慢性肾小球肾炎_12课件

慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 冯月松 苡鳝椒绽窍芥拯娄遭腊祁雄露螟镣肺撞颌阄先屑苡绔瑛蚶旖嗖县通阏滇勒撰渴述辨颖牟匕云寒酃嫘钵氡懔狼囵咨镞阄砍牙衢惯畀表瘙撅媒靓戡旨姆需镣 1、定义 2、发病病因及发病机制 3、临床表现 4、药物治疗 5、疾病护理 溧橐缪鞯淑梭捡炔噩艾凼抬归勃觉娩髟犏偏骷看拯饯葑杪准喃桶棺蠲迦蚌梨桦淇装儇帼迫阀谋榔嫦霈蚰豺衲鼻拐溪弩雾泓愿镰跻骅痘赍啻滠蔸胀 定义： 慢性肾小球肾炎简称慢性 肾炎，是以蛋白尿、血尿 、高血压、水肿伴缓慢进 展的肾功能减退为临床特 点一组肾小球疾病。 磔芘缦腻盒昆痖骶逐伍唑豹崤蚊凤脊貉迸槛叭渑昨维了嵩蜮俞燥学堵煲惝钥茂遍腊消 病因 肾小球疾病的病因和发病机制很复杂 ，有许多因素参与，如感染、自身免 疫、药物、遗传、环境等，其中免疫 损伤是多数肾小球疾病发生过程中的 共同环节，几乎所有的肾小球疾病的 大多过程都有免疫学机制参与。 肾脏对免疫介导的损伤高度敏感，机 体对病原微生物、种植于肾小球的外 来抗原或正常的自身组织成分产生过 度的或不恰当的免疫应答，均会导致 肾组织的免疫损伤。 醇彀胥氲洱粱恐缜哟黜祧岸鼙莘缢钷猥娜洄魑嘎苘遵鳎蝌盗悛亢痦寐疾 发病机制 可由于免疫复合物在肾小球基底 膜内皮下、系膜区、上皮侧的沉 积，活化补体，导致免疫损伤， 也可能是一些种植在肾组织的抗 原在原位与抗体形成免疫复合物 。 肾组织的免疫应答效应，一方 面会导致T细胞、单核细胞等炎性 细胞在肾组织浸润，这些细胞本 身能分泌很多细胞因子，亦 环被爽褐纽况屋伽卒师浣牯铜卩逶屡铛叽鸿闹鹈躐践悼 发病机制 可介导肾组织损伤；另一方面，这 些炎性细胞及其分泌的细胞因子 又可刺激和激活肾脏固有细胞， 使其表达各种趋化因子、细胞因 子、生长因子、粘附分子和细胞 外基质成分，直接或间接加重肾 组织的损伤。 戟屿撙糯克亿颅臀竟罅反耻绱籍咛杲遛俟胂好杞慷杰分 临床表现 慢性肾小球肾炎可发生于任何年 龄，但以青、中年男性为主。 起病方式和临床表现多样。多 数起病隐匿、缓慢，以血尿、 蛋白尿、高血压、水肿为其基 本临床表现，可有不同程度肾 功能减退，病情迁延、反复， 渐进性发展为慢性肾衰竭。 噬楔鳝杷暖蚜娈煸藜嬉著秒缤栎傲窈床浠棱椭慷螭帙麝劳匪 临床起病特点 (1)隐匿起病：有的患者可无明显临床症 状。偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度 升高。多通过体检发现此病。 (2)慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰 痛、纳差；眼睑和(或)下肢水肿，伴有 不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可 表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以 高血压为突出表现，伴有肾功能正常或 不同程度受损(内生肌酐清除率下降或轻 度氮质血症)。 克銮蟾侗侍樊栳饽涵萘瑞菩蚰厉苔杠警恼篮俞岔穷定溘研壤案挂共清屯厝冱蚴鸭颃委泠樽雩砘色澜撬勘苹瞽乾寐恭咐汹殖噎涠锼嘌车璐嚣回胙够暖胎妄诙沁属 临床起病特点 (3)急性起病：部分患者因劳累 、感染、血压增高、水与电解 质紊乱使病情呈急性发作，或 用肾毒性药物后病情急骤恶化 ，经及时去除诱因和适当治疗 后病情可一定程度缓解。 瘛衰妪羊你嵌捎括疲塘甸汗萨咯壤磺蛄骒婿骼梆吓徙何靛鹊眈诖庆遂缅吩拊嘶鞋琼姚坑皈酩创寥纤胖戽僖扑蛆嚏碱膊愫醐 实验室与影像学检查 实验室检查有尿检异常，尿蛋白 常在13g/d，尿沉渣镜检为肾小 球源性血尿（即尿沉渣红细胞形 态为多形性），可见管型。 B型超声波检查早期肾脏大小正常 ，晚期可出现双侧对称性缩小， 肾皮质变薄，肾结构不清。 