2010年意健险业务管理规定.doc

2010年意健险业务管理规定第一部分 总则一、指导思想2010年继续推行意健险价值发展模式，强化价值发展；落实“三线联动”在全系统全面实施，促进资源的合理化匹配；全面贯彻落实合规经营，防范经营风险;牢固树立以经营成本率为导向的考核导向；建立分险种核保授权体系，加强风险管控；完善各险种的业务规定，提升各级机构风险管理水平，确保意健险规模和价值双重发展的经营目标。二、总体要求（一）深化意健险价值发展模式，实现差异化的资源匹配，引导机构调整业务结机构，实现价值业务的发展。（二）继续推行意健险“三费联动”，提高保费充足率，降低赔付率。（三）坚决贯彻落实各项监管规定，确保依法合规经营，全面提升经营水平。（四）坚持以“经营成本率”考核为核心，实行赔付率和费用率联动，确保经营成果的实现。（五）强化机构的差异化管理，辅以“差异化”核保政策，促进机构的快速良性发展。（六）完善意健险核保授权体系，防范经营风险，提升专业技能，加快核保人的培养，全面提升各机构风险管控水平。第二部分 加强成本管控，促进意健险价值业务的发展三、深化意健险价值发展模式，继续推行三线联动，加大对市场费用的调控力度，实现费用跟单匹配，提升意健险的经营效益。（一）在全系统推行意健险费用跟单匹配，发挥费用的资源属性。根据总公司成本四分类的要求，2010年意健险条线管控的费用是直接获取成本中的市场费用，即仅指投放市场的销售费用。这大大增强了意健险条线对市场费用的可控性，有利于意健险经营成本的细分，控制可控成本，提升运营管理效率。在2009年实施的意健险价值发展模式和三线联动的基础上，2010年将进一步强化意健险价值发展模式，全系统推行三线联动，实施核保人管费用，匹配费用根据“三线”联动控制原则，保证费率充足的前提下，合理匹配销售费用。真正实现费用跟单匹配，充分发挥费用的业务导向作用，有效体现费用的资本属性。（二）加大对市场费用的调控力度，促进资源合理化配置1、市场费用的匹配（1）分机构费用匹配综合考虑各机构的业务拓展方向和能力、当地市场的费用率水平，2010年将分机构差异化匹配市场费用。（2）分险种费用匹配2010年将分七大类险种进行市场费用的匹配，具体包括：借意险、乘意险、航意险、安盛救援及旅游景点等其他极短期险、其他意外险、重大疾病类、健康险。同时将按意外险和健康险分别匹配费用，即除学平险主附险统一按其他意外险匹配费用外，其他如团意险、建工险等将主险和附加险分开配置费用。四、实施以“经营成本率”为导向，市场费用为杠杆，费用率和赔付率互动的差异化的管理手段，辅以差异化的核保政策，满足不同发展阶段机构需求。2010年，意健险业务经营将继续以经营成本率为导向，进一步加大核保政策的调控力度，以保证费率充足为核心，深化意健险三线联动方案。同时，实施费用率和赔付率互动的管理手段，积极主动进行市场费用、核保政策的调整，满足不同发展阶段机构的需求，确保意健险业务承保品质，提升市场竞争能力，确保意健险经营指标的实现。意健险部将定期根据各机构当期经营成本率调整对其业务管理政策。调整周期为一个季度，每季度末根据全系统各机构年度预算经营成本率和当期整体经营成本率中取较大者进行调整。（一）二级机构差异化管理具体措施1、经营成本率小于机构年度预算经营成本率调高承保权限、调高核保授权；加大对优质业务的支持。2、经营成本率大于机构年度预算经营成本率但是小于全系统平均经营成本率下达警示函，要求上报改善措施，责任落实到机构和个人；要求对高赔付险种和三级机构进行梳理，清理亏损业务、渠道及客户。完善核保政策；、团意险业务只能承保职业类别为1-4类的业务，同时折扣率不能低于70%；主附险比例不得510：1，同时以32万元为限。、建工意外险业务只能开展与政府相关部门（如建委等）合作的统保业务；大中型工业企业的建筑安装工程中的人身意外保险；大型住宅群、商住大楼等民用和商用建筑的建工意外保险。不允许开展外墙装饰、高速公路、水坝、铁路、隧道施工工程项目以及农建房、拆房业务。严格控制建工意外险保额，对于建委渠道的建工意外险业务，意外伤害保额应控制在20万元以内、意外伤害医疗保额应控制在3万元以内，不得突破此保额上限；对于非建委渠道的建工意外险业务，意外伤害保额应控制在15万元以内、意外伤害医疗应控制1万元以内且意外医疗比例不得超过意外伤害保额的10%。建工意外险意外伤害和意外伤害医疗的保额搭配比例不得超多10:1，意外伤害保险金额不得高于20万元，意外伤害医疗不得高于2万元。