肺常见病教学课件

胸部 肺与纵隔 西安交通大学第一医院 影像中心 杜红文 肺部炎症 支气管扩张（1) (bronchiectasis) 病因与机制 先天性：支气管壁薄、弹力纤维少、软骨发 育不全等 后天性：肺结核、慢性肺疾病、肺间质 纤维化晚期 感染：支气管平滑肌和弹力纤维破 坏 内压增高 分泌物、长期剧烈咳嗽 支气管外在牵引 肺不张、肺纤维化 支气管扩张症（2） 临床表现 多见于儿童和青少年 长期慢性咳嗽、咳大量脓痰、咯血 反复的呼吸道感染、发热 晚期可发展为肺心病 支气管扩张症（3） 影像学表现 平片表现 肺纹理的改变：增多、紊乱、或网状。 卷发状或多发薄壁空腔，可有液平 肺内炎症：渗出和实变，可在同一部位 反复发生 肺不张 慢性肺原性心脏病 支气管扩张症（4） 影像学表现 支气管造影表现 柱状扩张：支气管腔不匀均增粗， 略呈圆柱状，可有聚拢 囊状扩张：支气管腔增粗呈囊状， 如葡萄串，造影剂充盈，见液平 混合型扩张：柱状和囊状混合存在 大叶性肺炎（1） (lobar pneumonia) 病原菌与病理改变 病原菌：多为肺炎双球菌，或 链球菌 病理改变：充血期、实变期、 消散期 病变范围：肺叶或肺段 大叶性肺炎（2） 临床表现 冬春季节发病率高，青壮年多见 起病急，高热、恶寒、胸痛、咳嗽 、咳铁锈色痰 白细胞总数和中性粒细胞增高 大叶性肺炎（3） X线表现 充血期 X线阴性 病变区肺纹理增多，透明度降低 大叶性肺炎（4） X线表现 实变期 密度均匀、边缘模糊的致密影 可见支气管气象 如病变侵犯整个大叶，以叶间裂为 界，边界清楚，形状与肺叶一致即 实变 大叶性肺炎（3） X线表现 消散期 实变阴影密度逐渐降低 大小不等，分布不规则恶斑片 状影 小叶性肺炎（1） (lobular pneumonia) 病原菌与病理改变 病原菌：多为链球菌、葡萄球菌、 肺炎双球菌或病毒 病理改变：小支气管壁充血水肿， 肺间质炎性浸润，肺小叶渗出实变 病变可融合。若细小支气管阻塞， 可出现肺气肿或肺不张 小叶性肺炎（2） 临床表现 多见于婴幼儿、老年人、衰弱 者或术后并发症 冬春季节发病率高 发烧、咳嗽、咳泡沫状粘性脓 痰、呼吸困难、紫绀、胸痛 细胞总数和中性粒细胞增高 小叶性肺炎（3） X线表现 两肺中下野中内带多见 肺纹理增多、增粗、模糊，斑 片状模糊影沿肺纹理分布，可 融合成大片 小儿可见肺门增大，局限性肺 气肿 间质性肺炎（1） (interstitial pneumonia) 病原菌与病理改变 病原菌：细菌和病毒 病理改变 肺间质炎性浸润，炎症沿淋巴管 扩散引起淋巴管炎和淋巴结炎 肺泡也可有炎性浸润，慢性者多 有不同程度的纤维组织增生 间质性肺炎（2） 临床表现 小儿多见 气急、咳嗽、咳痰、紫绀、鼻 翼煽动 间质性肺炎（3） X线表现 病变广泛，累及两肺，以肺门区和 中下野显著 肺纹理增多、增粗、模糊，交织成 网并有小点状阴影 肺门增大，轮廓模糊 婴幼儿可有弥漫性肺气肿 肺脓肿（1） (lung abscess) 致病菌与感染途径 致病菌：金黄色葡萄球菌 吸入性：最常见。口鼻腔含菌分泌物、 坏死组织、异物的吸入。继发于大叶性 肺炎、小叶性肺炎、肺不张 血源性：继发于金黄色葡萄球菌性脓毒 血症，病变多发 直接蔓延：胸壁、膈下、肝脓肿 肺脓肿（2） 临床表现 起病急：高热呈弛张型、寒战 、胸痛、咳嗽、大量脓痰，腥 臭味，痰中可带血 慢性期：表现为间歇性发热和 持续性咳嗽、咳痰，可出现杵 状指 肺脓肿（3） X线表现 急性 部位：多位于下叶背段、上叶后段 早期：大片状致密影，边缘模糊， 密度较均匀，侵犯一个肺段或一个 叶的大部 病变中心坏死：形成空洞，内壁略 不规整，内见液气平面 肺脓肿（4） X线表现 慢性 圆形、椭圆形或不规则厚壁空 洞，内外壁边缘清楚，有或无 液平 周围密度不均、紊乱条索或斑 片 病变相邻区域多有支气管扩张 肺脓肿（5） X线表现 血源性 两肺多发、散在、大小不等的 圆形、椭圆形或片状致密影， 外围较多 中心可有空洞和液平 肺脓肿（6） X线表现 直接蔓延 膈下、肝脓肿发展来的肺脓肿 在肺下野大片状致密影，其中 可见含液空洞，膈肌升高，运 动受限 多伴有胸膜肥厚 肺结核 肺结核（pulmonary tuberculosis） 是肺部慢性传染病 发病率 每年约有2-3百万人死于结核病 一、致病菌 人型结核杆菌 牛型结核杆菌 二、病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗 力与对结核杆菌的过敏反应。 病理改变 （一）基本病理改变 渗出 增殖 1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中 性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润， 纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细 胞和多核巨细胞 抗酸染色可以发现结核杆菌 渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、 大至肺段、肺叶的结核性肺炎 2增殖性病变（结核结节 结节中央：郎罕氏巨细胞 周围：类上皮细胞成层状排列和包绕 外围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合 结核肉芽肿(增殖性病变) 由类上皮细胞和新生的毛细血管构 成，其中散在分布有郎罕氏巨细胞 、淋巴细胞和少数中性粒细胞 增生型病变的结核杆菌极少 （二）病变进展改变 干酪样坏死 液化与空洞形成 播散 病变进展改变 干酪样坏死 组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞 核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半 固体或固体物质，故称干酪样坏 死 病变进展改变 液化与空洞形成 干酪样坏死病变出现液化，经支气 管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺 盛的结核杆菌 同时可以在肺内形成沿支气管播散 的病变 病变进展改变 播散 通过淋巴管经胸导管进入血流， 经右心、肺动脉造成肺内血行播 散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部 （三）病变愈合改变 消散 纤维化 钙化 病变愈合改变 消散 渗出或增殖灶可完全消散，不留 瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 病变愈合改变 纤维化 肺组织破坏后以纤维结缔组织 增生形式修复，形成纤维化灶 病变愈合改变 钙化 肺组织坏死、分解，产生酸类 物质，干酪病灶失水、干燥， 钙盐逐渐沉积，最终形成钙化 灶 病变愈合改变 干酪样坏死:坏死区域周围有肉芽 组织增生，最后被纤维组织包裹， 这种病变内的结核杆菌很少，病变 可以多年不变。 