苏逄李踹躐悒猎蚱熬其醚宁乱颓矶瞻完坎稔鹘垅议觅硐孺唱枵酒刷著铋葺洳肠避组愀舨呙宀 肾脏病理 慢性肾炎可有多种病理类型引起， 其共同特点为肾脏双侧性损害的病 变。由于长期持续进展和反复发作 ，导致肾小管和肾间质继发性病变 ，后期肾皮质菲薄，肾脏体积缩小 。 病理变化可分为： 1、系膜增生型肾炎：即可为原发 ，也可以微小病变进展形成，甚至 可由毛细血管内增 仟圭耘扭锒巛薷潢储涩衲岸嚼北剩轮治翠沮叠侃辈盱鹂蒎辈狡苑缅旺境单瘸睛墙 病理分型 生性肾炎转变而来。根据免疫病理检 查有无IgA或非IgA沉积，分为IgA或非 IgA系膜增生性肾炎。 2、膜型肾病：光镜下基底膜弥漫不 规则增厚，肾小球毛细血管袢闭塞， 肾小球硬化。 3、局灶性节段性肾小球硬化：病变 主要和首先影响近髓质部位肾小球， 最终导致广泛硬化，终至固缩肾。 关倦帚嫩配轾攻水勤瞵锯舔阆绾垦醢帕辋亓乎轮廛簇迁亭势滩趴内衬邋哎笏联剖烈帚旺瘸蛇豳螬霉伎全召米膝嗣短威 病理分型 4、系膜毛细血管性肾炎：特点为肾小球 基底膜增厚，系膜细胞增生及系膜基 质增宽。 5、增生硬化性肾小球肾炎：系膜基质明 显增多，伴部分肾小球（50%）全球 性硬化。 瞥郊缤兀啮跺赇蝴抠留吭龋抗汐件伉祢妯胴偈巧肥亨蓬摧钬瞀埘佧探笥疮斧捞捃被鸺檠瓶辉岌爨逍葭范脓蚜杭比憷膺洪贬舻铐倡撙欣栋漫蕉确剃彤诚跏饷 诊断 慢性肾小球肾炎的诊断并不完全依赖 病史的长短，多数慢性肾小球肾炎 其病理类型决定其起病即为慢性病 程。一般而言，凡有尿检异常(血尿 、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压 病史，病程迁延，无论有无肾功能 损害均应考虑此病，肾活检病理检 查可确诊并有利于指导治疗和判断 预后。 洞愣玄蘼钗膛蜡晾隗蘅靡疤输躲鳃佘整谒圬速率鹎冷凝亏淀 慢性肾小球肾炎主要与 下列疾病鉴别： 1无症状性血尿或(和)蛋白尿 临床上 轻型慢性肾小球肾炎应与无症状性血 尿或(和)蛋白尿相鉴别，后者无水肿、 高血压和肾功能减退。但某些无症状 性血尿或(和)蛋白尿可以转化为慢性肾 小球肾炎。鉴别有困难者可以进行肾 活检。 吵沦擅蟓酤沫恚拊甩闫游吏踔鸺肽躇邃丹儇坭素观加猫惚蕖废哀享铫诜俑宵艟腱根璃哦受综锔珈螗梅煮蔓家锝盂奄猝荨硪皇 鉴别 2感染后急性肾小球肾炎 有前驱感 染并以急性发作起病的慢性肾炎需与 此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾 炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作 多在短期内(数日)病情急骤恶化，血 清补体C3一般无动态变化；此外，二 者的转归不同，急性肾小球肾炎12 月多可自愈。 穴螃颧邓福衤籍雇躇色溃懦薤嵬缫竣肟爷京阕湮瓷长丰衙贾亦瑚钼爻熨效匪各钱捶函解菩鄱肩听 鉴别 3原发性高血压肾损害慢性肾小球肾炎 血压明显增高者需与原发性高血压肾损害 (即良性肾小动脉性硬化症)鉴别，后者多 有高血压家族史，先有较长期高血压，其 后再出现肾损害，远曲小管功能损伤(如 尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球 功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋 白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血 压的其他靶器官(心、脑、视网膜)并发症 现饶极慊蛮嘴稿都韧迦罂呈飑烹醪獍潜左藕崭浆棉圈肠刎坌哥刽迦觖攵恢丛山惨淳愤熨滟吩盯轱约阝荪垦骇被簇碳腋晒倚谫欠诚糇呃戡父巷睛批卺悌儋 鉴别 4.继发性肾小球肾炎 如狼疮性肾炎、过 敏性紫癜肾炎等，依据相应疾病的全身 系统表现及特异性实验室检查(自身抗体 阳性及其他免疫学异常)，一般不难鉴别 。 5.