急性腹痛_鉴别与处理课件

急性腹痛 鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 W 腹痛可发生在内、外、妇、儿等科的许 多疾病中，主要由腹腔内器官病变引起 ，也可由腹腔外器官病变所致。临床上 根据起病的急缓与病程的长短分为急性 和慢性腹痛两大类。急性腹痛是急诊常 见症状之一，其临床特点是：起病急、 变化快、病情重。因病因复杂，需急诊 医师仔细鉴别，做出正确诊断处理。 病因 腹内器官病变 1急性炎症或肿胀 常见急性胃炎、肠炎、 胆囊炎、胰腺炎、细菌性痢疾、阑尾炎、盆腔 炎、泌尿系感染、肠系膜淋巴结炎、肝火、细 菌性肝脓肿、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹等。 2急性穿孔 常见急性胃肠穿孔、胆囊穿孔 、子宫穿孔。 3急性梗阻或扭转 常见急性肠梗阻、胆道 蛔虫、胆道结石、输尿管结石、胃扭转、肠扭 转、嵌顿疝、卵巢囊肿扭转等。 4急性破裂 常见异位妊娠破裂、肝脾 破裂、肾破裂、子宫破裂、膀胱破裂等 。 5急性血循环障碍 常见肠系膜动脉血 栓形成、夹层腹主动脉瘤、脾梗死等。 、腹外器官病变 特点为疼痛剧烈无明确定位；无明显腹 膜刺激征；有原发病表现。可见于肺炎 、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心 包炎、胸膜炎、气胸等。 腹痛还常发生在全身性疾病时，如腹型 癫痫、血紫质病、腹型过敏性紫癜、尿 毒症、荨麻疹以及铅、汞、砷等中毒。 发病机制 分布于腹部的痛觉神经感受器受到如炎 症、穿孔、梗阻、破裂等刺激时可引起 腹痛，分为以下几种不同形式： 1内脏性腹痛 分布于脏层腹膜及腹腔 脏器本身的内脏神经末梢较少，所以消 化道对切割、针刺、烧灼均不敏感。表 现为钝痛，痛觉定位较差，但对牵拉、 扩张、膨胀、缺血、痉挛性收缩敏感。 2躯体性腹痛 由于分布于腹壁皮肤、肌层 、腹膜壁层和肠系膜根部的躯体神经感受器受 脊神经支配，所以对刺、割、高温、酸碱物质 以及血液等刺激非常敏感，表现为锐痛，定位 准确。腹壁受炎症和理化刺激可由于腹壁肌肉 反射性收缩出现腹膜刺激征。 3感应性腹痛（亦称放射痛或牵涉痛） 指 腹腔内脏病变致体表其他部位产生疼痛或痛觉 过敏。原因是两部位受相同脊髓节段后根神经 支配或传入神经元沿相同的途径向中枢传导。 诊断思路 一、病史 1一般资料 注意年龄、性别差别及询问相 关既往史。幼年急性腹痛以肠道病变多见，如 肠蛔虫、肠套叠、嵌顿疝等。青壮年以消化性 溃疡穿孔、阑尾炎、胰腺炎、胆道蛔虫多见。 中老年则以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤多见。 男性病人以光活化性溃疡、泌尿系结石多见。 女性病人的盆腔器官病变如卵巢囊肿扭转、异 位妊娠破裂等是急性腹痛的常见原因，要注意 询问妇科情况。 过去有类似发病的急性腹痛有泌尿系结石 、胆囊炎、胆石症等。溃疡病的急性穿 孔既往常有慢性溃疡病史。粘连性肠梗 阻既往常有腹部外伤或手术史。心房纤 颤病人突发腹痛要除外肠系膜血管栓塞 。 腹痛特点 发病和诱因：起病急并迅速加重多见 于空腔脏器的穿孔或急性梗阻扭转、实 质脏器的破裂及重症胰腺炎等；病情由 轻逐渐加重者多见于炎症病变。