第十六章胎儿窘迫胎膜早破_1课件

普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 妇产科学妇产科学( (第第7 7版版) ) 配套课件配套课件 1 第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破 FETAL DISTRESS & PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE 2 第一节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 3 概 念 l胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及 其健康和生命的综合征状 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重 第一节 胎儿窘迫 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 4 重要性 l围产儿死亡首要的因素 l儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60为智力低下 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4智力异常 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 5 病 因 母体血液 含氧量不足 如：孕妇合并先天性心脏病或 伴心功能不全等 母胎间血氧 运输及交换障碍 如：宫缩过强、过频等 胎儿自身 因素异常 如：胎儿心肺功能及 血红蛋白含量异常 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 6 病理生理变化 l轻、中度或一过性缺氧无严重后果 l长时间中、重度缺氧严重并发症 如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及 脑瘫 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 7 临床表现及诊断 l主要临床表现 胎心率异常 羊水粪染 胎动减少或消失：胎动10次/l2小时为胎动减少 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 8 临床表现及诊断 l图1：正常的胎心监护曲线 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 9 临床表现及诊断 l图2： 异常的胎心监护曲线 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 10 胎儿电子监护异常 lNST无反应型 l在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp或 120bpm持续10分钟以上 l基线变异频率5bpm lOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 11 羊水胎粪污染 lI度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 l度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 l度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 12 处理（急性胎儿窘迫） l急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 l一般处理： 左侧卧位，吸氧等 l病因治疗 l尽快终止妊娠 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 13 终止妊娠的指征 l宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率180bpm，伴羊水污染度 羊水污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度 变异减速 胎儿头皮血pH6.5，提示胎膜早破可能性大 注意假阳性可能 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 25 胎膜早破的诊断 l阴道液涂片检查（正确率可达95）： 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊 齿植物叶状结晶 0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色 黄色脂肪小粒 l 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）： 看不到前羊膜囊即可诊断 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 26 羊膜腔感染的诊断 方法及指标标特点 羊水细菌培养金标标准，但费时费时 羊水IL-6测定(7.9ng/ml)敏感性高 羊水涂片革兰染色找到细菌特异性高 羊水涂片WBC计数 (30个WBC/ml) 特异性高，如未找到细细菌，而涂片 WBC，应应警惕支原体、衣原体感 染 羊水葡萄糖定量检测 (l0mmol/L) 在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 27 羊膜腔感染的诊断 l动态胎儿生物物理评分(BPP)： 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊 水过少者 BPP7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失） 者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 28 足月胎膜早破的治疗 l观察1224h，80患者可自然临产 羊水且CST示频繁VD羊膜腔输液； VD改善，产程顺利等待自然分娩，否则剖宫产术 若未临产，但明显感染立即抗生素治疗+终止妊娠 l 如检查正常 破膜后12h抗生素预防感染 破膜24h未临产且无头盆不称引产 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 29 足月胎膜早破的治疗 l是胎膜早破的治疗难点 延长孕周同时避免或控制感染 l 处理原则： 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫， 则期待治疗 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊 娠 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 30 足月胎膜早破的治疗（期待治疗） l密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 l 应用抗生素（可间断给药）： B族链球菌感染青霉素 支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素 如不明确选用FDA分类为B类的广谱抗生素 l 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象 停用抗生素 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 31 足月胎膜早破的治疗（期待治疗） l宫缩抑制剂应用预防早产 l 羊膜腔输液补充羊水： 孕周小帮助胎肺发育 产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压 l 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 倍他米松12mg ivgtt qd2 地塞米松10mg ivgtt qd2 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 32 足月胎膜早破的治疗（终止妊娠） 胎肺成熟 抗感染同时立即终 止妊娠 发现明显临床感染征 象 胎位异常 剖宫产或更换引产 方法 宫颈不成熟 缩宫素引产不易成功 第十