呼吸系统中霉菌感染的影像学诊断蚌埠讲课课件

呼吸系统中霉菌感染 的影像诊断 合肥市第一人民医院 医学影像科 高 斌 近年来不仅一些病原体以新的面貌出现 ，免疫缺陷人群的感染，重症肺炎愈来愈 受到人们关注。 医学影像学在肺部感染中有不可替代 的作用，放射科医生必需结合临床，以病 理的眼光进行解读。临床医生也要读懂影 像提供的信息。 对于各种病原引起的肺部感染, 影像学医师需结合临床各种资料做出影像学判断 1. 有无肺部感染征象 2. 病变部位和范围 3 .感染主要位于支气管树，还是以肺泡浸润为主 4. 肺部感染是血原性还是气原性 5 . 有无胸膜受累，有无粘液栓形成，有无不同范围的肺膨胀不全。肺部病 灶有无坏死倾向。 6 .有无并发征叠加，如肺水肿、肺栓塞 7 .肺部基础情况以及有无严重非感染性病变存在如肿瘤. 一, 肺泡炎 不同范围实变 局限戓广泛分布。隨意、髓质或皮质样分布 不同密度 从毛玻璃样阴影到完全性实变， 如有基础病密度可不均匀 二，肺膨胀不全 由于二型细胞损伤或支气管粘液栓形成。 三，坏死性肺炎表现为空洞形成 四，支气管炎,支气管周围炎： 支气管壁坛厚、边缘模糊，周围肺泡浸润 五，支气管粘液栓形成, 远处肺通气不均匀,部分肺不张部分过度 通气 六，炎症倾向于慢性可有支气管扩张，中央型支扩是支气管肺曲 菌病的特征性表现 肺部感染性病变基本影像-病理 胸部常见胸部常见CTCT征象认读与临床诊断实践征象认读与临床诊断实践 “同影异病、同病异影”在胸部十分常见 “影像诊断”从经验医学步入循证医学 “基本征像”是构成胸部疾病重要的元素 CTCT征象征象附：附： 晕 晕 轮轮 征征 晕轮征（halo sign）：是指结节周围环绕 的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出 血与水肿。一般是侵袭性真菌病的早期征象 ；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。 胸部常见胸部常见CTCT征象认读与临床诊断实践征象认读与临床诊断实践 CTCT征象征象附：附：晕 晕 轮轮 征征 霉菌球周围晕征 肺泡癌周围晕征 胸部常见胸部常见CTCT征象认读与临床诊断实践征象认读与临床诊断实践 CTCT征象征象附：附：晕 晕 轮轮 征征 霉菌球周围晕征 胸部常见胸部常见CTCT征象认读与临床诊断实践征象认读与临床诊断实践 侵袭性肺曲霉菌病 Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW.et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin. Infect Dis. 2007 44: 373-9 典型的大结节伴 “晕轮征” 凝固性坏死 急性出血 “晕轮征”的组织学特征 Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW.et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin. Infect Dis. 2007 44: 373-9 hyphae of Aspergillus organisms (arrows) in periphery of lesion that are invading pulmonary parenchyma. invasive pulmonary aspergillosis (IPA) 曲菌球 侵袭性曲菌病 病理上： 1、血管侵袭性曲菌病累及血管，可引起出血性梗死。 2、气道侵袭性曲菌病常引起气管支气管炎，支气管扩 张和肺炎。 两者可同时存在 胸片上表现为多发性境界模糊的结节。 CT常表现为肺段性实变，周围有毛玻璃晕征 invasive pulmonary aspergillosis (IPA) 主要表现为肺段不完全性实变 结节周围毛玻璃浸润 开胸活检： 坏死性肺炎和霉菌性浸润 周围环绕出血性病灶 肿块周围有毛玻璃晕征，有一定特征性 invasive pulmonary aspergillosis 28-year-old woman with invasive aspergillosis 104 days after bone marrow transplantation. High-resolution CT scan obtained at level of middle lobe shows large nodule surrounded by ground- glass attenuation (arrows) (CT halo sign) 肿块周围有毛玻璃晕征 侵袭性曲霉菌肺炎：坏死性纵隔肿块累及左肺动脉，血 栓形成。