高脂饮 食可诱发胆囊炎和胆石症等；暴饮暴食 可诱发急性胃扩张、急性胰腺炎等；外 伤可致实质脏器破裂，如肝破裂、脾破 裂。 腹痛的部位：一般来说，最先开始和疼痛剧 烈的部位多为病变所在部位。如右上腹痛多为 胆囊炎、胆石症、肝脓肿、右膈下脓肿；中 上腹痛多为胆道蛔虫、胃十二指溃疡、胃痉挛 等；左上腹痛多为急性胰腺炎、脾脓肿、脾栓 塞等；脐周痛多为小肠疾病；结肠与盆腔病变 多位于下腹部；右下麦氏点疼痛多为阑尾炎； 全腹疼痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠 梗阻、腹型过敏性紫癜等。除外还应注意放射 性疼痛和转移性腹痛等。 腹痛的性质与程度：阵发性腹痛常见 于空腔脏器的梗阻与痉挛：如阵发性绞 痛见于小肠炎和肠梗阻，剑突下钻顶样 疼痛见于胆道蛔虫，持续性腹痛往往为 实质性脏器病变如炎症和出血、肿瘤压 迫等引起，持续性腹痛阵发性加剧常见 于梗阻与炎症并存如胰腺炎、胆石症和 尿路结石等。 腹痛的程度由于个人痛阈值不同而有差异 ，一般器官的扭转、空腔脏器的急性穿 孔、急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激为 剧烈疼痛，而隐痛、钝痛常为炎症或包 膜牵张等引起的内脏性腹痛。 腹痛的放射：对某些疾病的诊断有参 考价值，如急性胆囊炎、胆石症疼痛放 射在右肩背部，泌尿系结石多沿输尿管 放射至下腹部、大腿内侧及会阴部，急 性胰腺炎刺激后腹膜可引起左腰背部带 状放射痛等。 腹痛的伴随症状 ： 1）发热：炎性存在时一般有不同程度的发 热如急性阑尾炎，严重感染可有寒战高 热如急性梗阻性化脓性胆管炎。由外科 性疾病引起的腹痛一般是先有腹痛，后 出现发热，而由内科疾病引起的腹痛多 先有发热后出现腹痛。 2）恶心呕吐：常继腹痛后发生，可由内 脏神经反射引起，常可提示一些病变。 如发生较早，呕吐物为酸性胃内容物或 胆汁样物提示高位性肠梗阻；如症状出 现晚，呕吐物为粪便样提示低位性肠梗 阻；呕吐物多，有隔夜食、酵臭味提示 幽门梗阻。 3）黄疸：可能为肝、胆、胰腺疾病。 4）排便异常：腹痛伴排便排气停止常提示机 械性肠梗阻；腹痛伴腹泻常为急性肠炎，血便 常见肠套叠、肠系膜血栓、绞窄性肠梗阻、出 血坏死性小肠炎等。 5）排尿异常：腹痛伴血尿、排尿困难提示泌 尿系结石，伴尿路刺激征则可能合并有泌尿系 感染。 6）腹痛伴休克应警惕内脏脏器破裂、异位妊 娠破裂、消化道穿孔、急性心肌梗死、重症胰 腺炎、重症肺炎等。 二、腹痛的分类 根据不同需要，急性腹痛有不同分类方 法： 根据病变性质分类：炎症性、穿孔性、 梗阻性、出血性、损伤性。 根据不同科室分类：外科性腹痛、内科 性腹痛、妇产科腹痛、儿科性腹痛。 根据病因分类：真性腹痛、假性腹痛。 根据腹痛的神经支配分类：内脏性腹痛 、躯体性腹痛、感应性腹痛。 根据危险性分类：即刻致命性腹痛、延 误致命性腹痛、一般性腹痛。 急性疼痛的危险分层： 级：致病性疼痛：患者发生心搏骤停 及猝死的可能性，如急性冠脉综合征， 主动脉夹层，张力性气胸、肺栓塞。 级：延误致病性疼痛：患者虽然暂时 无生命危险，但必须尽快去医院，如果 未能及时救治可导致严重后果如急腹症 ，急性脑血管病等。 