患者肠内营养的选择策略课件_6

PICU患者肠内营养的选择策略 重症医学与营养支持概念的发展 重症医学 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的 维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段 营养支持是重要的手段 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality. 营养不良造成的危害 PICU患者 营养不良 免疫功能损害换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗 PICU患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率缩短住院期减少相关花费 PICU患者营养支持治疗的演变 早期 l 侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充 现代 l 超越了以往提供能量、恢复“正氮 平衡”的范畴，而通过代谢调理和 免疫功能调节，从结构支持向功 能支持发展，发挥着“药理学营养 ”的重要作用，成为现代危重病治 疗的重要组成部分。 危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症 危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 营养支持治疗的途径 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 PN：适应证与禁忌证 适应证（B） 经肠内未能获得所需足够营养5 d以上的患儿 禁忌证（C） 休克，严重水电解质和酸碱平衡失调 未纠正时禁用以营养支持为目的的PN补液 PN：适应证与禁忌证 推荐意见（C） （1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂 肪乳剂 （2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血 清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂 停使用脂肪乳剂 （3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专 用氨基酸配方 年龄（岁） 能量（kcal/kg.d ） 氨基酸 (g/kg.d） 脂肪 (g/kg.d） 1607023.023.0 350701.52.51.52.5 640601.02.01.02.0 630501.02.01.02.0 PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量 PN：碳水化合物供给需要 第1天第2天第3天第4天 13岁681012-14 36岁46810-12 6岁35850%表示不耐受此喂养方式，应改为持续管饲；4h后回 抽胃残余量2h量时，应减慢速度；但早产儿、SBS、重度营养不 良合并严重腹泻患儿，应首选持续管饲，可从0.51.0ml/kg.h开始 ，12d增加1ml/kg,至满足患儿所需能量，并过度至间歇和分次管 饲。 . 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 无 肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养) 是 否 有 胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？ 消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方 特殊疾病配方 重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。 开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。 什么是序贯肠内营养治疗（SENT*） 根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困 难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维 的整蛋白型肠内营养。 肠内营养的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 EN：并发症及其监测 技术性、胃肠道，代谢性并发症 推荐意见 （1）喂养有困难患儿开始EN时,从1020ml/kg.d的速度开 始，以1020ml/kg.d速度增加（C） （2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B） EN：并发症及其监测 并发症可 能 病 因 腹泻 灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠 、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄 入减少、大便干结或 大便过稀 呕吐 灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上 便秘 膳食纤维摄 入不足、液体摄入不足、生理功能障碍 脱水 浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加 喂养管 阻塞 不及时冲洗喂养管 呼吸困难难和 缺氧 有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀 吸入性 肺炎 输注速度过快，输注时未采用半卧位 肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用 E理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L 强化胰岛素治疗中的注意事项 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L， 并应避免低血糖发生 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪 含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 导致腹胀、恶心、呕吐的因素 膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度 如何处理腹胀 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程 CSPEN 推荐意见 对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持 手段（A）； 无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）； CSPEN 推荐意见 对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60% 的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）； 正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误 吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）； CSPEN 推荐意见 不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况： 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； 严重创伤； 手术前已有明显营养不良； 不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。 应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（A）。 CSPEN 推荐意见 手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的 患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（A）； 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身 感染和危重症患者（A）。 总结 肠内营养的选择策略总结 营养不良在PICU患者中常见 相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血 糖及住院时间更短 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 与延迟