医药健康风湿热_ 同济大学附属同济医院儿科课件

风湿热 同济大学附属同济医院儿科 概念 nA组溶血性链球菌 n心脏炎 n游走性关节炎 n舞蹈病 n盘形红斑和皮下结节 病因和发病机理 nA组乙型溶血性链球菌咽峡炎 咽峡存留时间 菌株：M血清型、粘液样型 遗传学背景 病因和发病机理 n分子模拟 夹膜透明质酸：关节、滑膜 细胞壁M及相关蛋白、N-乙酰葡萄糖胺和鼠 李糖：心肌、心瓣膜 细胞膜脂蛋白：心肌肌膜、丘脑下核、尾状 核 FIG. 9. Reactivity of antistreptococcal-antimyosin MAb with human myocardium in an immunofluorescence assay. (Reprinted from reference 173 with permission from the publisher. Copyright 1989. The American Association of Immunologists.) FIG. 10. Reactivity of antistreptococcal-antimyosin MAb 36.2.2 with the surface or extracellular matrix of rat myocardial cells in culture. MAb 36.2.2 exhibits cytotoxicity against rat heart cells in the presence of complement. (Reprinted from reference 14 with permission from the publisher. Copyright 1997. The American Association of Immunologists.) 病因和发病机理 n自身免疫反应 免疫复合物 病 细胞免疫反应异常 T细胞反应增强、淋巴细胞母细胞化和增 值反应减弱、NK细胞功能增加 白细胞移动抑制试验增强 扁桃体单核细胞反应异常 FIG. 2. How the immune system recognizes group A streptococci and uses opsonization by complement and type- specific antibody against M protein or any other surface molecule capable of generating opsonic antibody. Fc receptors shown on macrophages bind to the antibody Fc region, inducing phagocytosis and killing of the streptococci 病因和发病机理 n遗传背景 HLA-B35、DR2、DR4、淋巴细胞表面标记 D8/17+ n毒素 Figure 2. Pathogenetic pathway for ARF and RHD 病理 n急性渗出期：34W n增生期： 风湿小体，34Mo Aschoff细胞。此细胞体积大，圆形、多边形，边界 清楚而不整。胞浆丰富均质而微嗜双色。核大，圆形 或卵圆形，核膜清晰，染色质集中于中央，横切面呈 枭眼状，纵切面呈毛虫状，稍后则核变的浓染，结构 不清。除单核外，亦可见双核或多核。 n硬化期：瓣膜受累，持续34月 Figure 3: Myocardial Aschoff body the cells are large, elongated, with large nuclei; some are multinucleate 3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝 酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原 因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠 感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预 后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可 以修改编辑，欢迎下载收藏。 