慢性心力衰竭诊治（）课件

慢性心力衰竭诊治 陈根基 概念 n心衰是由于任何原因的初始心肌损 伤（如心肌梗死、心肌病、血流动 力学负荷过重、炎症等），引起心 肌结构和功能的变化，最后导致心 室泵血和(或)充盈功能低下。 主要表现 n呼吸困难 n无力 n液体潴留 心衰是一种进行性的病变 n一旦起始，即使没有新的心肌损害 ，临床亦处于稳定阶段，仍可自身 不断发展。 n导致心衰发生发展的基本机制是心 肌重构。 中国 CHF 的流行病学 n全球心衰的患病率约为1.5%2.0%，65岁以上可 达6%10%。 n我国城乡心衰患病率为0.9%。 n我国病因（19802000）： 1、冠心病 36.8%45.6% 居各种病因之首 2、高血压病8.0%12.9% 3、风湿性心瓣膜病34.4%18.6% n心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律 失常（13%）、猝死（13%）。 多种内源性神经内分泌、细胞因子激活 心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 交感神经系统 兴奋性增高 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制 n治疗心衰的关键： 阻断神经内分泌的过度激活， 阻断心肌重构。 n心力衰竭的四个阶段 nA：前心衰阶段：高危人群 nB：前临床阶段：器质心脏病 nC：临床阶段（NYHA、 ） ：心衰的症状 nD：难治性心衰，需要特殊干预治疗： 终末期心衰 心衰患者的临床评估 n临床状况评估 n心衰治疗评估 临床状况评估 n心脏病性质及程度判断 n心功能不全的程度判断 n液体潴留及其严重程度判断 n其他生理功能评价 心脏病性质及程度判断 n病史及体格检查 n二维超声心动图（2DE）及多普勒 超声 n核素心室造影及核素心肌灌注显像 nX线胸片 n冠状动脉造影 n心肌活检 心功能不全的程度判断 nNYHA心功能分级 n6分钟步行试验 NYHA心功能分级： 级: 日常活动无心衰症状 级: 日常活动出现心衰症状（呼吸困 难、乏力） 级：低于日常活动出现心衰症状 级：在休息时出现心衰症状 （反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致） n6分钟步行试验： n此方法安全、简便、易行，已逐渐在 临床应用，不但能评定病人的运动耐 力，而且可预测患者预后。 6分钟步行距离： n 150m为重度心衰 n 150450m为中重度心衰 n 450m为轻度心衰 n如6分钟步行距离300m，提示预后不良。 （某些研究机构参考数据） 液体潴留及其严重程度判断: n颈静脉充盈的程度 n肝颈静脉回流征 n肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大 ） n检查下肢和骶部水肿 n腹部移动性浊音，以发现腹水。 其他生理功能评价 n有创性血流动力学检查 (漂浮导管、有 创动脉血压等) n血浆脑钠肽(BNP)测定 n心脏不同步 心脏不同步 ： 心衰常并发传导异常导致房室 、室间和（或）室内运动不同 步。 n房室不同步：P-R间期延长使左 室充盈减少 n左右心室间不同步：左束支传导阻 滞使右室收缩早于左室 n室内不同步：室内传导阻滞 QRS 时限延长（120ms）心室活动不 协调。 n以上不同步现象均严重影响左室收 缩功能。 心脏再同步化治疗（CRT 类，A级 ） nNYHA心功能、级伴低LVEF的心衰患 者，其中约三分之一有QRS时间延长 120ms，这种心室传导异常的心电图表现， 常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同 步。 nCRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的 同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心 输出量。 n心衰患者的左右心室、及左心室内收 缩不同步时，可致心室充盈减少、左 室收缩力或压力的上升速度降低、时 间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向 运动，使心室排血效率下降。心室收 缩不同步还会导致心衰患者死亡率增 加。CRT治疗可恢复正常的左右心室 及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返 流，从而增加心输出量。 慢性心力衰竭的药物治疗 n利尿剂 nACEI（或ARB) n受体阻滞剂 n地高辛 n醛固酮受体拮抗 国际通用: 推荐类别 证据水平的分级 推荐类别： n类：已证实和（或）一致认为某诊疗措 施有益、有用和有效。 n类：关于某诊疗措施有用性和有效性的 证据尚不一致或存在不同观点。其中a类 指有关证据和（或）观点倾向于有用和（ 或）有效；b类指有关证据和（或）观点 尚不能充分说明有用和有效。 n类：已证实或一致认为某诊疗措施无用 和无效，在有些病例中可能有害，不推荐 使用。 证据水平的分级 ： nA级为证据来自多项随机对照临床试验或多 项荟萃分析。 nB级为证据来自单项随机对照临床试验或非 随机研究。 nC级为专家共识和（或）证据来自小型研究 。 利尿剂(类，A级) n心衰治疗中的地位:利尿剂是惟一能充分控 制心衰患者液体潴留的药物，恰当使用利 尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基 础 n适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据 或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂 ，且应在出现水钠潴留的早期应用。 血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级) nACEI是RAAS抑制剂中研究得最多 、最深入的药物，对心衰、CHD、 动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种 有益的机制。 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 血管紧张素转换酶(ACE） 血管紧张素 促进 肾上腺球状带细胞分泌 醛固酮 血管紧张素、醛固酮增加 1、心肌纤维母细胞大量合成、 胶原 2、拟制间质金属蛋白酶 导致胶原合成增加使心肌 僵硬度加大，顺应性下降、影响心 肌的舒缩。 适应证 1、所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶 段人群和NYHA、心功能各级患者 (LVEF40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身 使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。 2、阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。 3、医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用 ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往 往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显 著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI 治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影 响长期应用。 禁忌证 1、血管性水肿导致的喉头水肿 2、无尿性肾功能衰竭 3、妊娠妇女 慎用ACEI的情况 1、双侧肾动脉狭窄 2、血肌酐显著升高265.2mol/L(3mg/dl) 3、高钾血症（5.5mmol/L） 4、有症状性低血压（收缩压90mmHg)。这 些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待 上述指标改善后再决定是否应用ACEI 5、左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄 ，梗阻性肥厚型心肌病。 