级：一般性疼痛：对患者的生命无威 胁或不必要急去医院诊治疗。 急腹症 概念：以腹部脏器为主要病变所在的、 临床急需紧急救治、特别是外科紧急救 治的急性疾病群。该类疾病在严重的腹 痛疾病中占比例较大，其特点是起病急 ，发病率高，病死率较高。 真性腹痛 腹腔脏器急性炎症： 空腔脏器穿孔： 腹腔脏器位置改变或梗阻： 腹腔脏器破裂或出血： 腹腔脏器血管病变 其他：如急性胃粘膜病变、胃扩张等。 假性腹痛 胸部疾病：急性心梗、心包炎、胸膜炎 等。 中毒：急性铅中毒。 代谢疾病：糖尿病酮症等 结缔组织病：腹型过敏性紫癜等。 神经精神性腹痛：腹型癫痫。 急性腹痛的现场判断要点： 根据腹痛部位判断：大部分腹痛的部分 是病变部位，除了牵涉性和转移性腹痛 外。 左上腹痛：急性胰腺炎、胃穿孔、左肺 炎、左膈下脓肿、左胸膜病变、左肾病 变、脾脏病变、膈疝、结肠脾曲病、心 脏病变。 右上腹痛：胆囊、胆道病、肝脏疾病、 十二指肠疾病、右下膈脓肿、右下肺炎 、右下胸膜炎、右肾结石、右肾肾炎、 右半结肠病。 中上腹痛：胃痉挛、急性胃炎、消化道 溃疡或穿孔、急性胰腺炎、心绞痛、心 梗。 脐周腹痛：急性胃肠炎、小肠炎、小肠 痉挛、肠梗阻、肠蛔虫、腹膜炎。 中下腹痛：膀胱炎、尿潴留、异位妊娠 、卵巢囊肿扭转、痛经、盆腔炎、直肠 病。 右下腹痛：阑尾炎、肠炎、肠结核、肿 瘤、盆腔炎。 左、右中腹痛：升、降结肠疾病如肿瘤 、炎症、高位阑尾炎、肾疾病、左侧输 卵疾病、乙状结肠疾病、结肠癌。 全腹痛：由结核、穿孔、破裂、出血等 引起的腹膜炎。 急性腹痛相关症状群 腹膜刺激征：表现为腹部压痛、反跳痛 、腹壁肌卫。 肠梗阻症候群：呕吐、腹胀、腹痛、排 便排气停止及肠鸣音亢进或消失。 内出血症候群：口渴、面色苍白、出汗 、心跳加快、呼吸急促、血压下降。 炎症性症候群：体温升高或下降，脉搏 细速大于90次/分钟，白细胞升高。 消化道症状群：反酸、嗳气、恶心、呕 吐、呃逆、腹胀、腹泻、排便排气停止 、厌油、黄疸、大便性状改变。 常见外科急腹症特点 急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹痛有固 定的压痛点（麦氏点），腹膜刺激征、腰大肌 征阳性。 急性胆囊炎：常有进食油或饱餐史，起病急， 夜间发病较多，右上腹或中上腹阵发性绞痛， 后转为持续性痛伴阵发性剧痛，疼痛可放射至 右肩部和右胸背部放射，可伴有畏寒、发热、 恶心、呕吐，黄疸，右上腹压痛阳性，肌紧张 和抬跳痛，Muphy阳性。 急性胰腺炎：常在饱餐后或饮酒后发生 ，起病急骤，多为中上腹偏左持续性刀 割样剧痛，伴有阵发性加剧，疼痛可呈 束带状并向左侧或两侧腰背部放射，恶 心、呕吐、腹胀，中上腹有腹膜刺激征 ，急性出血性坏死性胰腺炎可出现休克 征。 空腔脏器穿孔：起病急，剧烈持续性腹 痛，强迫体位，恶心、呕吐等消化症状 ，从局部到全腹的腹膜刺激征，严重时 出现“板状腹”，腹腔移动性浊音，肠鸣 音减弱或消失。 急性肠梗阻：阵发性绞痛，呕吐，腹胀 ，停止排便排气，肠型蠕动波，肠鸣音 亢时，气过水声。 肝脾破裂：外伤史，腹部直接或间接钝 器操作史，持续性腹痛，腹膜刺激征， 移动性浊音阳性，有休克体征。 