在纤维素样坏死基础上，出现巨噬细胞吞噬纤维素样坏 死物所形成的阿少夫细胞，胞界清而不整齐，略嗜双色， 呈枭眼或毛虫状且有少量淋巴细胞，浆细胞 Figure 2: Aortic valve showing active valvulitis. The valve is slightly thickened and displays small vegetations “verrucae“ Figure 8: Stenotic mitral valve seen from left atrium. Both commissures are fused; the cusps are severely thickened. The left atrium is huge. The valve is both incompetent and stenotic Figure 9: Opened stenotic mitral valve showing thickening distorted cusps, adherent commissures with calcification and thrombus deposition, and thickening, fusion and shortening of chordae tendinae Figure 10: Stenotic mitral valve seen from left atrium, showing fusion of commissures, thickening and calcification of the cusps 临床表现 n一般表现 发热，咽峡炎，扁桃体炎，猩红热 n关节炎 游走性 大关节 不留关节畸形 34W n心脏炎 -心肌炎 HR，奔马律 心脏扩大，心尖搏动弥漫，第一心音低钝 心尖区/SM，吹风样 X线：心脏扩大，心脏搏动减弱 EKG: 传导阻滞（），ST-T波改变 心力衰竭 -心内膜炎 二尖瓣：心尖区级，吹风样，全收缩期 舒张期隆隆样杂音 主动脉瓣：舒张期吹风样杂音 二尖瓣关闭不全和狭窄：半年和2年 急性期：心脏扩大和瓣膜充血致杂音 Figure 5a: Two- dimensional color flow Doppler image of the left ventricular inflow of a patient with mitral regurgitation in the four- chamber view (top panel) and two-dimensional parasternal long-axis view (lower panel), showing lack of apposition of the leaflets of the mitral valve during systole (arrow) Figure 5b: Color flow Doppler study of a patient with aortic regurgitation, as viewed from the parasternal long-axis view (top panel) and two-dimensional four- chamber view, showing hypertrophy and dilatation of the left ventricle (lower panel). LV = left ventricle; LA = left atrium; RV = right ventricle; RA = right atrium; AO = aorta -心包炎 少量积液：心包摩擦音 大量积液：心音遥远，肝大，颈静脉怒张， 奇脉 X线：心脏搏动减弱或消失，心影扩大，立 位烧瓶形，卧位心腰增宽 EKG: 早期低电压，ST段抬高 晚期ST段下降，T波平坦或倒置 n舞蹈病 -好发812岁女孩 -不自主运动 -兴奋或注意力集中时加剧，入睡消失 -部分早期以情绪和性格变化为主 -病程13月，个别12年内可反复 n皮肤症状 -皮下结节 关节伸面骨质隆起和肌腱附着处 0.11cm，圆形，质硬，活动无压痛 24W消失 -环形红斑 躯干和四肢屈侧处 时隐时现 Figure 11: Subcutaneous nodule on the extensor surface of elbow of a patient with acute RF Figure 12a: Erythema marginatum on the trunk, showing erythematous lesions with pale centers and rounded or serpiginous margins Figure 12b: Closer view of erythema marginatum in the same patient 试验室检查 n链球菌感染证据 ASO,ASK,AH n风湿热活动指标 发热，乏力，苍白，脉搏增快 ESR,CRP,WBC,中性粒细胞，P-R间期延长 ，贫血，（ASO持续，无风湿热临床表现） Jones诊断标准 主要表现次要表现链球菌感染证 据 1.心脏炎 2.多关节炎 3.舞蹈病 4.环形红斑 5.皮下结节 临床表现 1.发热 2.关节痛 3.风湿热史 实验室检查 1.ESR 2.CRP 3.WBC 4.P-R 1.近期猩红热 史 2.咽拭培养+ 3.