基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理课件

基本公共卫生服务 高血压与糖尿病健康管理 綦江区疾病预防控制中心地慢科 一、高血压/糖尿病患者健康管理 总体要求 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。 服务内容 高血压筛查 辖区内35岁及以上居民初诊（每年至少1次）测量血压。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员 的生活方式指导。 对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非 同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 原发性高血压患者健康管理 每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 高血压患者健康管理 高血压压高危人群管理 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的 生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。 高危人群的定义:具有以下1项及1项以上的危险因素，即可 视为高危人群（体检表中可体现）：（1）血压测量为高值 范围（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg）； （2）超重或肥胖：BMI24kg/m2和/或腰围男男性85cm，女 性80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长 期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）； （5）长期膳食高盐。 按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访（每季 度至少1次）和1次健康体检，年内新建档案患者按 照相应要求次数随访。 居民健康档案、随访表与健康体检表设计与记录符 合规范要求，三者相关个人信息保持一致，无逻辑 错误。 分类干预符合国家规范要求。 血压控制达标 收缩压140mmHg并舒张压 90mmHg 高血压患者规范管理要求 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 180mmHg和（或）舒张压 110mmHg；意识改变、剧烈 头痛或头晕 、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等 危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理 后紧急转诊 。对于紧急转诊 者，乡镇卫 生院、村卫生室 、社区卫生服务中心（站）应应在2周内主动动随访转诊访转诊 情况 ，可以采用电话电话 随随访访的方式，但需记录记录 随访访的情况。 （2）若不需紧急转诊 ，询问 上次随访到此次随访期间的 症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）评评估高血压压患者的危险险分层层。根据高血压患者的血压 分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的 临床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化 估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很 高危四层。 对血压控制满意（收缩压 140且舒张压 90mmHg）、无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进 行下一次随访时间 。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 140 mmHg和（或）舒张压 90mmHg，或出现药 物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加 现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药 物，2周内随访（可电话 随访 ，但要记录 随访的情况）。 对连续 两次出现血压控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并 发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院，2周内主动随访转 诊情况（可电话 随访，但要记录 随访的情况）。 对所有的患者进行有针对 性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应 立即就诊。 高血压患者规范管理要求分类干预 对原发性高血压患者，每年进进行1次较较全面的健康检查检查 ，可与随 访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 ，并对口腔、视 力、听力和运动功能等进行粗测判断。 高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功 能，血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查 、心电图 、大 便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查 、认知功能和情感状态 的初筛检查 。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规 范健康体检表。 高血压患者规范管理要求健康体检 1社区初诊诊高血压转压转 出条件， 符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服 务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：（1）合并严重的临床情况或靶器 官的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压 的患者；（4） 妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确 诊断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。 2社区随诊诊高血压转压转 出条件：（1）规律药物治疗23个月，降压效果不满意者 ；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动 较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损 害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症；（6 ） 重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者；（7） 高 血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160100 mmHg或在原血压基础上降 低20%25%后尽快转诊；（8）其他难于处理的情况。 高血压患者规范管理要求转诊 3.转转入条件：综综合医院应应判断同时时符合下列情况的患者，填 写综综合医院高血压压患者转诊单转诊单 ，转转回社区卫卫生服务务机构 ，由社区医生对对患者进进行长长期随访访和管理。（1）诊诊断明 确；（2）治疗疗方案确定；（3）血压压和伴随的临临床情况 已经经控制稳稳定。 4转转出与转转入都应应有相应应的记录记录 表，完善相关的记录记录 ，并 作为为健康档案的资资料存入高血压压患者健康管理档案中。 高血压患者规范管理要求转诊 Company Logo 型糖尿病患者健康管理 根据型糖尿病患者管理服务规范，对 辖区内35岁及以上型糖尿病患者进行规范 管理。 （1）型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血 糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖； 通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机 构联系；人群居民健康档案建立过程中询问 。 （2）为确诊的型糖尿病患者建立健康档 案。 