桥本氏甲状腺炎的中西医结合治疗讲课2015课件

2015-9-19 陈世波 中国中医科学院广安门医院 桥本氏甲状腺炎中西医结合桥本氏甲状腺炎中西医结合 治疗治疗 内容内容 2 n 概 述 n 流行病学 n 病因和发病机制 n 病理 n 临床表现 n 实验室检查和辅助检查 n 诊断与鉴别诊断 n 临床分期 n 治疗 n 几个临床问题 概述概述 3 n 日本学者Hashimoto于1912年首先报道，共4例患 者：桥本病 Hashimotos disease (HT) n 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) n 自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis HT=CLT AIT 概述概述CLTCLT分类分类 4 分型特点 1型自身免 疫 性甲状腺炎 (桥本病1型 ) 1A 有甲状腺肿l甲功能正常，促甲状腺激素(TSH)水平 正常, l常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧 化物酶(TPO)抗体存在。 1B 无甲状腺肿 2型自身免 疫 性甲状腺炎 (桥本病2型 ) 2A 有甲状腺肿(经典桥本病) l持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和 TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH 受体抗体存在。 2B 无甲状腺肿(原发性粘液性 水肿，萎缩性甲状腺炎) 2C 暂时加重的甲状腺炎l可能开始表现为暂时的甲状腺毒症 (血清甲状腺激素升高伴有甲状腺 摄碘率减低), 然后经常出现暂时 性甲减。 l但患者也可表现为暂时性甲减而没 有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO 抗体存在。 流行病学流行病学 5 n 国外报告AIT患病率2%3%(按出现甲低病例计 算) n 发病率男性 0.8/1000，女性 3.5/1000 n 患病率 F : M = 8-9 : 1 n 由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 n 高发年龄在3050岁 n 年龄越大，患病率越高 流行病学流行病学 6 n HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 n 女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1 n 好发于3050岁，产后、儿童 n 流行率：0.4-1.5%(中国) n 发病率：150/10万(美国), 0-5/1000(中国) n 高碘地区发病率增高 n 占甲状腺疾病的20-25% Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 病因和发病机制病因和发病机制 7 n 遗传因素：HLA，有家族聚集现象。常在同一家 族的几代人中发生。 n 环境因素：高碘、压力、污染等 n 自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、 TgAb、 TSBAb；Fas, FasL, Bcl-2, CD86 n 常合并其他自身免疫性疾病，如SLE、SS以及慢 活肝、恶性贫血等并存 n 其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴 瘤有关 正常甲状腺解剖正常甲状腺解剖 8 n 甲状腺呈“H”形，有一峡部和两侧叶；70%峡部有 锥状叶，7%峡部缺如。 正常甲状腺超声表现正常甲状腺超声表现 9 n横切面 由浅至深部皮肤呈强回声带,皮下脂 肪,浅筋膜为低回声,包括胸锁乳突肌,再往内 为甲状腺呈蝶形分左右两叶,中央由峡部相 连. n纵切面 甲状腺位置呈倒八字形,每一侧叶为 圆锥形或橄榄形,上尖而下圆. HTHT超声表现超声表现单纯型单纯型 10 n 单纯型桥本甲状腺炎 n 回声正常 n 局灶性回声减少 n 弥漫性回声减少 n 结节型桥本甲状腺炎 n 良性结节 n 恶性结节 n 混合型 HT：回声正常 提示：疾病早期或免疫反 应还不活跃。 HTHT超声表现超声表现单纯型单纯型 11 n 单纯型桥本甲状腺炎 n 局灶性回声减少 HT：局灶性、多发回声减少 n 提示：多见于炎症早期 n 特征：“地图样”、“斑片”样改变 HT：单发回声减少 n 局灶性低回声，周边基本正常 。 HTHT的超声表现的超声表现单纯型单纯型 12 n 单纯型桥本甲状腺炎 n 弥漫性回声减少 n 回声减低原因：甲状腺组织被 破坏、细胞-胶质较少。 左 叶 右 叶 n 提示：炎症广泛浸润，甲减即 将或已经形成。 n 病理：淋巴细胞广泛浸润 HTHT超声表现超声表现单纯型单纯型 13 HTHT超声表现超声表现单纯型单纯型 14 HTHT超声表现超声表现单纯型（棉絮状）单纯型（棉絮状） 15 HTHT超声表现超声表现（假）结节型（假）结节型 16 HTHT超声表现超声表现结节型结节型 17 HTHT超声表现超声表现结节伴钙化结节伴钙化 18 HTHT超声表现超声表现结节型；钙化结节型；钙化 19 HTHT常见症状、体征常见症状、体征 20 n 起病隐匿，发展缓慢、病程长短不一，早期无特殊表现 n 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 n 甲状腺功能异常的表现： n 甲亢:心慌、出汗等 n 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 n 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细 胞性间质性肺炎等 n 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等 HTHT临床表现临床表现 21 1. 