动脉壁见气体分离 invasive pulmonary aspergillosis (IPA) 广泛毛玻璃影伴小叶中央 大小不同的结节. 病理：出血性梗死 血管内和周围组织可见霉 菌孢子 containing fungal colonies within blood vessels and the infarcted tissue. 霉菌性败血性肺炎 念珠菌肺炎 多发结节伴空洞形成 C albicanswas diagnosed at thoracoscopic biops 广泛毛玻璃影，部分肺实变 念珠菌肺炎 男性，42岁，有服用皮质醇激素史。肺毛霉菌病 男性，38岁，爱滋病并呼 吸困难及体重下降。慢性 卡氏肺孢子菌肺炎 肺球孢子菌病 肺球孢子菌病 几种感染性疾病影象学表现 （鉴别诊断） 细菌性肺炎 金葡菌败血性肺炎 主要表现为两肺多发性坏死性肺炎，以胸膜 下为主。 由于感染性血管炎影响邻近支气管水肿挛， 远端气腔可过度充气甚至形成肺气囊。 胸膜受累常见 金葡菌败血性肺炎 胸膜下多发性坏死性肺炎 金葡菌败血性肺炎 病变广泛，常以支气管肺炎，小叶中央结节为主。 也可有多发性小空洞形成。 G-杆菌败血性肺炎 两肺大小不等结节 周围环绕毛玻璃影 铜绿假单胞肺炎Pseudomonas aeruginosa pneumonia 以坏死性肺炎改变为主 病毒性肺炎有逐年增加趋势，免疫低 下人群病毒性肺炎受到广泛关注。 在病理上主要表现为气管支气管炎、 细支气管炎和肺炎,重症患者可引起坏死 性支气管炎和广泛出血性肺泡损伤。 病毒性肺炎 巨细胞病毒性肺炎，双染色包涵体是其特点 细支气管炎粘膜溃疡形成 支气管为中心坏死性结节 病毒性肺炎 patient with herpesvirus infection shows multiple, bilateral, and randomly distributed pulmonary nodules surrounded by a halo of ground-glass opacity (arrows). 疱疹病毒肺炎 多发结节周围 毛玻璃晕影 小叶中央结节 ， 边缘模糊， 支气管壁增厚 （印戒症） 染 呼吸系统病毒感染 流感病毒性肺炎 腺病毒性肺炎 广泛毛玻璃影伴亚段性实变 SARS 广泛毛玻璃影 57-year-old man with laboratory-confirmed S-OIV (H1N1) 广泛毛玻璃影 广泛毛玻璃影与周围过度充气同存， 表示小气道阻塞 腺病毒性肺炎 patient with parainfl uenza pneumonia shows a central area of consolidation in the right lower lobe and ground-glass opacities in the left lower lobe. 右下肺中央性实变示小气道闭塞 副流感病毒性肺炎 . High-resolution CT scan shows multiple areas of reversed halo sign and ground-glass opacities in both lungs. 肺泡内泡沐样渗出，包含纤 维素，细泡碎屑 银染色见病原体 广泛毛玻璃影 卡氏肺囊虫肺炎 Pneumocystis carinii pneumonia 两肺对称性毛玻璃样改变是其特点 Pneumocystis carinii pneumonia 两肺对称性毛玻璃样改变 Pneumocystis carinii pneumonia 约30%病例呈囊性改变 肺 结 核 结核也是免疫低下人群重要病原体， 可进展很快，严重时出现血行播散 甚至发展为ARDS Pulmonary tuberculosis in 51-year -old man with AIDS. His CD4 count was 4 cells/L. Miliary tuberculosis in 70-year-old man Miliary tuberculosis presenting acute respiratory distress syndrome in 47-year-old man. CT， 两肺广泛微结节 小叶间隔增厚 下叶毛玻璃影 呈髓质样分布 示合并肺水肿 46y M ，发热，抗炎效果不佳 呼吸困难，经皮肺活检证实为 血行播散型肺结核 亚急性血播伴感染 重 症 肺 炎 重症肺炎，ARDS 重症肺炎、肺水肿 肺部感染致病微生物繁多，除少数外，都无特 异性影像学表现，当伴有严重并发症就更难做出 准确判断。影像学医生需以病理为基础，临床为 背景，与临床大夫密切磋商才能做出科学的解读 。当临床医生也能从自己角度读懂影像提供的信 息，那么，这不仅是双赢，而且使影像学真正回 到临床医学中应有的地位，这大概就是此发言立 题的本意。 