糖尿病的诊断标准 一、确诊病例 1、具有典型症状(“三多一少”)，空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或 餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)； 2、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖 200mg/dl(11.1mmol/L)，应在非同日重复测定一次，仍达以上值者 ，可确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖 200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量试验2小时血糖 (OGTT)126mg/dl(7.0mmol/L)者，可确诊为糖尿病。 二、几点注意事项 1、型糖尿病好发于35岁以上人群，尤以60以上老年人为高危人群。 2、使用简易血糖测定仪，无论哪个品牌，都必须用化学法测定作对比 。 3、首次测定血糖含量正常，如既往有糖尿病史，测定时仍然使用糖尿 病治疗药物，仍要作糖尿病管理。 4、凡不符合型糖尿病诊断标准而作为糖尿病管理的不计算糖尿病管 理的人数。 型糖尿病患者健康管理 具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为 高危人群 （体检检表中体现现）： (1)年龄40岁; (2)超重或肥胖：体质指数（BMI）24Kg/m2和/或腰围： 男90cm，女85cm; (3)有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）; (4)糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者; (5)血脂异常者; (6)有糖尿病或/和心脑血管病变; (7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（4Kg）者。 型糖尿病高危人群定义型糖尿病高危人群定义 空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为 7.0mmol/L7.0mmol/L 按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖 检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体 检。年内新建档案患者按照要求次数随访 居民健康档案、随访表与健康体检表设计 与记录符合规范要求，三者相关个人信息保 持一致，无逻辑错误。 分类干预符合国家规范要求。 型糖尿病患者规范管理要求 型糖尿病患者规规范管理要求随随访访 评评估估 对确诊的型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测 ，至少进行4次 面对面随访（要求是每季度一次随访访与空腹血糖检测检测 ）。 （1）测测量空腹血糖和血压压，并评评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压 180mmHg和/或舒张压 110mmHg ；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过 速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况 ，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存 在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊 。对于紧急转诊 者，乡 镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊 情况（可电话电话 随访访并记录记录 随访访的相关信息）。 （2）若不需紧急转诊 ，询问 上次随访到此次随 访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查 足 背动脉搏动。 （4）询问 患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 型糖尿病患者规规范管理要求随随访评访评 估估 型糖尿病患者规规范管理要求分分类类 干干预预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加重的患者，预约进 行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反 应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类的降糖药物，2周内随访访(可电话电话 随访访并记录记录 随访访的相关信息)。 （3）对连续 两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新 的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况(可电话随访并记录随访的相关信息)。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 型糖尿病患者规规范管理要求健康体检 对确诊的型糖尿病患者，每年进进行1次较较全面的健 康体检检，体检检可与随访访相结结合。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表 淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对 口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅 助检测必须包括血/尿常规、血糖、血脂、眼底检查 、肝功能、肾功能等，有条件的地区建议增加糖化 血红蛋白、心电图、大便潜血、腹部超和认知功 能、情感状态的初筛检查 。具体内容参照健康体检 表。 型糖尿病患者规规范管理要求转诊 与会诊 1.立即转诊转诊 的条件：（1）新诊断的型糖尿病患者，尤其 是存在酮尿或反复呕吐的患者；（2）糖尿病伴发严 重感染 的患者；（3）糖尿病患者发生足溃疡 感染、坏死或坏疽； （4）视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离 或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让 眼科医生检查 ；（5） 合并糖尿病急性并发症。 2普通转诊转诊 的条件：（1）伴有妊娠或准备妊娠的型或 型糖尿病患者；（2）发生肾脏损 害的糖尿病患者；（3 ）发生威胁视 力的视网膜病变的糖尿病患者应该让 眼科医 生检查 ；（4）病情稳定，按照随访要求到综合性医院做 相关的检查 和治疗。 3会诊诊是指基层医疗卫生机构请专家会诊（包括电话咨询）。糖尿病发生以 下情况的可能需要请专家会诊，必要时转诊 。（1）需要开始胰岛素治疗的型 糖尿病患者；（2）多次出现的低血糖症；（3）血糖控制欠佳；（4）发生持续 白蛋白尿的糖尿病患者；（5）高血压；（6）血脂异常；（7）难治性的痛性神 经病变；（8）勃起功能障碍；（9）肌萎缩；（10）服用降糖药物后出现不能 解释或不能处理的不良反应。 4.转转入条件 综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单 ， 转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明 确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；（2）患者要求，两级医疗机 构都同意的其他类患者。 5转转出和转转入的患者均应应填写转诊记录单转诊记录单 ，并做好相关的随访记录访记录 。 二、各类表格填写要求 性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生 日期 身份证号 工作 单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 / 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业 、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫 困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / 药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / 暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 / 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 个人基本信息表 姓名： 编号- 家 族 史 父 亲/ 母 亲 / 兄弟姐妹/ 子 女 / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑 卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史（遗传性疾病或 有遗传倾向的疾病） 1无 2有：疾病名称 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残 疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 生活环境（农村居民）* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6 其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天 粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1单设 2室内 3室外 （一）体检检表填写说说明 1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重 性精神疾病患者等的年度健康检查 ，要求健康档案、体检检表与随访访表作 为为一套完整的资资料进进行归归档，并及时录时录 入信息平台建立电电子档案。 