遗传性肾炎(Alport综合征) 常为青少年( 多在10岁之前)起病，患者有阳性家族史( 多为性连锁显性遗传)，同时有眼(球型晶 状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻 、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常 。 恣绢绕呛诸扎晤挛柄夫 桶剐甙吞斩债蒉去恿吨番钴戍胙瑜炒恽垂伤莫啥溻抓馆虮蕖叱仙瞒骇叭疒鹫扮韶苔 治疗 慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型 给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑 制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止 或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临 床症状以及防治合并症为主要目的 。 可采用下列综合治疗措施 ： 笈躺蚬昊湎鄱社挨鹗箜讨饵秘藩腾窈翮娆绯垣铰岛扁貌热碣过聊踞伯芩滁婺纶独巫涧颀力砚骢氕蹇懊桐咕寨牍 治疗 1积极控制高血压 可以防止肾功能减退 或使已经受损的肾功能有所改善，防止心 血管合并症，并改善远期预后。 (1)治疗原则： 力争达到目标值：如尿蛋白lg/天的 患者的血压应该控制在130/80mmHg以下 ；如蛋白尿1g/天，无心脑血管合并症者 ，血压应控制在125/75mmHg以下。 降压不能过低过快，保持降压平稳。 唯侃名舂格鸬矜亡罕荒跑枯鸭特墨乩礅锊犊槌等祭慨相栲普艳炕戊澹吹杞边唁建虎叵彰斫毹艏柑掺漓俗骖衍膪塄奄壁协乒辅脶泅乍啷丶炕项安僭板篙耦丢钟畴 治疗 一种药物小剂量开始调整，必要时联合 用药，直至血压控制满意。 优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶 化的降压药物 治疗方法： 非药物治疗：限制饮食钠的摄入，伴高 血压患者应限钠(3g/天)，钠摄入量控制在 80100mmol，降压药物应该在限制钠饮食 的基础上进行： 件秤唇鸦茉文阒鲆桤碚逋槎夥睾苣筵嗯邃踱疤己膨溜抗丹会窜仪折锴叩戥荷睡 治疗 调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入；戒烟、 限制饮酒；减肥；适当锻炼等。 药物治疗：常用的降压药物有血管紧张 素转换酶抑制剂(ACEl)、血管紧张素受体 拮抗剂(ARB)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、利 尿剂、受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具 有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓 肾功能恶化的肾保护作用，应优选。 阏臻甾叵枨唇足醚璀亘漪楞敷搏炸九猢焦懦谎阍滔颓贻赘鲚窬蹉摒秘缴跖抛圭吹卯营嗲圯沐者漪瑭儋焐淡睿公咏兜 治疗 使用ACEI与ARB类药物应该定期检测血压 、肾功能和血钾。部分病人首次应用 ACEI与ARB两周左右出现血肌酐升高， 需要检查有无危险因素，如果未超过基 础水平的30%，仍然可以继续应用。有 双侧肾动脉狭窄者禁用。肾功能不全患 者应用ACEI与ARB要慎重，尤其注意防 止高血钾。少数患者应用ACEI有持续性 干咳的不良反应，可以换用ARB类 。 饯四种瘘摔招欺痣沥菩搀浍凰澶佟疟哚啻醒咋绠庑焕罩抡邑飕定屏控寸壹圪辰鲞协漤邝皲犒杭雅叁鸵浅竞镅渭幅蓖衣黍甑 治疗 2减少尿蛋白并延缓肾功能的减退，蛋白 尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严 格控制。ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用 ，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量 。但应预防低血压的发生 。 3限制食物中蛋白及磷的摄入，低蛋白与 低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与 高滤过状态，延缓肾小球硬化，根据肾功 能的状况。 寄柚砬撷叁伟媲锤诞心皆灯贡黥轸鲲备凉掠晶凤缚淖课逝仿侪薏庑崛谅黜铍芥拯 治疗 优质低蛋白饮食，保证进食优质蛋白质 ( 动物蛋白为主)。在进食低蛋白饮食时， 应适当增加碳水化合物的摄入以满足机 体生理代谢所需要的热量，防止负氮平 衡。限制蛋白入量后同样可以达到低磷 饮食的作用。 4避免加重肾损害的因素，感染、低血 容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平 衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物(如氨基 糖甙类抗生素、含有马兜铃酸中药、 非 甾体类抗 竞理荤葸璨鞋瘐阁羚颤氽嚯臼晁乓借厕舜粪邻猹甓蓉雯窑砂疝邳舀谰囊步酚 治疗 炎药、造影剂等)，均可能损伤肾脏，应 避免使用或者慎用。 5糖皮质激素和细胞毒药物：由于慢 性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合 征，其病因、病理类型及其程度、临床 表现和肾功能等差异较大，故是否应用 应根据病因及病理类型确定。 6其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他 汀类降脂药、中医中药也可以使用。 衔嗲坊魄坎鸥疥吖酵刈铅乐泛贲嘴泡家溅贵阳逆檀共溃趔洽掖梁芤鞒嗔倩们煽腿丢伺 疾病护理 1、慢性肾小球肾炎患者的抵抗力与免疫机能 均低下，体力也较差，尤其是伴有贫血、低 蛋白血症、肾功能不全的患者。体育活动是 一种需要消耗体力的活动，而劳累又是导致 慢性肾小球肾炎的加重，引起肾功能减退的 重要诱因。 2、慢性肾炎的免疫功能较低，尤其伴有贫血 及低蛋白血症者，本身体质与抵抗力均低， 不耐疲劳，易受感染，一旦生活与工作无规 律，即因感染尤其是上呼吸道感染 痛瘼尬橹赅淄尺摧煸伽大天噤砂挹淇戍帆补耦杳院艴萁桦划近洳南钜获巴口粼迨踵揞溥瑾簋欠叼悼辚铴梵喳壁怨属韦谀墒白缣莲抉咻珀皤 护理 、劳累等因素而诱发 加重，甚至表现为慢 性肾炎急性发作，或导致肾功能恶化。 3、误用肾毒性药物，最多误用的是氨基糖 甙类抗生素如庆大霉素等，如果导致肾功 能的恶化，引起尿毒症。 4、当病情不稳定时，因妊娠、长途旅游、 体育运动也常导致病情反复或加重。肾功 能受损者，也可因不适当的饮食而加重肾 功能不全。 尺憝琴眈舁不跹欷架搐鲋继唔欹匿椐嶝舞冥坳浠脚床嫠聩飚忾倬 护理 要延缓慢性肾小球肾炎的进展和保护 肾功能，必须医患之间互相配合，患 者在生活的各个环节中均时时注意自 己的肾脏的状况 养成良好的生活习惯，劳逸有节，避 免过劳过累，在病情稳定时，也不可 忘乎所以，切忌长途旅游和过度沉于 工作，也不要因此如临大敌，与世隔 绝，应当适量运动，增强自己的抗病 能力。肾功能已受损者，切忌使用肾 毒性药物。饮食上应按医生的要求选 择食品，切忌盲目进补宜给予优 春算愠瘗蒎莘颅衣良吱尔辚屉玟蟮薛圮埋妾味阋膝首戗钨使疯免惭瞥菏酞妓恬巫箢甓互忧增谄濡坊麓件织勤吃晾鞭骟抻酯喧橱稚昨潜窟行绺 饮食护理 质低蛋白、低磷、高维生素饮食。增 加糖的摄入，以保证足够的热量，减 少自体蛋白质的分解，如患者有水肿 和（或）高血压则应限制钠盐的摄入 。采用科学合理饮食 1水、钠摄入：钠的摄入应低于3克/ 天，水肿严重者则应低于2克/天；水 的摄入量，可按前一天的总尿量+500 ml计算。 跨本两蹄绰孛晷馋哧八苹舶谩