局部压迫感、甲状腺区隐痛，偶尔压痛（+）。 2. 甲状腺：双侧对称、弥漫性肿大多见；峡部及锥状叶常 同时增大；单侧肿大 3. 因压迫导致的呼吸和吞咽困难少见 4. 甲状腺质地韧，表面光滑或细沙粒状；或是大小不等的 结节状、与周围组织无黏连，吞咽运动时可上下移动。 5. 颈部淋巴结肿大：（+，-） HTHT实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 22 n 甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 n 自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高,前者敏感，后者特异 抗体阳性者，每年有3-5%进展为甲减。 n 甲状腺超声：甲状腺肿大、弥漫性病变，低回声区域(可多 发，不均)或甲状腺结节 n 核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规 n FNAB：有利于诊断，假阳性10%，假阴性5%，准确率 85% HTHT实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 23 n RAIU(摄碘率)： n 一般低于正常 n 也可高于正常(合并Graves病) n 早期可在正常水平 n 过氯酸钾排泌试验 n 60%患者阳性 因假阳性率过高，一般不用 只用于鉴别诊断和病期判断 HTHT甲状腺核素静态显像甲状腺核素静态显像 24 HT静态显像 “破补丁”样，放射性核素呈不规则、稀 疏分布 正常甲状腺静态显像 “蝴蝶”状，放射性核素均匀分布 RAIU和核显像对诊断HT无帮助 HTHT诊断诊断 25 n 甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 n 有典型表现，TgAb或TPOAb阳性（50%），即可诊断 n 表现不典型，需有高滴度的抗甲状腺抗体结果才能诊断用 放免法测定，连续2次结果60%以上 n 同时有甲亢表现，高滴度的抗体持续存在 6月 n 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值（注意防“伪”） n 超声检查对诊断本病有一定意义 HTHT鉴别诊断鉴别诊断 26 n 结节性甲状腺肿 n 单纯甲状腺肿 n Graves病 n 甲状腺癌 n 甲状腺恶性淋巴瘤 n 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎 HTHT临床分期临床分期 27 n 隐性期（早期） n 甲状腺功能正常，无甲状腺肿或者轻度甲状腺肿， TPOAb阳性，甲状腺内有淋巴细胞浸润； n 甲状腺功能减低期（中期） n 出现亚临床甲减或显性甲减，甲状腺内大量淋巴细胞 浸润，滤泡破坏； n 甲状腺萎缩期（后期） n 临床显性甲减，甲状腺萎缩。 HTHT治疗治疗 28 n 治疗原则 n 内科治疗 n 手术治疗 n 中医中药 HTHT治疗原则治疗原则 29 n 目前尚无法根治 n 纠正异常的甲功及缩小显著肿大的甲状腺 n 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状 腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察 n 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制剂治疗 可减轻甲状腺肿 n 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 n 一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫 HTHT：内科治疗之：内科治疗之西医治疗（西医治疗（1 1） 30 n 病因治疗 n 属于自身免疫性疾病 n 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物 n 可局部使用 HTHT：内科治疗之：内科治疗之西医治疗（西医治疗（2 2） 31 n 合并临床甲减者 n 药物：干甲状腺片、L-T4 n 剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100g n 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩 小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增 加剂量应缓慢 n 每4周复查甲状腺功能（妊娠者每2-4周复查） HTHT：内科治疗之：内科治疗之西医治疗（西医治疗（3 3） 32 n 合并亚临床甲减者 n TSH在2倍以上需要治疗，同前 n TSH在2倍以内，评估危险因素（以下情况，应启动 治疗）： 1. 