2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查 项目，不同重点人群的免费检查项费检查项 目按照各专项专项 服务规务规 范的要求执执行。 3一般状况 血压压：首次体检检需测测量双侧侧血压压。（若当年体检检了两次及以上，第二次 及以上只需测测量一侧侧血压压即可，一般情况下应测应测 量左侧侧血压压）。 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。（根据体质质指数判断低体重、 正常体重、超重与肥胖，BMI指数BMI18.5是低体重；在18.5到23.9之间间 为为正常，24到27.9之间为间为 超重，大于等于28为为肥胖。） 体检日期2014年 月 日责任医生 内 容检检 查查 项项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 （填写顺序保证一个单位一致就可以）/ 一 般 状 况 体 温脉 率次/分钟 呼吸频率次/分钟血 压 左 侧130/80 mmHg 右 侧/ mmHg 身 高cm体 重kg 腰 围cm体质指数（）Kg/m2 老年人健康状态自我评 估*（65岁及以上老年 人） 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自 我评估* 1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分） 3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 健康体检表 老年人认认知功能粗筛筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡 车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复 或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检 查量表”检查。 老年人情感状态态粗筛筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪 怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量 表”检查。 4生活方式 体育锻炼：指主动锻炼动锻炼 ，即有意识识地为为强体健身而进进行的活动动。不包括因工作或 其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填 写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，后面的随访表中填写相同。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相 当于白酒(42度)“两”。白酒1两折合葡萄酒3两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4 两。 日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量，以每月有1次饮饮酒则为则为 “偶尔”饮饮酒， 如只是在春节节等特殊的节节日喝一点酒可以视为视为 不饮饮酒，后面的随访表中填写 相同。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有， 需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、 化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物 质的名称或填不详 5脏器功能 生 活 方 式 体育锻炼 （城市居民休闲性 的主动锻炼 ） 锻炼频 率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼 方式 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/ 吸烟情况（不能诱 导式地督导考核） 吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 （“日饮酒量”应折 合相当于白酒“两 ”。白酒1两折合葡 萄酒4两、黄酒半斤 、啤酒1瓶、果酒4 两。） 饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 / 职业 病危害因素接 触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 6查查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述； 肝脾肋下触诊大小等。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。建议有条件的地区开展眼底检查，特别 是针对高血压或糖尿病患者（糖尿病患者每年应检查应检查 一次眼底）。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进须进 行此项检查项检查 。 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科：外阴 记录发 育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情 况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举 痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表 面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录 。 7辅辅助检查检查 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压压、2 型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅费辅 助检查项检查项 目按照各专项规专项规 范要求执执行。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结 果，阴性填“ ”，阳性根据检查结 果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写 定量检查结 果，定量结果需写明计量单位。 大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结 果若有异常，请具体描述 异常结果。其中B超写明检查的部位。 其他：表中列出的检查项 目以外的辅助检查结 果填写在“其他”一栏。 8中医体质质辨识识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人 员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类 与判定标准进行测评。 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼 底* （糖尿病病人应 检查） 1正常 2异常 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其 他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是 查 体 肺 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 / 妇科* （注意性别的问题 ） 外 阴 1未见异常 2异常 阴 道 1未见异常 2异常 宫 颈 1未见异常 2异常 宫 体 1未见异常 2异常 附 件 1未见异常 2异常 其 他* 辅 助 检 查 血常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_ 尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_ 其他_ 辅 助 检 查 （要求有检查报 告单据） 空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL 心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片*1正常 2异常 B 超* 1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他* 中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 9现现存主要健康问题问题 ：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病 。