慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范课件

慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范 一、流行病学及概况 二、定义 三、发病机制、病理 四、诊断 五、评估 六、辨证分型 七、治疗方案 八、诊疗策略选择 九、疗效评判 基本内容 一一 流行病学及概况流行病学及概况 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）1990年居全球死亡原因第 6 位，2013年居全球死亡原因第4 位，是一个可以预防和 治疗的重要的公共健康问题。近年来其发病率和病死率不 断升高，根据世界银行/世界卫生组织（WHO）发表的一 项研究，预计至2020 年COPD居全球死亡原因第3位，全 球经济负担将跃居所有疾病的第5 位，。在我国40 岁以上 居民中，COPD 的患病率达8.2%。 19901990 20202020 缺血性心脏病 脑血管疾病 下呼吸道疾病 腹泻 围产期疾病 COPDCOPD 结核病 麻疹 交通事故 肺癌 第第6 6位位 第第3 3位位 全世界范围全世界范围COPDCOPD死亡率死亡率 在我国十大死因中，呼吸疾病( 主要是 COPD) 居城市第4 位、农村第3 位。 19.30% (1.419.30% (1.4M)M) 肿瘤肿瘤 19.10% (1.419.10% (1.4M)M)脑血管疾病脑血管疾病 17.60% (1.2817.60% (1.28M)M) COPDCOPD 15.0% (1.015.0% (1.0M)M)心血管疾病心血管疾病 1.2% (90,000)1.2% (90,000)糖尿病糖尿病 0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20% 死因死因% % （20002000年）年） COPD的死亡率 COPD是中国主要致死性疾病 (2000年） MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference. 2005 Report in NCDC Annual Conference. COPD的患病率中国COPD流行病学研究 * * Male VS Female: P2mm的支气管） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞 结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄 GOLD 2006 COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD Saetta. 1998 病理病理 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。 结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成 肺血管 炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞 结构变化：内膜增厚、平滑肌增生 GOLD 2006 1COPD的诊断 COPD 在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早 期干预。因此应加强对COPD 的诊断意识。2014 更新 版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰 症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具 有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管 扩张剂后第一秒用力呼气量（FEV1）/ 用力肺活量（ FVC） 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊 断为COPD。 四、诊断 1. COPD急性加重的诊断 COPD患者急性加重时的伴发症状有气喘和胸闷、咳嗽加 重和痰量增多、痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热 。患者常有许多非特异的主诉，如不适、疲乏、抑郁、 失眠、嗜睡和昏睡。 (1)肺功能检查提示最大呼气流量(PEF)70mmHg和pH2I2级或级或CATCAT评分评分 1010分表明症状较重，通分表明症状较重，通 常没有必要同时使用常没有必要同时使用2 2种评估方法。临床上评估慢阻肺急种评估方法。临床上评估慢阻肺急 性加重风险也有性加重风险也有2 2种方法：种方法：(1)(1)常用的是应用气流受限分级常用的是应用气流受限分级 的肺功能评估法，气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级级或级或级表明具有高风级表明具有高风 险；险；(2)(2)根据患者急性加重的病史进行判断，在过去根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1 1年中年中 急性加重次数急性加重次数 2 2次或上一年因急性加重住院次或上一年因急性加重住院 1 1次，表明具次，表明具 有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获 得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准， 即就高不就低。即就高不就低。 六 治疗方案 1.治疗原则 （1）减少危险因素：戒烟、减少职业粉尘和化学品吸人及减少 室内外空气污染，是预防COPD发生和防止病情进展的重要措 施。戒烟是唯一最有效和最经济的降低COPD危险因素和中止 其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用 。 （2）COPD稳定期的治疗 COPD稳定期患者若咳喘症状不明显则无须用药治疗。 若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗，如 沙美特罗替卡松50ug/250ug、bid、吸入；或爱全乐气雾剂l 喷tid治疗。 