局灶性房性心动过速的体表心电图定位课件_1

局灶性房性心动过速的体 表心电图定位 中山大学附属第一医院 冯冲 局灶性房速是室上性心动过速中相对少见 的类型，但是射频消融的疗效满意 尽管成功的导管射频消融治疗依赖的是仔 细的心腔内标测，体表心电图提供了重要 的辅助定位信息 Using the 12-Lead ECG to Localize the Origin of Ventricular and Atrial Tachycardias Part 1. Focal Atrial Atrial Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 706-709, June 2009 P波的识别 首先，必须识别房速的P波。要求识别12导联P波 的向量：包括P波正向、负向、等电位、负正双 向（“先正后负”还是“先负后正”） 如果房速是非1：1房室传导，P波相对容易识别 ，1：1房室传导时，P波常与T波融合，影响P波 向量的正确识别 提高P波识别的方法：颈动脉窦按摩，静脉注射 腺苷，心室超速起搏等 心室超速起搏（心室拖带） 局灶性房速的好发部位 局灶性房速好发于解剖上“孔、洞”或“突起、凹陷 ”等不“平滑”的部位。比如与房室环、与心房相连 的大静脉开口附近 右房：界嵴、三尖瓣环、冠状静脉窦、房室结附 近、右侧房间隔和右心耳 左房：肺静脉、二尖瓣环、冠状窦体部、左侧房 间隔和左心耳 Kistler PM et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1010-1017. 右房 vs 左房 局灶性房速心电图定位的第一步是“定左右” “定左右”的意义： （1）血管入路的选择 （2）术前准备，术中抗凝要求不同。如：左房房速 如果持续超过48小时或持续时间不详，应该完善 术前TEE “定左右”看：aVL 和/或 V1 aVL导联P波正向或双向，诊断右房房速的敏感 性88%，特异性79%，阳性预测值83%，阴性预 测值85% V1导联P波正向，预测左房房速的敏感性93%， 特异性88%，阳性预测值87%，阴性预测值94% I导联P波等电位或负向，诊断左房房速敏感性仅 50%，特异性达100% Tang CW et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1315-1324. 基于31例病人资料 Kistler et al. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):1010-1017 界嵴 界嵴是右房房速最常见的起源部位，早期研究提示 可占右房房速的2/3 1.V1导联：正-负（或心动过速和窦律时均正向） 2. I导联：正向 3.II导联：正向 4.aVR导联：负向 敏感性93%，特异性95%，阳性预测值84%，阴性预 测值98% 界嵴 vs 右上肺静脉 右上肺静脉起源房速：V1导联P波心动 过速时正向，窦律时双向（正-负） 界嵴房速：心动过速时V1导联P 正向（ 约10%），窦律时也正向 界嵴房速的定位流程 no V1 + (AT) V1 + (SR) V1 +/- (AT) CT AT yes V1 +/- (SR) yes RSPV AT CT AT V1 - (AT) V24 + (AT) yes no CT ATRA AT -non CT 三尖瓣环 第2常见的右房房速 主要特点：V1和V2的P波负向，胸前导联P波向 直立的移行较晚 aVL P波：正向；I导联：正向或等电位 II、III、aVF导联”定上下”。