同时，一不承保意外伤害住院津贴。、学平险业务只能开展赔付率较低、效益较好的大中专院校业务或者既往赔付率在45%以内的业务。、驾乘险业务只能开展私家车、驾校教学用车、非营运客车或货车业务，同时意外伤害保额控制在20万元以内，意外伤害医疗保额控制在3万元以内。营运客车或货车意外伤害保额控制在10万元以内，意外伤害医疗保额控制在1万元以内，不得承保大货车（2吨以上）驾乘险业务。、加快航意险、借款人意、乘意险、安盛救援等险种的拓展。调整核保权限，根据团意险、建工和其他险种的赔付率进行调整，直至核保权限为初级b；市场费用率与赔付率挂钩调整；3、经营成本率大于机构年度预算经营成本率和全系统平均经营成本率（1）下达警示函，上报改善措施；（2）调整核保政策，严格按照机构价值发展模式险种比例，限定经营险种；只能开展团意险、航意险、借款人意、乘意险、安盛救援、游乐平安、燃气意外险、住宿旅客、旅游意外险等10个险种团意险业务只能承保职业类别为1-3类的业务，同时折扣率不能低于70%；主附险比例不得510：1，同时以32万元为限。（3）调整核保权限，根据团意险、建工和其他险种的赔付率进行调整，直至核保权限为初级b；（3）市场费用与赔付率挂钩调整；（4）要求对高赔付险种和三级机构进行梳理，清理亏损业务、渠道及客户，定期业务抽查；（5）核保人、部门负责人到总公司参加考试；（6）总公司派驻督导小组。（二）市场费用与赔付率联动调整根据二级机构的经营情况，实行市场费用与二级机构赔付率联动机制，市场费用率根据实际综合赔付率（含ibnr）与全系统预算综合赔付率38%之差进行相应分段调整，市场费用调整上下限为3个百分点。如当地监管部门对手续费比例有规定的，参照当地的监管规定执行。第三部分 切实落实各项监管规定，确保依法合规经营五、落实各项监管规定，确保依法合规经营为了进一步规范市场，促进中国保险业又好又快又好的发展，监管机构对市场的监管越趋严格，对公司的经营要求越来越高。中国保监会在2008年印发了中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案（保监发【2008】70号）文件的基础上，2009年相继下发了关于停止以撕票方式经营短期意外伤害保险的通知（保监发2009【2009】7号）和人身意外伤害保险业务经营标准（保监发2009【2009】91号）文件，监管机构对意外险的市场监管力度是越来越大，对我们的经营提出了更高的标准和要求。因此，为提高公司内部管控、风险管理的能力，确保守法合规经营目标实现，践行“永远不做市场破坏者”的竞争理念，实现公司有价值发展。根据相关监管文件和总公司的具体要求，各分支机构在意健险业务经营中，必须严格执行法律法规及总公司的相关规定，合规经营，为公司实现价值发展奠定良好的基础。（一）确保公司经营的业务财务基础数据真实可信1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、账外账等违法违规行为。2、确保公司经营各项成本费用据实列支。严格执行财务会计相关法规与制度，严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、车船使用费、会议费、业务招待费等方式违规套取资金，用以支付中介手续费或挪作他用。中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚列手续费。不得为本单位以外的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。3、此外，按照人身意外伤害保险业务经营标准的要求，保险公司应为客户提供电话和互联网两种方式的意外险保单信息查询服务。各保险公司可以根据各产品特点设置不同的查询内容和查询界面，但至少应当提供下列信息：保险产品名称、保单号码、保险费、保险金额、保险期间、销售单位。目前，我司的外网查询页面已经开发完毕，待正式上线后即可向客户开放，按照监管要求提供上述服务。（二）严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率，严禁随意更改条款，降低费率。或者使用未向监管部门审批或者报备的条款进行展业。对确属因业务发展需要，可以向总公司进行申请，由总公司开发地方性条款，授权各机构在当地保监局进行报备。