抗体滴度 n注意 主要症状为关节炎，关节痛不能作为次要症 状 主要症状为心脏炎，P-R间期延长不能作为 次要症状 n三种特殊情况 舞蹈病 ：排出其他病因者 隐匿性心脏炎：无其他情况者 风湿热复发：风心出现一项症状，+近期链球 菌感染证据 鉴别诊断 n与风湿性关节炎鉴别 幼年类风湿关节炎 急性化脓性关节炎 白血病 生长痛 鉴别诊断 n与心脏炎鉴别 感染性心内膜炎 病毒性心肌炎 治疗 n治疗原则 早期诊断，合理治疗，防止进展至不可逆改变 据病情轻重，合理选用抗风湿药，避免危重儿 死亡，控制一般病例 症状 防治链球菌感染，防止疾病复发 注意药物副作用 治疗 n休息（卧床） 急性期：2W 急性期有心脏炎：4W 心脏炎伴心功能不全：8w，23月内逐渐增 加活动 n饮食 高营养 少量多餐 适当限盐 n控制链球菌感染: 青霉素 80万U ，im ，bid2w 苄星青霉素120万u，1次 红霉素 3040mg/kg/d，po，分34次/d10d n抗风湿治疗 -急性病例未合并心脏炎 阿斯匹林 ：80100mg/kg.d2w 75mg/kg.d46w qid 疗程812w -合并心脏炎 强的松：2mg/kg.d24w，逐渐减量，疗程 812w -严重心脏炎 氢化可的松 DXM: 0.51mg/kg23d 强的松：1030mg/kg，qd 充血性心力衰竭：慎用或不用洋地黄，以免中毒； 正常洋地黄剂量的1/21/3 低盐、吸氧、利尿、扩管 -反跳现象 停激素后：低热，关节痛，ESR 一般23天内 消失 激素减量同时合用阿司匹林，最终代替激素 总疗程812W n舞蹈病治疗 -激素和阿司匹林无效 -可用镇静剂 n关节肿痛 制动 预防 n苄星青霉素120万u，1次/34w 5。最好持续至25yr，有风心宜终身预防 n红霉素每月口服67d，持续时间同前 n手术前后预防感染性心内膜炎 病毒性心肌炎 同济大学附属同济医院儿科 魏东 概念 n各种病毒侵犯心肌 n心肌局灶性或弥漫性炎症 n心包或心内膜炎症（少） n临床轻重不一：心衰，休克，严重心律失常， 猝死（少） n预后大多良好 病因 n各种病毒（20余种） n柯萨奇病毒B组（43.6%） 腺病毒（21.2%） 埃可病毒（10.9%） 发病机制 n直接侵犯心脏 n自身免疫反应 潜伏期 抗心肌抗体 n生化机制 自由基 病理 n心肌细胞水肿，溶解，坏死 n心肌间质和血管周围炎性细胞侵润 n心包和心内膜炎症 n侵犯传导系统致心律失常 n慢性病例有心脏扩大 Note infiltration of lymphocytes and plasma cells in the interstitial space (between muscle fibers). The nuclei and cross striations of the cytoplasm are well preserved. In order to be classified as a myocarditis, “Dallas criteria“ must be met. Specifically, the presence of necrotic myocytes with lymphocyte infiltration Myocardial interstitium with abundant edema and inflammatory infiltrate, rich in lymphocytes and macrophages. Focal destruction of myocytes. (H EV PCR positive). (a) Severe and diffuse inflammatory cell infiltration with evident necrosis of adjacent myocytes (original magnification 40). (b) Lymphocytes show strong CD45RO immunoreactivity (original magnification 40). 临床表现 n急性心肌炎 -呼吸道和消化道感染的前驱症状 -心脏症状 -心脏体征：心脏扩大，心音低钝，奔马律， 心包摩擦音，心率失常 -心源性休克 n慢性心肌炎 -超过1年 -反复发作的心律失常或心力衰竭 -进行性心脏扩大 -EKG改变持续不恢复 -X线心影不缩小 辅助检查 nEKG ST段下移，T波低平，双向或倒置，QRS低电 压，Q-T间期延长 nX线 心影增大，心脏搏动减弱，肺充血，肺水肿， 胸腔积液，心包积液 n血清检查 AST，CK，CK-MB，LDH，-HBDH n病原学检查 -病毒抗体检测 -抗心肌抗体 -病毒分离 -PCR n心肌活检 n心超 诊断及鉴别诊断 n病原学诊断依据 确诊指标：自心内膜、心肌、心包或心包 穿刺液发现以下之一者可确诊 分离到病毒 探针检测病毒核酸 特异性病毒抗体阳性 参考依据：有以下一项结合临床可考虑心肌炎 由病毒引起 自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢 复期同型抗体4倍以上升高或降低 早期特异性IgM阳性 血中探针检测到病毒核酸 n临床诊断依据 -主要指标 急慢性心功能不全或心脑综合症、心源性休 克 心脏扩大（X线、心超） EKG严重心律失常 CK-MB升高或心肌肌钙蛋白阳性 n确诊依据：临床诊断依据2项可临床诊断；发 病时或前13w有病毒感染证据支持者： 同时具备病因学确诊依据之一者，可确诊 具备病因学参考依据之一者，可临床诊断 不具备确诊依据，治疗随访 除外其他疾病 治疗 n休息：36月以上 急性