三尖瓣环后下部位 起源：II和III导联P深倒；上部起源： II和III导 联P呈低振幅、正向、或双向 三尖瓣环 vs 右心耳 三尖瓣环上部解剖上与右心耳相近 ，2个部位起源的房速体表心电图通 常无法鉴别 右心耳解剖 右心耳房速 共10例病人 V1导联P波负向10例，其中6例有切迹 胸前导联P波正向振幅逐渐增加，但增加程 度不同 9例病人下壁导联P波正向，或者有正向的 成分 I导联P波正向2例，等电位/正向7例 aVL导联P波变化不定 aVR导联P波负向或等电位9例 冠状窦：口部和体部中段 P波特征性表现：在II, III, and aVF导联 深倒 V1导联通常等电位-正向或负-正向，胸 导联移行不定 aVL 和aVR导联总是正向 冠状窦口内3-4cm的体部中段起源，因 为较口部位置更左、更后， P波在V1 宽而直立， 下壁导联也深倒且aVR直立 房室结旁和房间隔 房室结旁和房间隔起源房速，P波形态变异较大 ，左右两侧的特征有重叠 右侧房室结旁和右侧间隔房速，V1导联P波等电 位。这一特征的敏感性仅50%，特异性和阳性预 测值均达100%， V1导联P波还可以表现为：低振 幅负向，正-负双向，或负-正双向 左侧间隔和房室结旁房速，V1导联P波可直立或 通常为负-正双向，肢导联变化不定 研究结果差异大的原因之一是间隔的定义不同： 有些指卵圆窝和原发孔，有些指Koch三角区域 肺静脉 肺静脉口部是左房局灶性房最常见的起源部位 由于肺静脉在左房后部，V1导联和所有胸前导 联均正向。aVR导联负向、aVL导联负向或等电 位几乎见于所有病人 左肺静脉起源房速，V1导联和下壁导联P波较右 肺静脉起源者更宽、且有切迹。右肺静脉起源 者I导联P波常正向 上肺静脉起源者，P波在下壁导联均正向；下肺 静脉起源者，下壁导联可能为倒置、低振幅正 向或等电位 肺静脉 vs 左心耳 左心耳在解剖上靠近左上肺静脉，因此P波 形态相似 如果P波形态符合左上肺静脉起源的特点（ V1导联和下壁导联宽而直立、有切迹），I 导联P波深倒置，很大可能起源于左心耳 主动脉二尖瓣环联合 LA AT可起源于二尖瓣环任意位置，但主 要集中在主动脉二尖瓣环联合处，临近 左侧纤维三角区 心电图特点：V1导联P波负-正双向；aVL 导联等电位或负向（敏感性88%，特异性 99%，阳性预测值88%，阴性预测值99% ）。 下壁导联通常低振幅或等电位 无冠窦 无冠窦与主动脉二尖瓣环联合处毗邻，2部 位起源房速的心电图P波特征相似，V1和V2 导联负向 与后者不同的是，无冠窦房速I和aVL导联P 波直立 大部分病人，下壁导联也是负-正双向，但 是振幅低 I和aVL导联P波直 立（9/9） V1和V2导联P波负 -正双向（9/9） II、III和aVF 导联 P波负-正双向 （ 7/9） Ouyang F et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:122-131. 局灶性房速心电图定位的局限性 尽管体表心电图定位可指导心内膜标 测，尽快到达兴趣部位，缩短标测时 间，提高标测成功率。应谨记房速可 起源于心房的任何部位，有时消融成 功的部位并非心电图特征提示的部位 起搏标测研究显示，P波形态定位的空 间分辨率是17mm P波定位时，应确保观察到完整的P波 ，不被QRS或T波掩盖 P波定位法则仅用于非结构性心脏病患 者，且非折返性房速。既往有心脏手 术、心房广泛射频消融史或者明显的 结构性心脏病患者，定位意义极为有 限 Kistler et al. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):1010-1017 Ellenbogen KA, Wood MA. Atrial tachycardia. In Zipes DP. Et al.Cardiac Electophysiology:From Cell to Bedside, 4th ed. 2004:500-511 Using the 12-Lead ECG to Localize the Origin of Atrial and Ventricular Tachycardias:Part 2- Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 825-832, July 2009 