危险因素CAP患者的治疗策略 危险分层 选择抗菌药物 评估疗效 调整治疗方案 治疗结果 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 不同人群常见病原体 初始治疗抗生素的选择 青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体， 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 青霉素类；大环内酯类、第一、 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、需氧革兰阴性杆菌、金葡 菌、卡他莫拉氏菌等 二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂单用或联合大环内酯类； 需住院治疗但不需 收住ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、混合感染（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌 、 肺炎支原肺炎、衣原体 、 呼吸道病毒等 二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联 合大环内酯类；三代头孢菌单用 或联合大环内内酯类。 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核 和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假 单孢菌 肺炎链球菌、需氧革 兰阴性杆菌、嗜肺军 团菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、金葡 菌 三代头孢菌素单用或联合大环内内酯 类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类； 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或 联合大环内酯类；厄他培南联合大环 内酯类 B组：有铜绿假 单孢菌感染危险 因素 A组常见菌+铜绿假单 孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的内酰抗生素 （如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他 唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南 、美罗培南等联合大环内酯类，必要 时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗 铜绿假单孢菌的内酰胺+ 喹诺酮类 ；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙 类 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核 和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655 IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素 的选择 非住院者 既往健康，3月内未使用抗菌素者 首选大环内酯类，次选多西环素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒， 恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内 使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 呼吸道喹诺酮 -内酰胺类大环内酯 在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16g/ml) 流行区域（耐药率 25%) 考虑使用推荐的药物 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的 选择 非ICU患者 p呼吸道喹诺酮 p内酰胺类大环内酯 两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的 选择 ICU患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦 ）阿奇霉素 或内酰胺类呼吸道喹诺酮 青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南 怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的 选择 ICU患者 怀疑绿脓杆菌感染 p同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林 三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左 氧氟沙星750 p上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素 p上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮 类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类） IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 静脉/口服的续贯治疗 血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物 静脉/口服的续贯治疗的策略 时 间 口服治疗 过渡治疗策略包括临床改善早期的判断 及静脉抗生素改口服和早期出院两部分 IV治疗 疾 病 严 重 程 度 住院 改口服治疗 出院 治愈 住院病人治疗门诊病人治疗 需要结合患者基础疾病考虑覆盖易感病原体 COPD和/或吸烟 结构性肺病(支气管扩张等) 疑有吸入因素 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 厌氧菌 老年人或有基础疾病患者 初始经验性治疗抗菌药物选择 二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮类 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 合并危险因素CAP患者治疗推荐意见， 来自2006年我国CAP诊治指南 合并危险因素CAP患者治疗推荐意见， 来自2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南 Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases ,2007;44:S2772. 患者类别患者状况描述抗菌药物治疗方案 门诊患者健康良好，就诊前3个月内未使用抗生素大环内酯类或多西环素 有合并症，如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾 病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免 疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