可以多选，本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，确诊诊的高血压压、糖 尿病等未在可选项选项 中的应应填写在其它系统统疾病中，并注明疾病。 10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月， 年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医 疗机构名称应写全称。 11主要用药药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）： 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通 用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂 ，用法、用量按医生医嘱填写 。用药时间 指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从 性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次 或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期 和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。 13. 健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压 、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,应采用规范的医学诊断术语 ，对于在辅 助检查 中发现 不能明确诊断的异常情况需说明并建议复查，在复查后将结 果在此处写明，健康评评价应结应结 合既往疾病史如已经诊经诊 断的高血压压或糖尿病 在健康评评价处处仍然要写高血压压、糖尿病等影响现现有健康的疾病。 14. 健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒 中等选择纳 入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重 、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群建议在 后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现 异常的应选择 建议 复查；对于体检未发现 任何异常的建议定期体检；对于需要转诊 的选择 建 议转诊 。 15.危险险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结 果来选择需要控制的危险因素，减体重的目标应标应 建议设议设 定为为健康的体重目标标，对对于65岁岁以上的老 年人可以选择选择 建议议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗 ，如果有其它的危险险因素在备备注中写明，危险险因素 控制一定要与前面的生活方式、健康评评价、健康指 导导等符合逻辑逻辑 ，避免前后矛盾。 减体重目标是最终体重达到的数值。 现存主要健康 问题 （指曾经出现 或一直存在，并 影响目前身体健 康状况的疾病。 可以多选。） 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / 肾脏 疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 / 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 / 血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 / 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 / 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 高血压、糖尿病 住院治疗情况 住院史（如无就 直接写无） 入/出院日期原 因医疗机构名称病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / / 现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 主要用药 情况 （如无就直接写无 ） 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接种史 名称接种日期接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 4 其它（纳入慢性病高危人群管理、建议定期体检） / 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗（老年人与慢性病患者建议接种） 7其他 （如果是超重或肥胖也应填写饮食锻炼 ） 16. 老年人健康管理必须的三个环节是健康体检 、健康评价、健康指导，健康体检中辅助检查的 内容可以根据当地的情况增加相应的内容，但必 须包括血压、血糖、血脂的检测，而其它的检测 可以选择性地开展，建议议各基层层医疗疗机构可以设设 计计健康体检检与健康指导导告之书书，以书书面的形式通 知老年人，明确告之体检检的结结果，提出有针对针对 性 的健康指导导意见见。 身高： 162cm 体重：78kg腰围：86cm空腹血糖：7.8 mmol/L 收缩压： 162 mmHg 舒张压：105 mmHg 体检结果 感谢您参加一年一度的健康体检，通过此次体检，你的健康状况: 肥胖、高血压、糖尿病。 温馨提示： 健康指导 你患有高血压与糖尿病，你应注意以下几个方面: 1、了解糖尿病的防治知识，如什么是糖尿病，其症状、体征、常见并发症以及危险因素，提倡健康的 行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 2、糖尿病合并高血压在防治中既有共性也有其特殊性。不但要严格控制血糖，还要严格控制血压 。建议您到社区医疗机构建立健康档案，自觉接受社区医生给予的慢病防治指导。 3、制定合理健康的平衡饮食十分重要，尤其对肥胖者应给以低脂肪，低饱和脂肪酸，高纤维和低 热量饮食要求在保证基本热量摄入的前提下，保证合理的营养供给。建议您每日摄入热量应在【940】至【 970】千卡（您可在本系统“食物热量查询”中去换算食物热量）。 4、运动可以巩固饮食的治疗效果，还可以加速血液循环，有助于血压血脂的控制，提高胰岛素的 敏感性，减轻胰岛素抵抗，减轻体重，改善心肺功能。建议您每日活动量应不低于【71】千卡（您可在本 系统“运动量查询”中去计算运动方式的卡路里），或每天行走不低于【1500】步，或遵医嘱。 5、在上述非药物治疗的基础上应积极进行降压药物治疗，同时根据空腹血糖、餐后血糖及糖化血 红蛋白情况服用合适的降糖药物，不宜听信别人随便服用药物，医师指导下服药，并定期复诊。 6、糖尿病、高血压往往合并有高脂血症，可在医师指导下服用降脂药物，减少心脑血管病的发生 。 温馨提示 医生签字本次随访日期下次随访日期随访次数 健康体检结果告之书 编号：345 姓名：张某某 性别：女 年龄：* 电话： 档案号： （二）高血压压随访访表填写说说明 随访表为高血压患者在接受随访服务时 由医生填写。每年的健 康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规 范的健康体检表。 更新患者的信息，各单单位可以根据当地的情况建立随访访患者信 息登记记薄，以及时记录时记录 患者的信息。各单单位可以在随访访表中添 加随访访服务对务对 象签签字一栏栏，以佐证证随访访的真实实性。 随访方式，规定的四次随访中不能有电话 随访，对于转诊 或 分级管理中的要求每一个月随访的可以电话 随访，并记录 随 访信息。 症状：“其他”栏仅 填写与高血压相关的症状。 