胸腺肿瘤的分型课件

胸腺上皮性肿瘤的分型： 青岛大学医学院附属医院胸外科 王明钊 沈毅 胸腺瘤与胸腺癌 50% 胸腺瘤 胸腺癌 胸腺上皮性肿瘤 胸腺上皮性肿瘤是成人最常见的 纵隔肿瘤. 1911年1936年 二战期间 Sauerbrach做了第 一例胸腺切除术。 Andrus切除当时最大的 胸腺瘤，重2235克。 认识到正压通气的优点和外科医生 寻求治疗MG方法，这两大进步引 领着胸腺肿瘤的治疗不断前进。 历史回顾 1970年以前1976年1978年 胸腺瘤和胸腺癌并没 有被认为是胸腺上皮 性肿瘤的不同类型 出版的胸腺肿瘤病理学没 有将胸腺癌明确的分出来 Levine 和Rosai建议将胸腺瘤分为良、恶性，恶性胸腺瘤进 一步分为（侵袭性胸腺瘤，没有或很小的不典型增生）和 型（细胞学上恶性，胸腺癌）。这个分类方法影响久远， 也解释了为什么胸腺癌有时也称为型胸腺瘤。 80年代 自此以后 所有其它的分类法都 抛弃了组织学上不精 确地把胸腺瘤分为良 、恶性亚型方法。有 些作者建议一块去掉“ 有包膜的”和“侵袭性” ，而是根据细胞学表 现来分类胸腺瘤的亚 型。 把胸腺上皮性肿瘤 分为胸腺瘤和胸腺 癌。此分类方法去 掉了胸腺瘤的良恶 性亚型，支持应用 描述性术语“有包 膜的”和“侵袭性” 1982年Wick等 1987年Lewis等 不幸的是，在谈话中和 文献中胸腺瘤仍在继续 被分为良、恶性。 有21种不同的分类方法，如 今还将会引起更多的争论. 它主要强调了不同肿瘤的 细胞学起源，也是对最常 用的分类方法的综合。 1916年 以来 1999年 WHO WHO胸腺上皮性肿瘤99年分型 认为A型和AB型即髓质型和混合 型胸腺瘤为良性肿瘤,无复发危险, 即使有包膜浸润,与其他肿瘤类型 比较,术后很少需要辅助治疗 良性肿瘤 B1型、B2型经常合并MG,表现为 中度浸润和显著的MG晚期复发 。B3型通常为浸润性,易复发且 死亡率高。C 型恶性度更高。 TET 1999年 WHO 2004年分型 2004年WHO肿 瘤分类肺、胸 膜、胸腺和心脏 肿瘤病理学和遗 传学由Travis 等主编,全世界一 百多位专家参加 了编写。 胸腺肿瘤是该书 的第3章,由 Mller和 Hermelink主编, 依然遵循了胸 腺肿瘤组织病理 学分类1999 年版分类的原则 明确了胸 腺上皮肿瘤 新版的临床 意义,重新归 类和定义了 部分亚型。 04版99版 99版不是一个新分类,而是为了便于与 许多沿用多年的分类和术语进行比较的 分类方案，在预后评估上的价值不明确 。当时的“胸腺瘤”是指发生在胸腺上皮 细胞或向胸腺上皮细胞分化的肿瘤,包 括了胸腺瘤和胸腺癌(C型胸腺瘤) ,而神 经内分泌肿瘤则单独另列。 04版把胸腺上皮肿瘤归为起源于胸腺上皮干 细胞,分为胸腺瘤和胸腺癌。将神经内分泌肿 瘤列入了胸腺癌,而且取消了C型胸腺瘤作为 胸腺癌的同义词;鉴于绝大多数A和AB型胸腺 瘤具有良性的生物学行为,新版建议在诊断中 避免使用恶性胸腺瘤(malignant thymoma) 这一术语。 3.出现了以染色体异 常命名的肿瘤,体现了 遗传学在肿瘤分类中 的作用。具有 t(15;19)易位的癌， 是一种组织来源不明 的、发生于青年人纵 隔和其他中线器官的 侵袭性和致死性的恶 性肿瘤。此癌极罕见, 目前仅报道6例,发生 于儿童和青年(534 岁) ,多见于女性(女 男= 51) 。 