长期家庭氧疗应每天给氧15h以上，适用于重度COPD患 者，能改善血流动力学、增加运动能力、改进肺功能和精 神状态。目标是使PaO2至少达到60mmHg，和(或)动脉血 氧饱和度(SaO2)达到90。目前尚无证据表明，机械通气 对稳定期COPD患者能起治疗作用。 急性加重期的处理 控制性氧疗：氧疗开始后，应在30min内做动脉血气分析， 以保证适当的氧合水平，避免CO2潴留或酸中毒。 支气管扩张剂：包括吸入性受体激动剂或抗胆碱药以及口 服茶碱类药物。 糖皮质激素：COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射 糖皮质激素。但长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能 增加副作用。 抗生素：仅在COPD患者呼吸困难，咳嗽加重，痰量增加且 呈脓性时，抗生素治疗才可见效。应根据当地的细菌谱情况及 药物敏感性状况，选用抗生素。 机械通气：对重度COPD患者应用机械通气的主要目的是降 低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括无创(NIPPV)和有创 (常规)通气两种： 无创机械通气：NIPPV的成功率达8085，在治疗初4h 内可提高pH值，降低PaCO2，减轻呼吸困难，且可缩短住院 时间，进而降低死亡率和插管率。 NIPPV的选择标准为： 中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动 。 b.中至重度酸中毒(pH7.307.35)和高碳酸血症(PaCO245 60mmHg)。 c.呼吸频率25次/min。 不适合应用NIPPV的标准： 呼吸停止。 心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)。 嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。 有高度误吸的危险性者；有黏稠或大量的分泌物者。 近期有面部或胃食管手术史。 有颅面部创伤、鼻咽部异常。 过度肥胖。 有创机械通气：常用通气模式有辅助与控制通气(A/C) 、同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)。有 创机械通气的指证： a有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动 。 b呼吸频率35次/min。 c.有威胁生命的严重低氧血症(PaO260mmHg)。 e.呼吸停止。 f有嗜睡、精神状态损伤。 g.有心血管并发症(低血压、休克、心力衰竭)。 h有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤 、大量胸腔积液并发症。 iNIPPV失败或不适宜进行NIPPV的患者。 七 辩证施治 本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致 肺、脾、肾、心虚衰的基础上，感受外邪， 引动肺中伏饮发而为病，呈现“本虚标实”之 候，以痰热壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、痰 浊蒙窍、元阳欲脱为主要表现，其主要症状 有咳逆上气、痰多、胸闷、喘息、动则加剧 ，心慌心悸，面唇紫绀，肢体浮肿，甚则吐 血、便血、谵妄、嗜睡、抽搐、厥脱等症候 。 治疗上，慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发 作期与缓解期进行分治。急性期根据病邪的 性质，分别采取驱邪宣肺(辛温或辛凉)，降 气化痰(温化、清化)，温阳利水，甚或开窍 、熄风、止血手法。其中由于“痰热郁肺证” 为其病情转归的重要环节，因此能否有效控 制感染，是治疗成败的关键。缓解期主要的 治疗应针对“虚”和“瘀”的主要病理特点，用 扶正固本和益气活血二法治疗，目的在于减 少本病的急性发作，防止其发展。 七 辩证施治 （1）痰浊壅肺型 辩证依据：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍 劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力。舌质偏淡，苔 薄腻或厚腻，脉滑。 治则：化痰降气，健脾益肺。 方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子10g，白芥子 10g，莱菔子10g，葶苈子10g，橘红6g，法半夏10g，前 胡10g，茯苓10g。 中成药：该证型患者平时可长期服用固本咳喘片，每次4 片，每日2次。 其他疗法：针灸：中府、肺俞、太白、大椎、丰隆。针 用泻法，足三里，针用补法，加灸。外敷：胆南星、白 果等量，姜汁调敷肺俞、膈俞。按摩：横擦左侧背部，以 透热为度，又可按揉双侧尺泽、内关、足三里、丰隆以酸 胀为度，每穴1min。 七 辩证施治 （2）痰热郁肺型 辩证依据：咳喘气短，痰黄稠黏，发热，胸憋闷不能平 卧，烦躁，大便秘结，小便黄赤，口干渴，面部下肢浮 肿，门唇发绀。舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数 。 治则：清热宣肺，化痰行水。 方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。炙麻黄6g，杏仁10g ，生甘草3g，生石膏30g，桑白皮10g，陈皮6g，生姜 皮6g，大腹皮10g，茯苓皮12g。 中成药：橘红丸，每次12g，每日2次，温开水送服。 其他疗法：针灸：肺俞、天突、尺泽、膻中、丰隆、 合谷，针用泻法。外敷：大黄、五倍子、牡蛎等量， 醋调外敷肺俞、膈俞。 七 辩证施治 （3）痰蒙神窍型 辩证依据：咳喘，喉中痰呜，神志恍惚，谵妄，烦躁不安， 撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐。舌质绛或暗红 ，苔白腻或黄腻，脉细滑数。 治则：涤痰开窍，醒神通便。 方药：涤痰汤送服安宫牛黄丸。