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，tid 50mg，tid 依那普利 2.5mg，bid 1020mg，bid 福辛普利 510mg/d 40mg/d 赖诺普利 2.55mg/d 3035mg/d 培哚普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5mg，bid 20mg，bid 雷米普利 2.5mg/d 5mg，bid或 10mg/d 西拉普利 0.5mg/d 12.5mg/d 苯那普利 2.5mg/d 510mg，bid ACEI“目标剂量”临床误区 n高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对 症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量 相似。因此，在临床实践中可根据每例患 者的具体情况，采用临床试验中所规定的 目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂 量，或患者能够耐受的最大剂量。 n切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟 受体阻滞剂的使用。 n临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予 起始剂量后，就不再递增。 受体阻滞剂(类，A级) nCHF时交感肾上腺素能受体通路的 持续、过度激活。 1、高去甲肾上腺素浓度使心肌细胞损伤 2、慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌 重构 n这就是应用受体阻滞剂治疗CHF的根 本基础。 受体阻滞剂适应证 n阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA 级的患者(LVEF40%)。 n所有慢性收缩性心衰，NYHA、 级病情稳定患者。 nNYHA级心衰患者需待病情稳定（4 天内未静脉用药，已无液体潴留并体 重恒定）后，在严密监护下由专科医 师指导应用。 n应尽早开始应用受体阻滞剂。 n应告知患者：症状改善常在治疗 23个月后才出现，即使症状不改 善，亦能防止疾病的进展；不良 反应常发生在治疗早期，但一般不 妨碍长期用药。 n一般应在利尿剂和ACEI的基础上 加用受体阻滞剂。 禁忌证 1、支气管痉挛性疾病。 2、心动过缓（心率60次/分）、 度及以上房室阻滞（除非已按装起 搏器），均不能应用。 3、心衰患者有明显液体潴留，需大 量利尿者，暂时不能应用，应先利 尿，达到干体重后再开始应用。 受体阻滞剂常用剂型 起始剂量 最大剂量 琥珀酸美托洛尔 12.525mg QD 200mgQD 酒石酸美托洛尔平片 625mg TID 50mgTID 比索洛尔 1.25mg QD 10mgQD 卡维地洛尔 3.125mg BID 25mgBID 不良反应的监测 n低血压 n液体潴留和心衰恶化 n心动过缓和房室阻滞 n无力 地高辛(a类，A级) 地高辛的作用机制及新观点 n（传统认识）洋地黄对心肌细胞的正性肌力作用 。 n洋地黄抑制Na+K+-ATP酶提高位于左室、左房 与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受 器的敏感性，使中枢神经系统下达的交感兴奋性 减弱。 n肾脏的Na+K+-ATP酶受抑，导致肾脏分泌肾素 减少。 n即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降 低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用。 患者的选择 1、适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂 和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心 衰患者。 2、适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用 受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。 3、由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不 主张早期应用。不推荐应用于NYHA级心功能 的患者。 4、急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速 室率的AF。 5、急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉 给药）。 禁忌证和慎用的情况 1、伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应 禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器 。 2、急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性 心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 3、与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮 、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。 4、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素 等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加， 增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎，此时地 高辛宜减量。 地高辛不良反应 1、心律失常（早搏、折返性心律失常和传导 阻滞）。 2、胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）。 3、神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、 昏睡及精神错乱）。 （这些不良反应常出现在血清地高辛浓度 2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时 。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有 明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、 甲状腺功能低下时） 醛固酮受体拮抗剂(类，B级) 醛固酮受体拮抗剂使用的机制： n虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环 中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固 酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即 出“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在 ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一 步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的 益处。 病例选择 1、适用于中、重度心衰，NYHA 、级患者。 2、AMI后并发心衰，且LVEF40% 的患者亦可应用。 禁忌证和慎用的情况 n高钾血症 n肾功能异常 n螺内酯：起始剂量10mg/d 最大剂量20mg/d 血管紧张素受体拮抗剂（ARB ） 药物* 起始剂量 推荐剂量 坎地沙坦 48mg/d 32mg/d 缬沙坦 2040mg/d 160mg，bid 氯沙坦 2550mg/d 50100mg/d厄 贝沙坦 150mg/d 300mg/d 替米沙坦 40mg/d 80mg/d 奥美沙坦 1020mg/d 2040mg/d 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 血管紧张素转换酶(ACE） 血管紧张素 促进 肾上腺球状带细胞分泌 醛固酮 神经内分泌抑制剂的联合应用 1、ACEI和受体阻滞剂：临床试验已证实二者有协 同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是 心衰治疗的经典常规，应尽早合用。 2、ACEI与醛固酮受体拮抗剂：证实ACEI加醛固酮 受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(类 、B级)。 3ACEI加用ARB：现有