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和 体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应 调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值 ，而不是理想的体质指数值)。如果是超重或是肥胖的高血压 患者，要求每次随访时测 量体重并指导患者控制体重；正常 体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体 征，请填写在“其他”一栏。体质指数应控制在24 以下。初步 目标为3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重 ，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减 重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。“其 他”栏仅填写与高血压相关的体征。 生活方式指导导：在询问 患者生活方式时，同时对 患者进行生活方式指 导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的 吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”（推荐的吸 烟量）。 日饮饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的 饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮 酒量相当 于白酒“两”(推荐饮酒量)。白酒1两相当于葡萄酒3两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒3两。建议每日饮酒量应为 少量，男性饮酒精不超过30克，即葡 萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤）， 或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡 饮高度烈性酒。WHO对对酒的新建议议是：酒，越少越好。 运动动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟 次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应 达到的 目标。运动频 度一般要求每周3-5次，每次持续30-60分钟即可， 可根据运动者身体状况和所选择 的运动种类以及气候条件等而定 ，如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量 即可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间 ，如每 周5次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序 渐进 。 摄盐摄盐 情况：斜线前填写目前摄盐 的咸淡情况。根据患者饮食 的摄盐 情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类 ，斜线后填写患者下次随访目标摄盐 情况。摄盐轻 是指每人每 日盐摄 入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。 心理调整：根据医生印象选择对应 的选项 。 11遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方 式。 12辅助检查 ：记录 患者在上次随访到这次随访之间到 各医疗机构进行的辅助检查结 果，如果做了辅助检查 就填写。 13服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医 嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方 ，但患者未使用此药。 14药药物不良反应应：如果患者服用的降压药 物有明显的药物不良 反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 15随访访分类类：根据此次随访时 的分类结 果，由随访医生在4种分 类结 果中选择 一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血 压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意， 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为 出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情 况，填写最严重的一种情况，同时结 合上次随访情况确定患者下 次随访时间 ，并告知患者。随访访分类类要与后面的药药物治疗疗相结结 合，如果患者既未采取非药药物治疗疗，也未服用药药物，但血压压控制 满满意，这这种情况存在作假的嫌疑，应应如实实填写。 16用药情况：如是首次诊断的患者，根据患者整体情况，为患者 开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量，对于既往确诊接 受治疗的患者，填写当前患者使用的药名、用量与用法，如果患 者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活 方式指导上要体现出来。 17转诊 ：如果转诊 要写明转诊 的医疗机构及科室类别 ，如市人 民医院心内科，并在原因一栏写明转诊 原因，转诊转诊 后要有相应应的 随访记录访记录 ，如果转诊转诊 后患者不愿意再接受随访访，需要说说明。 18下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期， 并告知患者。 19随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 （三）糖尿病随（三）糖尿病随访访访访表填写表填写说说说说明明 随访表为型糖尿病患者在接受随访服务时 由医生填写。每年的健康体 检填写居民健康档案的健康体检表。 随访方式，规规定的四次随访访中不能有电话电话 随访访，对对于转诊转诊 或分级级管理中 的要求每一个月随访访的可以电话电话 随访访，并记录记录 随访访信息。 症状：“其他”栏仅 填写与糖尿病相关的症状。 体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调 整到 的目标(建议议的目标值标值 要符合逻辑逻辑 ，可达到的预预期值值，而不是理想的体 质质指数值值)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测 量体重并指 导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。体质 指数应控制在24 以下。初步目标为 3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥 胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个 月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。 生活方式指生活方式指导导导导：在询问 患者生活方式时，同时对 患者进行生活方式指导 ，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟 量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮 酒量相当于白 酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 建议每日饮酒量应为 少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100- 150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25- 50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。 WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。 运动动：填写每周几次，每次多少分钟钟。即“次周，分钟钟次”。横 线线上填写目前情况，横线线下填写下次随访时应访时应 达到的目标标。 运动频动频 度一般要求每周3-5次，每次运动动持续续30至60分钟钟，每次活动动前 要有5至10分钟钟的准备备活动动，运动动后要有5分钟钟左右的整理活动动，可根据 运动动者身体状况和所选择选择 的运动动种类类以及气候条件等而定。如果患者的 运动动量达到每日推荐量，横线线下填写当前的运动动量即可，如果运动动量不 足，要求填写推荐的最小频频率与时间时间 ，如每周5次，每次30-60分钟钟，要 根据运动动方式来推荐量，并且