异位妊娠破裂：适龄妇女，有停经史， 下腹部一侧撒裂性疼痛，阴道出血，下 腹部明显压痛，反跳痛，但无明显肌卫 ，移动性浊音阳性。 常见内科腹痛： 大叶性肺炎：发病以冬春季为多，在腹痛发生 前有上呼吸道感染的症状如发热、畏寒、咳嗽 、咳痰、全身酸痛等，上腹痛广泛但深压痛不 明显，无反跳痛，肠鸣音正常，血白细胞明显 升高。 急性心梗：起病急，上腹部呈剧烈的持续性疼 痛但压痛不明显，剧烈胸闷及呼吸困难，常伴 有出汗、恶心、呕吐，腹胀和呃逆，无腹膜刺 激征，可伴有心律失常、休克等，心电图有特 征性改变。 主动脉夹层：多为40岁以上男性，有高血压及 动脉硬化史，起病急，腹痛部撕裂样持续性剧 痛，常延主动脉向上或向下蔓延，出现休克表 现但有时血压下降并不明显，双上肢血压及脉 搏不一致。 急性胃炎：多有进食生冷及存放时间过长等不 洁食物史，进食后数小时发病，表现为上腹不 适和消化道症状，由沙门氏菌引起者常有发热 ，常伴有腹泻，呈水样便，上腹部或脐部有轻 度压痛，但无固定压痛点及反跳痛，肠鸣音亢 进。 急性胃扩张：常发生在曝饮后12小时，突发 上腹部或脐周持续性胀痛伴呕吐，腹部膨隆， 叩诊呈鼓音，无腹肌紧张及肠鸣音亢进。 肠蛔虫症：在卫生条件差的地区，有蛔虫感染 史（有排虫史），上腹或脐周阵发性绞痛，或 呈刀割样或钻顶样痛，缓解时无异常，且在腹 痛时腹部检查无反跳痛、肌卫，即症状与体症 不符合。腹痛发作时坐卧不安、屈体捧腹、爬 坐滚地、周身是汗，常伴呕吐，上腹部剑下压 痛，无反跳痛，并发感染时有肌卫。 二、体格检查 全面体格检查：包括体温、脉搏、呼 吸、血压、面色、面部表情、体位、皮 肤、腹股沟、直肠和阴道以及心肺、四 肢、脊柱、神经系统检查均有助于鉴别 诊断。 腹部检查：腹部体征是检查的重点。 注意暴露充分、动作轻柔。 视：全腹膨胀提示低位或麻痹性肠梗阻、大量 腹水；不对称嘭隆可为肠扭转、肿瘤或卵巢囊 肿蒂扭转；胃肠型揭示胃肠道梗阻；还应注意 腹部运动情况、有无手术切口疤痕、皮疹、淤 斑、包块、外伤痕迹等。 触：先触不痛处，最后触诊最疼痛部位。检查 疼痛部位范围、程度：有压痛、反跳痛和肌紧 张提示有腹膜炎存在，如为“板状腹”则提示胃 肠及胆道穿孔；墨菲征阳性见于急性胆囊炎； 触诊为肿块。 麦氏点压痛提示阑尾炎；如有肿块，则应检查其 大小、部位、形状、质地、移动度等，边界模 糊有压痛的可能是炎性包块，边界清楚无压痛 的可能是肿物，另外蛔虫团、粪块也可能被 叩：麻痹性肠梗阻、胃扩张时呈鼓音，胃肠穿 孔时肝浊音界缩小或消失，腹腔内脏破裂或有 炎性渗出物时移动性浊音阳性。啊诊还可确定 肿大的肝、脾及胀大的膀胱。 听：肠鸣音亢进、有气过水声过金属音 提示机械性肠梗阻；肠鸣音减弱或消失 提示肠麻痹或腹膜炎；幽门梗阻、胃扩 张时可有振水音。 三、辅助检查 根据病史及体格检查选择必要的辅助检 查以明确病因。常用的有血常规，尿常 规，粪便常规，血、尿淀粉酶，肝肾功 能，电解质，血清胆红素，妊娠试验； 腹腔穿刺液的常规、生化、淀粉酶、细 胞学检查、培养等；X线、CT、超声波 、心电图及内镜检查等。 急诊处理 尽早明确诊断以行有效的治疗 一、对症治疗 解痉止痛 对腹痛难忍、病因明确者可采用 阿托品0.51mg肌肉注射，或山莨菪碱（654-2 ）1020mg肌肉注射。明确的