老年人 2. 孕妇及不孕症者 3. 生长发育期的儿童 HTHT：内科治疗之：内科治疗之西医治疗（西医治疗（3 3） 33 n 合并甲亢者 n 一般不主张抗甲亢药物治疗 n 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 n 对症治疗：心得安等 n 不用131I治疗及手术治疗 HTHT：内科治疗之：内科治疗之中医治疗中医治疗 34 n 病名:中医学“瘿瘤”、“心悸”、“虚劳”范畴。 n 历史 n 源远流长，经验丰富。唐代孙思邈在千金要方中 记载了羊的甲状腺治疗瘿瘤，我国目前市面上甲状腺 片仍然是猪牛羊的甲状腺所制成。 n 病因 n 明代陈实功外科正宗瘿瘤论中提出“瘿瘤之症， 非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。 HTHT：内科治疗之：内科治疗之中医治疗（中医治疗（1 1） 35 n 病因与病机 n 与体质、情志、饮食水土有关。 n 长期精神抑郁，情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀， 郁而化火，灼津成痰，循肝经挟痰挟瘀结于颈部。 n 或先天禀赋不足，后天调摄不当，饮食水土失宜，致 脾虚失运，痰湿内生，痰瘀互结而病。 n 病程迁延日久，正气耗伤，阴损及阳，则见脾肾阳虚 诸症。 HTHT：内科治疗之：内科治疗之中医治疗（中医治疗（1 1） 36 n 病位 n 该病涉及肝、脾、肾三脏，病机关键在于肝郁气滞， 脾失健运，脾肾阳虚，气血瘀滞 n 病理产物：气滞、痰凝、血瘀，以气、痰、瘀三者合 而为患。 n 常见症型： n 肝郁气滞型；脾虚痰湿型； n 脾肾阳虚型；痰结血瘀型 HTHT：中医治疗：中医治疗肝郁气滞型 37 桥本病 肝郁气滞型 白术10g 柴胡10g 当归15g 茯苓10g 丹皮15g 炒山栀10g 黄芩15g 甘草6g 夏枯草10g 郁金10g 橘络10g 益母草10g 垂盆草10g 水煎服 日一剂 分两次服 丹栀逍遥散 或柴胡疏肝散 疏肝理气 消肿散结 HTHT：中医治疗：中医治疗脾虚痰湿型脾虚痰湿型 38 桥本病 脾虚痰湿型 黄芪15g 党参15g 白术10g 炙甘草15g 当归10g 陈皮6g 升麻6g 柴胡12g 浙贝母10g 白芥子10g 青蒿10g 橘络10g 皂刺 10g 水煎服 日一剂 分两次服 补中益气汤 参苓白术散 健脾利湿 豁痰散结 HTHT：中医治疗：中医治疗脾肾阳虚型 39 桥本病 脾肾阳虚型 茯苓15g 芍药10g 白术10g 生姜9g 黑顺片6g 盐杜仲15g 菟丝子10g 山药10g 山萸肉10g 泽泻10g 黄芪15g 熟地黄10g 桂枝10g 水煎服 日一剂 分两次服 真武汤 或右归丸 益气健脾 温阳补肾 HTHT：中医治疗：中医治疗痰结血瘀型 桥本病 脾肾阳虚型 桃仁10g 红花10g 当归15g 赤芍10g 川芎15g 熟地黄10g 清半夏9g 陈皮10g 茯苓10g 泽泻9g 醋三棱9g 醋莪术9g 夏枯草10g 山慈菇10g 穿山龙10g 水煎服 日一剂 分两次服 桃红四物汤 合二陈汤 化痰祛瘀 消瘿散结 HTHT：名医经验比较：名医经验比较 中医 证型 方药药物组成亮点总结 姜# 全国第2 批 老经验继承 工作指导老 师，工作40 年 肝郁痰 凝型 自拟方 消瘿方 柴胡、香附、夏枯草、牡 蛎、浙贝母、玄参、虎 杖、重楼、板蓝根、海 藻、昆布 板蓝根、重楼、虎杖 可降TPOAB和TGAB 滴度 气阴两 虚型 消瘿方+：白芥子、紫苏子、莱 菔子、黄芪、生地； -：海藻、昆布。 白芥子、紫苏子、莱 菔子单用或三者合用 对于降低FT3 和FT4 有显著效果 脾肾阳 虚型 消瘿方淫羊藿、鹿角胶、熟地颜面及眼睑浮肿，加 薏苡仁、白术、茯苓 ；形寒肢冷，加肉 桂、熟附子，心率慢 ，加桂枝、熟附子 HTHT：名医经验比较：名医经验比较 42 中医 证型 方药药物组成亮点总结 许# 肝气郁结柴胡清 肝汤合 四君子 汤 柴胡、黄芩、山栀、牡丹 皮、赤芍、当归、麦冬、 黄芪、党参、白术、茯 苓、生甘草 早期：多伴甲亢，病 程较短，多为一过性 痰瘀互结桃红四 物汤合 二陈汤 桃仁、红花、当归、赤 芍、川芎、三棱、莪术、 法半夏、陈皮、木香、山 慈菇、茯苓、甘草、麻 黄、夏枯草、汉防己 中期：无甲亢，有或 亚临床甲减 脾肾阳虚阳和汤炙麻黄、鹿角片、熟地 黄、干姜、白芥子、肉 桂、甘草、防己、丹参、 仙茅、仙灵脾、海藻、夏 枯草 晚期：多伴临床甲减 ，病程较长。现代药 理研究：麻黄有免疫 抑制作用;防己有激 素样作用。 HTHT：中医内科治疗：中医内科治疗机制机制 43 n 可能机制 n 通过调节脏腑功能，调整阴阳气血平衡，纠正自身免 疫功能紊乱而达到治疗目的。 HTHT：思考临床问题之一：思考临床问题之一 44 HT，含碘制剂是否列为禁忌？ HT合并甲亢: 饮食中应暂时限制海带,紫菜等海产品的摄入,减少食物中 碘的含量 HT合并甲减： 饮食中应该增加食物中碘的含量,提高血液中碘的浓度,为 甲状腺激素的合成准备充足的原料 HTHT：思考临床问题之二：思考临床问题之二 45 硒制剂，有效还是无效？安全性如何？ l “硒”可抑制甲状腺滤泡细胞上HLA-DR的表达，降低免 疫烈度，延缓免疫进展。（唯一有循证证据支持） l 补充硒制剂，可降低TOP-Ab滴度 l 硒还可预防PPT（产后甲状腺炎） 硒摄入过多，有风险：鳞状上皮癌风险增加、DM风险增 加、脱发、皮炎 HTHT：思考临床问题之三：思考临床问题之三 46 干甲状腺片与