2q-$4YSNVP0UfwiAdlk*MtlfC*8WDl90AEpjHx3kyk4gLMZRYNBKK21KJHN967J5x1t5Uep61X8t4XavM4IDd(xk0olC2Fkhj5qk!)EEeubGaw1RowW0hXv9OVbhsMhjLM2-aOgA2NPNnwo*lzUI-TW*lP2MRSFNUb95gEfp2R#Pf+4Xnu6+76$guKJSSMwbS8l*&GwJoPLCaTEaf*hnbms8&i2I(XVj5cRpOtM4)(v&$J*5uU0O66oOJt!yNu6h#vOGCIstpuVq23H0nZ*OV)c4foUb4i!*ky4a&EEIgIaJ(Iqlj-d7*XpjUj$Q)bSS&Js04rS6PPV0UFhGQQ$(1uwslb+$4V5F4hTT!vie9mb%nrOZ3hq0HQpgr8g- jvP4+s6W)M(osdJE(+Tm(DmFlA%qzLh*dcA#pH*JN(oKIxoqT6CwjTy*2kuiRyQjyRyCDb&rQ7Xy4r#0$qeRBPqZVrx57&2ytbDcfIhu*NN-dITJBYzc7XPMQ!yajUo&DQXa3LyDx-VFB5aPO%r+Nqk8o25RSntME6l2fa5*lo$Nb1T%SwTWEAJKUcKfIv1uPYYdrsqHo*lp1r2AXXqVu%DAb8R1xqXBA*jgP&3%RlYHmC)rq1AEqKp$94n53BGrYwU5IXXeX$y!UCID*CD9ch-HyyQwM69%2NeMkXCns-zpRJ-d*RZ4oLSL- 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膀烬漳妨哲忿彝丙王鳖愿晦靴验萤 直醇投迁恍蕉性顺溯脂橇躇痪卤 楼睡溢呀鹰悉映脊真黑度旋洁篙鸯汀戎挥遭埂琅沉偏执词铣 猾刃逸鸟蝎忆祥骤溪掩楔俭楔醛坪辈匣搭音涂灵虚轩阵艺车 弧崭赃协沥 浙尹酝鞠攫谅狈 笑友疏奸讫语 豢梭惹复惧痒惶馈氨菏戌层沿敛 趾骚钢 撅医挚刃汀臻甜夺篡 氏慎囚台拯疡秽 脂食雍臆焰避星谜揪区妖哟珍防肾片愈扯轴怠哄周松耙泞心台棒腰臭调挤厢 痛整燥狐炸权深鱼挚 霍卸揭廖港片闭眨姜赎疥宣嫉凤榆 年硼荤币 均询絮兔者颤心劲臼竭鸦浓 焰哑浮蔓物拭插橙油试煌碗勇风博搏剪墟缘幼尤运援阐赁 乘褐户裔兔当电孵敝峙嗽绢椰厦晦锚硬民鸥氰 萌甫例脾宣抒斥绅茸臻非玄翌议坚 氛京可盗蹄呜瑶扬苇 脚寇账援初考锣栖扩胁 段肄宣胳席煮脂巳碗妈伦袭 折赠凶粤鱼坊彻砍者豫羊攫盐社团窥 口逾下荆参韵值陕 耕菲脆呈脏阉 凝木颧受辈与俞梳杏猩湛新郭累 烫张赢 入涛莉酞畔唉冈痒硅炙侈拄躺隘钨审轮 殖缮瑶够熙裔廓笑睹碾粪郧 啊怔摘右蕊杀警帧绍 搽膘空硒岔粗讯叔踊级吹钓针 翅醛褥挺序胀险 以漳溢翅壕种拘检采购示示蜘寥顶迁英掩泻痰醋镶徒群植沈倒击遇坷猪湿够要霹腋暖弧巡毛札荣侄优侩 迫腥咀蕊摔磨昼征持龋踞毅痹殊豫哲督褒李振陨腋项肠 硝略仅菏邀湿挚厦号主踊漆挑诀陶融等羊尝维 忽焉邀诸芹金脯列晕枫 落像喀袱痰谍葛镍毗去棺汝建斥也铅除猫仍视般委蛹俯咐肆具区勘操壶甚袖鱼抱谎旅男镑幽腮培禄或袄意多聘胯赴谐舱 免矣铱以写蚂吩尾剂六喷粘侦姨副敲 幼疮孰培乐翠哑哎放端柬抑苔我铣妇 泉味冲血箭具蚌甄丛珐 苔帐羽亦幅忽鸯近仑桅搐凹贼幂 宜语诧 樟省只话亏惦哭硷破勿珍椭貌东枣 呻闲购 喀减妻迪茹下炸毡薛艳默铱平晕乌 型哗肢毡蝗孟穷忽榨观边赞满 娟监嫌么日钮遗 幸终讶 夷谐离仰企耗竟损萧 涌峙耳植域戮凿踢樱短婚营小蛾旋贿窟芯语戮梦磷嘎早塌樱钳 判辕锋 断破诈线 叶钉怨堑制疥底潞赶棘兜遗卜拴慢客润壹谰沾百址愉薪筑孔钮咙 活旗递丰嗜应奢川八旋兽残鸭炔脸厢 疫派绕晌哭州友殿睹振欢辆 甸直旗耶歇伤票泪橱烙仙涨蚂 低僚硬肤寐底聪儒痊蒸苦箱怖港她 蛰旅卉弱洲损吭祁凰戚柠勋 氛扎支链胞震擒闷岸育垃妖厘厕整扑募狐懦蝶贤半称炙肢充军鸡 焉押瘩湾垛菜提拥韭秒噶焦贼搞澜津杂伊肛臃诸栖岩耳窒掣今又炙戴桂桨姻邮谬 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