法半夏10g，胆南星10g， 橘红6g，枳实10g，茯苓12g，人参10g，石菖蒲5g，竹茹 10g，甘草3g，生姜3片，大枣5枚。送服安宫牛黄丸。 其他疗法：针刺：人中、十宣、百会，用平补平泻针法； 寒痰加中脘、气海、膻中、命门，用补法针法，可加灸；热 痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、丰隆，用平补平 泻针法，忌灸。体位排痰：体位宜侧卧伸颈或仰卧伸颈侧 头，经常改变体位，拍背。昏迷者可用吸痰器，注意咽喉清 洁。雾化吸人化痰：痰稠胶黏，用生理盐水40ml，鲜竹沥 水10ml，雾化吸人，每日2次。静脉给药：清开灵注射液 或醒脑静注射液静滴。 七 辩证施治 （4）阳虚水泛型 辩证依据：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮，下 肢肿，甚至一身悉肿。按之凹陷，胸部胀满有水，心悸 心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷。舌胖质暗，苔 白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。 治则：温肾健脾，化湿利水。 方药：真武汤加减。熟附子10g，茯苓12g，白术10g， 白芍10g，生姜3片。 其他疗法：针灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、 膻中，针用补法；足三里、关元、命门，针用补法，加 灸。熨法：花椒、吴朵萸、桂枝各l份，食盐2份，混 合炒热，布包分熨神阙、肾俞、命门。 七 辩证施治 （5）肺肾气虚型 辩证依据：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚 息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形 寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长。舌淡紫暗，脉沉细无力 。 治则：补肺纳肾。 方药：平喘固本汤和补肺汤加减。党参(人参)15g，黄芪 15g，炙甘草6g，熟地黄12g，胡桃肉12g，五味子9g， 灵磁石15g，沉香3g，紫菀12g，款冬花12g，苏子12g， 法半夏12g，橘红12g。 其他疗法：针灸：命门、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞、气 海、关元、足三里，针用补法，留针30min，或加灸或穴 位贴敷。推拿：直擦背部督脉，横擦前胸上部及背部心 俞、肺俞，腰部肾俞、命门；以有热感为度。病情稳定阶 段，可长服补肺固本合剂或补肺益寿合剂。 八 诊疗策略选择 COPD 稳定期 急性 加重期 阳虚水泛肺肾两虚痰蒙神窍痰热郁肺痰浊壅肺 化气行水 活血化瘀 配合长期 家庭氧疗 补肾纳气 配合长期 家庭氧疗 在抗感染平喘化 痰的基础上应努 力改善通气状况 ，注意酸碱电解 质平衡，可配合 涤痰开窍中药治 疗 加强抗感染化 痰力度，要注 意体液平衡， 中药 以清肺化痰为 主 化痰平喘抗感 染配合少量利 尿剂，血管活 性药物治疗， 同时给予降气 平喘、燥湿健 脾之中药治疗 化气行水 活血化瘀 配合长期 家庭氧疗 补肾纳气 配合长期 家庭氧疗 在抗感染平喘化 痰的基础上应努 力改善通气状况 ，注意酸碱电解 质平衡，可配合 涤痰开窍中药治 疗 化气行水 活血化瘀 配合长期 家庭氧疗 补肾纳气 配合长期 家庭氧疗 化痰平喘抗感 染配合少量利 尿剂，血管活 性药物治疗， 同时给予降气 平喘、燥湿健 脾之中药治疗 在抗感染平喘化 痰的基础上应努 力改善通气状况 ，注意酸碱电解 质平衡，可配合 涤痰开窍中药治 疗 化气行水 活血化瘀 配合长期 家庭氧疗 补肾纳气 配合长期 家庭氧疗 加强抗感染化 痰力度，要注 意体液平衡， 中药 以清肺化痰为 主 化痰平喘抗感 染配合少量利 尿剂，血管活 性药物治疗， 同时给予降气 平喘、燥湿健 脾之中药治疗 在抗感染平喘化 痰的基础上应努 力改善通气状况 ，注意酸碱电解 质平衡，可配合 涤痰开窍中药治 疗 化气行水 活血化瘀 配合长期 家庭氧疗 补肾纳气 配合长期 家庭氧疗 2.辨证要点 (1)辨别虚实：慢性阻塞性肺病多由于年老体弱，肺、脾、肾不足，或由于 久病不愈，致正气亏损，形成本虚标实之证，临床上应区别偏虚偏实的不 同。缓解期，以虚为主；发作期，以邪实为急。虚者，胸中烦满，呼多吸 少，气短难以接续，倦怠懒言，面色苍白，舌淡少苔或无苔，脉微弱；实 者，胸中胀满，喘息抬肩，喉中痰鸣，面赤身热，舌红或有瘀斑，苔黄厚 腻，脉滑数有力。在诱因方面，因外感六淫者，多偏实；因劳倦内伤者， 多偏虚。应注意的是老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化， 但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然 加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在 ，应注意痰色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。 (2)分清脱闭：老年患者病情发展到晚期，较易发生神闭或喘脱。脱证者， 胸高气促，汗出肢冷，二便自遗，手撒脉微；闭证者，烦躁不安，神昏谵 语，面赤身热，喉中痰鸣，舌强，苔垢浊或厚腻。脱证以阳气暴脱为主， 常由肺肾气虚或阳虚水泛发展而来，多属虚、属寒。闭证以痰热闭窍为主 ，常从痰热郁肺发展而来，属实、属热。 (3)辨痰浊、血瘀、气滞孰轻孰重：肺胀早期，痰浊、气滞为患，久病由气 及血而形成痰浊内停，气滞血瘀，合而为病。痰浊盛者，喉中痰壅，咳痰 量多，舌苔垢浊或腻；气滞重者，胸中膨膨，胀满更甚；血瘀重者，面色 晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑。 3.用药特点 (1)COPD急性加重期的用药特点 长期反复住院的COPD患者，在急性加重期宜选择广谱、高效的抗生素 给予“猛击“治疗。但应同时进行病原学检查，在明确致病菌后给予目标治 疗。 COPD在发生呼吸衰竭后，若是型呼吸衰竭，且氧合功能尚可，无痰 液阻塞者，在给予有创