4. 增加了若干 新的肿瘤类型 。(1)伴淋巴样 间质的微结节 胸腺瘤。(2)化 生性胸腺瘤。 罕见,男性多见( 男女=31)。 (3)罕见的胸腺 瘤:显微镜下胸 腺瘤,硬化性胸 腺瘤,脂肪纤维 腺瘤。 1.明确了胸腺上皮 肿瘤新版的临床意 义,重新归类和定义 了部分亚型。 04版意义 2.增加了恶性胸腺上 皮性肿瘤TNM分期。 以往一直没有一个权 威的胸腺上皮肿瘤的 TNM分期,新版提出 了恶性胸腺上皮肿瘤 TNM分期,该临床分 期系统为制定临床治 疗方案和判断预后提 供了依据。 04版未完善的内容 1. 胸腺瘤的医 学系统化命名 为英文字母(A 、AB、B1、B2 、B3) ,命名问 题仍然搁置。 2. 胸腺瘤亚型的良 恶性没有完全明确, 内容不统一,可能引 起临床医生的误解, 导致对某些胸腺瘤 亚型的过度治疗。 而淋巴成分(通常是T 细胞)被认为是良性和 反应性的,在不同的亚 型中数量上存在差异. 在胸腺瘤和胸 腺癌中,上皮细 胞是恶性成分, 尽管存在多种分类方法,现在普遍认同的观点是 Masaoka分期 胸腺恶性肿瘤的手术治疗原则 手术目的是完整切除病灶。 2 手术之前，所有病人都应该进行MG的症状 和体征的临床评估。 3 5 选择的手术方法是全胸腺切除和完整切除临 近或非临近的肿瘤。 完整切除的要求是切除临近结构包括心包，胸膜， 肺，甚至是大血管结构。 对于包膜完整的胸腺瘤，VATS或VATS辅助的手术可 能是适当的选择。 1 4 初始评估 纵隔肿块 可能是胸腺恶 性肿瘤 强化CT 血清HCG，AFP（如 果适合） 全血细胞，血小板 FDG-PET和可选择 放射标记奥曲肽扫描 TSH，T3，T4 不可能是胸腺 恶性肿瘤 PET PET已经用于胸 腺肿瘤的术前评 估与诊断,亦有研 究试图用其鉴别 增生与肿瘤,胸腺 瘤与胸腺癌, 但尚缺 乏大组 病例来 指导临 床决断. 尽管已有小 样本研究提 示PET的价 值 在评估胸腺肿瘤方面PET还没有成为标准方法 初始治疗 可能是恶性 胸腺肿瘤， 所有病例都 应该由对于 治疗胸腺瘤 有经验的多 学科团队处 理。 局部进展不 能切除 手术切除 穿刺或开胸活检，活 检不能进入胸膜腔 全胸腺切除和完整 切除肿瘤 不能的切除肿瘤 化疗 化疗 手术切除和/ 或放疗或放疗+-化疗 胸腺瘤或胸腺瘤或 胸腺癌胸腺癌 存在远处转移证据存在远处转移证据 局灶性肿瘤局灶性肿瘤 胸腺瘤 术后放疗 每 年胸部CT检测复发 胸腺癌 术后放疗+化 疗 每年胸部CT检测复 发 胸腺瘤无包膜浸润 每年胸 部CT检测复发 胸腺瘤或胸腺癌，存在包膜浸 润 术后放疗 每年胸 部CT检测复发 能切除的肿瘤 病理评估 R0切除 R2切除R1切除 胸腺瘤或胸腺癌 考虑放疗和/或化疗 胸腺癌 胸腺癌是一种较少见的恶性肿瘤。最早由 Snover ,Levine 和Rosai命名。由于胸腺癌 的发病率低,因此临床经验不足。1980 1991 年有文献报道的病例不超过100例。 目前报道不超过700例. 占所有纵隔肿瘤的 2. 7 %,占胸腺上皮肿瘤的5 %36 %。 是胸腺肿瘤手术量增加,发 现的胸腺癌也随之增多 电子显微镜、免疫组化检查技术进步, 对胸腺癌的认识提高,过去常将胸腺癌归 入或误认为恶性胸腺瘤, 现在病理科医师 对胸腺癌的诊断更为科学统一。 