2013指南修订：首次明确提出诊断驱动治疗 中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页 抗真菌治疗按照具有IFD高危因素的患者在治疗开始时是否伴有临床表现 以及获得IFD诊断依据的种类及结果，可分为： 预防治疗 经验治疗 诊断驱动治疗 目标治疗 何谓“诊断驱动治疗”？ 当患者出现广谱抗生素治疗无效持续粒缺发热，同时合并有 IFD微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所 获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CT出 现曲霉菌感染的典型改变等），而又不能达到确诊或临床诊断 时给予的抗真菌治疗。 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准和治疗原则 （第四次修订版） 中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页 诊断驱动治疗的核心： 诊断 驱动治疗 Diagnostic-Driven Treatment 诊断驱动治疗诞生的背景：技术发展应时而生 C. Oria Morrissey. Curr Fungal Infect Rep 2013; 7: 51-58 1980s 21世纪初 未来 诊断技术有限 持续发热作为治疗 起点 影像学技术(CT等) 实验室检查(GM等 ) 分子诊断技术 (PCR等) 经验性治疗诊断驱动治疗 诊断驱动治疗的临床价值 避免经验性治疗的盲目性 减少过度抗真菌治疗 对可疑患者启动抗真菌治疗 时有更多的临床影像学和微 生物学依据 依赖影像学/实验室检查 CT影像学读片 诊断技术的普及性、标准化 （PCR） 判断折点（GM/G实验） 存在问题 优 势 随着诊断技术的发展， 诊断驱动治疗将是未来抗真菌治疗的趋势。 Ben E. de Pauw. Clin Infect Dis 2005;41(9):1251-3中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页 不同诊断手段的评价 1. C. O. Morrissey. Internal Medicine Journal 2008;38:477-495；2. 翁心华等，中华内科杂志2013年 第52卷第8期第634-635页 胸部CT GM试验G试验 PCR GM试验极大提高了IFD的早期 诊断和治疗效果 2 诸多临床实践问题：判断 折点、假阳性/假阴性等1 目前只在小规模病例中进行了 评价，尚待进一步研究1 目前尚未商用标准化， 限制了其广泛临床应用1 胸部CT对于诊断驱动治疗的临床 价值又如何呢？ 曲霉感染：特征性影像学表现 胸部CT： 致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征(halo sign)； 空气新月征 (Air-crescent sign) 空洞形成 (Cavity) 中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页 63 基于“晕轮征”的IA抢先治疗 提高了患者生存机率 一项荟萃总结分析全球235例侵袭性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于评价 胸部CT用于提示早期诊断及治疗的意义 Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW.et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin. Infect Dis. 2007 44: 373-9 42.9% (P0.01) 非特征性改变可能变为特征性改变， 临床中需提高警惕 Clin Infect Dis 2010:51:1273-80 特征性CT改变 致密、边界清楚病灶， 伴或不伴晕征； 空气新月征 空洞形成 非特征性CT改变 实变； 毛玻璃浸润 空洞形成 胸腔积液 26例非特征性改变患者后续CT检查显示： 42.3%患者变为特征性改变 中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页 拟 诊 诊断 驱动 治疗 未确定 特征性临床或影像学 表现（如胸部CT：致密 、边界清楚病灶，伴或 不伴晕征；空气新月征 和空洞形成） 非特征性临床或影像 学表现 新指南： 首次提出了非特征性影像学改变的价值 因此，特异性及非特异性改变都应被 积极关注 总 结 临床实践中，从“可靠性”（快速/准确等）和“可行性”（可获 得性/价格等）评价，CT是驱动治疗的重要诊断手段； CT出现特异性或非特异性表现，不排除曲霉感染时，