第九节_肝性脑病课件

第九节 肝性脑病 v肝性脑病，又称肝昏迷，是严重肝病 引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系 统功能失调的综合病征，以意识障碍， 行为失常和昏迷为主要临床表现。 一、病因和发病机制 （一）病因： 1、各型肝硬化和门体分流术后：为最常见的病因，其中又以肝炎后肝硬化 最多见。 2、肝炎：病毒性、中毒性、药物性等。 3、其它：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。 （二）分型 v门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE） 由于门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，大量门静脉 血未经肝解毒而绕过肝流入体循环，是引起肝性脑病的主要原因。 v亚临床肝性脑病（subclinical or latent HE） 无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和电生理 检测才可能诊断的肝性脑病。 （二）诱因：尤其门体分流性肝性脑病常有明显诱因。 1、上消化道出血：肝细胞损害加重；产氨增多。 2、大量排钾利尿、放腹水：缺钾性碱中毒促使氨透过BBB；血容量减少、 肾功能减退、腹压下降使门静脉淤血加重肝脏损害；蛋白质与电介质丢 失。 3、高蛋白饮食：肝脏负荷加重；血氨增高；蛋白质代谢不全。 4、感染：代谢增高、耗氧增加；肝脏吞噬、免疫与解毒机能负荷加重。 5、药物：利尿剂、安眠药、镇静药、麻醉药等抑制大脑和呼吸中枢，缺氧 加重肝损害；含氮药物引起血氨增高；一些加重肝损害的药物。 6、便秘：使含氮物质与肠菌接触时间延长，利于氨的产生和吸收。 7、其它：腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可加重肝、脑、肾代谢负担或 抑制大脑功能，从而促使肝性脑病发生。 （三）发病机制：迄今未完全明了，一般认为其病理生理基础是肝细 胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝分流。 来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝解毒和清除，经侧枝循环进入 体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。其发生可能 是多种因素综合作用的结果。目前主要学说有： 1、氨中毒学说：当结肠中PH6时，来自肠道、肾脏、骨骼肌的氨以非 离子型弥散入肠粘膜内被吸收，透过BBB，引起肝性脑病。 v机体清除血氨的途径：肝脏将氨转化尿素；脑、肾、肝组织消耗和 利用；肾小管排氨；肺。 v血氨增高与氨对CNS的毒性作用：干扰脑细胞的三羧酸循环，影响 能量供应。 v血氨增高的原因 摄入过多的含氮的食物或药物，消化道出血时肠内产氨增多； 低钾性碱中毒 促使NH3透过血脑屏障； 低血容量与缺氧 导致肾前性的氮质血症，脑缺氧降低脑对氨毒的耐受 性；便秘 感染 低血糖 镇静、催眠药、麻醉和手术。 2、假神经递质学说：食物中芳香族氨基酸在肝内清除发生障碍进入脑组织 ，干扰多巴胺或/和去甲肾上腺素作用，使神经传导发生障碍而出现意识 障碍和昏迷，当此类递质被假神经递质取代后，Ach占优势，出现扑翼 样震颤。 3、氨基酸代谢不平衡学说：与2相似，芳香族氨基酸（色氨酸）衍生更多 的5-羟色胺，抑制某些神经元活动，拮抗去甲肾上腺素作用，可能与昏 迷有关。 二、临床表现 v根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图的改变，将其分为四期。 一期（前驱期）：轻度的性格改变和行为失常。可有扑翼样震颤，脑电图 多正常。可持续数天至数周。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。不能完成简 单的计算和智力构图。 有明显神经系统体征。扑翼样震颤存在，脑电图 有异常表现。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。各种神经体征持续存在或加重 。扑翼样震颤存在，脑电图有异常表现，锥体束征阳性。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷 对痛刺激尚有反应， 腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出 ；深昏迷 各种反射全部消失 ，肌张力降低， 瞳孔散大，脑电图明显异常。 各期分界并不很清，前后期可有重叠。肝功损害严重的肝性脑病常有明 显的黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染。 实验室和其他检 v血氨 正常人40-70ug/dl v脑电图检查 慢波4-7次/秒 波 v简易智力测验 亚临床肝性脑病 三、治疗要点 一、亚临床肝性脑病（SHE）的治疗 乳果糖、乳梨糖口服、饮食控制、支链氨基酸 二、临床肝性脑病（HE）的治疗 （一）消除诱因 （二）减少肠内毒物的生成和吸收 1、减少或临时停止蛋白饮食； 2、灌肠或导泻清除肠内蛋白物质或积血，保持大便通畅：生理盐水、弱酸 性溶液、33%硫酸镁30-60ml导泻、 66.7%乳果糖500ml灌肠 3、抑制肠道细菌生长 甲硝唑 0.2g 4次/日 口服其他抗菌素如新霉素、 庆大霉素、喹若酮类、青霉素族、头孢类抗菌素等， 乳果糖和乳梨醇 乳果糖剂量 10-20g/次，3次/日 v 副作用 饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等 （三）促进有毒物质代谢和清除，纠正氨基酸代谢紊乱： v促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢的紊乱 （1）降氨药物 （2）支链氨基酸 剂量 250-500ml/日 静脉点滴 （3）- 氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体 v GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱 v BZ受体的拮抗剂为氟马西尼 v 氟马西尼剂量 1-2mg 静脉注射 （4）人工肝 活性炭、树脂进行血液灌流；聚丙烯腈血液透析 （四）其它对症治疗：纠正各种生理紊乱；防治脑水肿和继发感染、休克 及出血等，保持呼吸道通畅。 降氨药物 v谷氨酸钾 （6.3g/20ml/支，含钾34mmol） v 谷氨酸钠（5.75g/20ml/支，含钠34mmol） v精氨酸10-20g 适用于代谢性碱中毒患者 v苯甲酸钠 v苯乙酸 与肠内的谷氨酰胺结合形成无毒的苯乙酰谷氨酰 经肾排出 v鸟氨酸酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有降氨作用 v 鸟氨酸门冬氨酸剂量 20g/d 四、主