前上纵隔巨大肿瘤手术切除率提高,并 成功地进行上腔静脉系统(包括上腔静脉 和左右无名静脉) 切除人工血管置换,使以 前采取保守或放弃治疗的患者获得有效的 治疗。 目前胸 腺癌比 以前呈 增多趋 势 国内文献报道 v 医院 病例数 研究起止时间 报道时间 v 复旦大学附属中山医院 15 1994-2003 2004.10 v 中国医科院肿瘤医院 54 1969-2002 2004.04 v 北京协和医院 43 1961-2004 2005.12 v 解放军总医院# 58 1987-2005 2005.12 v 上海市胸科医院 19 1995-1999 2002. v 第三军医大学大坪医院 9 1973-2003 2004.02 v 复旦大学附属肿瘤医院 51 1970-2000 2006.01 v 山东省立医院 14 2005-2007 2007年硕士学位毕业论文 v注:#病理科;放疗科 国外文献报道 v 作者 国家 研究时间 病例数 发表杂志 发表时间 v Takeda 日本 1983-2003 15 EJCTS 2004.5 v M. Lucchi 意大利 1989-2000 13 EJSO 2001.11 v Blumberg 美国 1943-1993 43 JTCS 1998 v Sadohara 日本 1994-2004 12 E J Radiol 2006.5 v Magoisa 法国 1992-2004 9 lung cancer 2008.1 Jonga 荷兰 1994-2003 56 E J of Cancer 2008.1 英文文献报道单中心最多的为60 例,由Suster S 和 Rosai J 1991 年报道15年的病例数. 2003年Kondo报道186例，研究 表明全部切除是影响生存率的最 重要因子(日本的多中心研究)。 青医附院胸外科 2004年1月-2010年7月共手术 切除纵隔肿瘤310例，其中胸 腺肿瘤145例，胸腺癌14例。 胸腺癌诊疗体会 手术切口大部 分选择胸骨正 中切口。 肿瘤大多外侵明显 ，有时呈冰冻状态 ，姑息切除所占比 率较高，并且存在 一定探查率 部分病例即使能够完整切 除，也需要行肺叶或心包 切除甚至左右无名静脉及 上腔静脉成型或置换，手 术技术本身有难度。 术后容易发生远处 转移，局部复发， 预后差 可以采用新辅助治疗 手术 大多数报道中大多数报道中, ,手术死亡率不手术死亡率不 超过超过2%,2%,即便是在需要行肿瘤即便是在需要行肿瘤 加周围结构大块切除的病例加周围结构大块切除的病例. . 但是大约40%的胸腺肿瘤是侵袭性的 ,在这类病例中,由于存在广泛的局部 浸润或纵隔外转移,完整切除可能难 以达到. 死亡率死亡率 完整切除完整切除 能够完整切除是治愈的关键, 也是对于任一分期肿瘤的治 疗的金标准.不完整切除和减 瘤术应视为失败,因为与单纯 活检相比并没有优势. 能否肉眼和镜下完整切除显然 与分期相关,但是外科医生对于 做扩大切除手术(包括临近结构 切除)的意愿和能力又起着重要 作用. 手术对于局部侵袭性病变起着主要作用,即使是存在包膜外 浸润,完整切除能够显著提高生存率.局部侵袭性胸腺瘤包 括II和III期,这类肿瘤经常能够完整切除;尽管能够完整切除, 以后会发生复发和转移. I 期胸腺瘤病例,单纯手术的10年 生存率为80%,尽管偶有局部复 发的报道.