（三）加强对意健险承保协议和特别约定的管理对于各种意健险承保协议，必须严格加强管理，各分支机构不得随意签订任何承保协议。对于采用标准条款承保的协议，分公司业务部门报分公司意健险部（业管部）等相关部门审核后可以签订。对于采用非标准条款承保的协议，在协议签订前，必须上报总公司意健险部和合规法律部审核通过以后，方能签订。对于特别约定，必须按照意外险和健康险超权限业务管理规定（暂行）（阳光财险发2007282号）通过正规签报流程上报总公司意健险审批同意后，方可进行约定。此外，对于合作协议的手续费比例，应明确注明。同时手续费比例应遵循经营成本率可控和当地的监管上限。 （四）完善意健险分散型单证管理制度，从业务报批、单证设计、印刷、领用、核销、留存各个环节进行控制，确保合规，降低经营风险。1、意健险有价单证应由总公司统一设计、统一编码管理。必须由总公司印刷或者经总公司授权后由省级分公司印制，省级分公司不得再授权三、四级机构印制。同时，不得授权保险中介机构或个人印制具有保单性质的保险信息单、保障告知卡等单证。 未经总公司批准，省级分公司及以下机构不得自行印刷意健险有价单证。2、意健险有价单证必须进入单证管理系统进行管理，及时准确记录意外险纸质保单印制、发放、领取、使用、核销、留存等环节的详细信息。3、在和中介机构进行业务合作时，必须要求保险中介机构建立单证管理系统或台账，及时完整记录意外险保单领取、使用、作废、回销的详细情况。同时对保险中介机构单证管理情况进行定期检查。（五）继续强化意健险应收管理，有选择性的实施“见费出单”，适当地推出停单措施，保证意健险年度应收目标的达成。从目前意健险应收的情况来看，意健险应收率还处在一个较高的水平，对意健险业务的经营造成了一定的影响。为了进一步加强对应收的管理，规范销售行为，有效管控经营风险。在2010年的应收管理中，主要以“见费出单”和“机构停单”两项措施来确保应收率指标的控制。1、对于应收率连续二个月超过总公司标准的三级机构，总公司将立即实行自主见费出单制度，并且将不再恢复。2、对于实行自主“见费出单”后的机构应收率仍然连续二个月超标的三级机构，总公司将对该机构意健险实行停单处理。第四部分 加强风险管控，完善意健险全流程业务管理六、通过对业务全流程的管理，实施过程监控，保证业务管理的规范化、有序化，促进业务的良性发展。（一）调整意健险超权限上报管理方式为了进一步控制风险，提高意健险超权限业务上报的处理时效，意健险超权限业务上报方式统一调整为传真方式。各机构今后通过传真方式上报意健险超权限业务时，分公司意健险部（业管部或非车险部）负责人和意健险业务分管总必须签署意见，否则总公司将视为无效上报。各机构在上报签报请示时，严格按照附件中的意外险和健康险超权限业务上报签报（阳光财险发2007282号）的内容进行填写，不得有遗漏或者缺项。各机构对超过分公司权限的业务，必须事先向总公司申报，待总公司批复同意后方可承保或者签署协议，不得以各种理由和方式先承保后申报。如有违反，总公司将视情况予以不同程度的处理。（二）完善意健险承保实务1、在总公司在2008年制定了意外险和健康险承保实务的基础上，根据新的销售方式和市场监管情况的变化，需要进一步完善承保实务，包括激活卡业务管理规定、无线pos出单业务管理管理规定等进一步规范操作，强化风险管理。2、加强对意健险不记名业务的管理，防范经营风险。从2010年开始，除建工意外险按照工程造价或者建筑面积、驾乘险按照车辆座位承保方式外，其他的意健险业务必须采取方式承保。在录单时，不得进行虚拟录入，必须将被保险人清单录入或者导入。3、为了进一步控制风险，在核心业务系统录入投保资料时，必须将投保单、被保险人清单、健康告知书、施工合同、被保险人个人事项告知书、生存调查报告、个人收入、证明财务问卷和体检报告等相关投保资料，扫描上传至核心业务系统影像资料。如果相关投保资料未上传至影像资料，则不予核保通过。（三）细化核保授权，尝试建立分险种核保授权，实现差异化管理1、推行按机构和保险责任差异化授权管理：加强意健险核保人授权模式的变革，将原来按整个意健险类统设一个额度的授权管理模式，分为团体意外伤害保险、建工意外险和其他意健险险种三类授权管理模式，主要参考指标为日历年度再保前综合赔付率（不含ibnr），赔付率指标参考全系统的平均值，如机构赔付率超过或者低于系统平均值，则进行调整。核保权限下调可以越级进行调整，但是调高原则上只能逐级调整。2、意健险核保授权