不完整切除在此期不 存在,应用辅助放疗不增加生存 率. II期病例很容易切除,即使存在包 膜和临近纵隔结构的受侵.尽管 应用了辅助放疗,还是见到局部 复发和远处转移.尤其是II 期的 B2, B3 和C型肿瘤更是有着较高 的复发率. III 期肿瘤需要更大的大 块切除原发肿瘤和受侵结 构.这组病人平均只有 50%的病灶能够完整切除 . IVA 期病灶尽管存在胸腔内的播散,单纯手术不应该被认为是有效的治 疗方法.在Masaoka的原始报告中, IVA和IVB 期病人的5和10年生存率 分别是50%和0%.此后,报道的生存率差异很大,5年生存率40%-78%.最 近,激进的外科干预又在被提议,如全肺切除术,在多学科的治疗模式中, 这种方法能够显著提高生存率. v手术对复发的治疗起着重要作用.50%-75% 的复发被认为是能够手术切除的,完整切除 率62%(45%-71%). v复发病例,完整切除能提高生存率,5年生存 率完整切除约72%,不完整切除0-25%.有2 个研究发现在完整切除第1次复发后第2次 复发率为16%-25%(中位随访时间分别为4 年和5年)。 放疗 v放疗的作用至今没有被随机的前瞻性试验 证实。但是，放疗一直被认为对于侵袭性 病灶是有效的，许多回顾性研究表明对于 侵袭性胸腺瘤术后辅助放疗能提高局部控 制率和生存率。 v术前放疗极少采用,可能是担心术后胸骨和 呼吸道并发症。 I期病例完整切除后不需要放疗。 II期病例，复发风险增加，尤其是B2、B3、C 型。C. Haniuda报道术后加和不加放疗复发率 分别为0和36.4%.Monden报道术后辅助放疗复 发率8%，不做放疗者29% III 期和IV期很多证据支持术后放疗 vII期肿瘤术后是否放疗的最新指证存在争议 ： v加放疗指证：1、肿瘤大于5cm，2、影像 学上有外侵证据，3、皮质型胸腺瘤，及 WHO分型的B、C型。 v任何病人都不做放疗。 放疗原则 手术前，所有病例应该由 肿瘤放疗医生，外科医生 ，肿瘤内科医生，影像诊 断专家以及肺内科医生共 同评估肿瘤的可切除性及 病人的手术可行性。 放疗的目的 是降低局部 复发率。 放疗需要治疗没有切除 ，没有完整切除的病例 和侵袭性胸腺瘤或胸腺 癌病例。 放疗应该给予三维适 形或局部调强放疗， 来减少周围正常组织 的损伤，如：心脏， 双肺，食管和脊髓。 放疗开始前，任何与 伴瘤综合症相关的心 脏、肺或神经系统毒 性，手术或诱导化疗 都需要作为基础资料 而进行记录 肿瘤放疗科医生需要与外 科医生交流手术所见，与 病理科医生详细交流包膜 外的扩展和组织学特点。 多学科治疗模式 v在III期病例，术前放疗极少应用，对于这一 期的病例，接受诱导治疗的完整切除率与 不接受者没有区别，而且生存率也没有优 势。但是现代的三维适形和调强放疗，高 剂量低毒性，当我们在与以往的对照组评 估放疗的作用时，这种技术的改进必须要 考虑到。 v对于潜在可切除的病例,诱导化疗已经被证 实是有效的.它能够显著增加完整切除率减 少复发率从而提高生存率. v所有诱导治疗的方案都是以顺铂为基础.其 余药物变化很大包括环磷酰胺、柔红霉素 、长春新碱、足叶乙甙、表阿霉素。 v术前通常采用3个周期. 一线联合化疗方案 CAP CAP+强的松 ADOC 顺铂50 mg/m2 IV d1 阿