原发肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发性肺结核 III型 结核性胸膜炎 IV型 肺外结核 V型 三、肺结核分型与分期 （一）分型 （二）分期 进展期 好转期 稳定期 四、临床表现 全身症状有午后低热、盗汗、乏力 、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中 带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 五、实验室检查 血沉：加快 酶联免疫PCR法（血液或体液）： 阳性 结核菌素试验(TB)：强阳性 纤维支气管镜检查:查痰或其它体 液中的结核杆菌 手术病理诊断 (一)原发型肺结核 纵隔、肺门淋巴结增大 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后 淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合 现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化 原发综合症 (二)血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核 亚急性或慢性血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺 实质内或支气管血管束旁、小叶间 隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变 （三）浸润性肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段 浸润性肺结核 渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊 不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小 的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血 管束增粗和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高， 清楚。 结节病灶境界不清的多数与肺内渗 出性病变、空洞性病变同时存在。 浸润性肺结核 实变 肺内斑片状高密度阴影，小的相当于肺小 叶大小，大的可占据一个肺段或肺叶，其 内常有不规则的空洞。 胸膜下病变可有“尖角征”、“胸膜凹陷 征”等，局部常有小结节样沿支气管血管 束分布的播散性病灶。 病变的肺段或肺叶体积可缩小，临近肺组 织可有肺气肿改变。 支气管血管束增粗、变形，支气管管壁增 厚。 浸润性肺结核 空洞 大的厚壁空洞，洞壁规则或不规则，或有 结节样突起 薄壁的“气囊样”空洞。还可表现为1至3 毫米的极小空洞 多发或单发 空洞周围常有结节样、斑片状的播散性病 灶或融合病灶 局部肺小叶间隔增厚 浸润性肺结核 纤维化、钙化 在稳定性结核中，原有的活动性病 变吸收、消散，可表现纤维条索样影 像或钙化 在活动性肺结核中，也可见到数量 不等的纤维化、钙化灶 浸润性肺结核 特殊类型 浸润性肺结核 干酪性肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶 ，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或 小的不规则空洞。 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播 散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状 影像，沿支气管血管束分布。 肺小叶间隔增粗，小叶内有小结节样病灶 。 浸润性肺结核 结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小 的棘状突起。 多数密度均匀，中心可见钙化。 周围可有或无卫星病灶。 浸润性肺结核 支气管播散性病变 肺内有空洞和/或渗出性病变源 沿支气管血管束分布的1至3毫米大小结节 影，边缘不清或清楚呈“树芽征”或小斑 片状渗出性病变 范围：局限于肺小叶内，也可广泛分布于 一个肺叶或几个肺叶，其分布特点与支气 管走行分布有关。 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管 扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显 扩张 结核性胸膜炎 胸腔积液征象 或肺内同时有结核灶 胸膜肥厚与钙化 肺肿瘤 原发性支气管肺癌（1） (primary bronchogenic carcinoma) 临床表现 肺内症状：咳嗽、咯血、胸痛 等 肺外症状:骨关节、内分泌症状 、转移症状 原发性支气管肺癌（2） 病理改变 按发生部位分型 中心型：段及段以上支气管的肺癌 外围型：肺段以下，细支气管以上 的肺癌 细支管肺泡癌：细支管或肺泡上皮 的肺癌，属腺癌 原发性支气管肺癌（3） 病理改变 组织学分型：鳞癌、腺癌与未 分化癌 生长方式：管内型、管壁型、 管外型 原发性支气管肺癌(4） 线表现 中心型肺癌 直接征象 肺门区肿块，分叶状，轮廓毛糙， 可形成偏心性空洞 支气管腔内充盈缺损、管壁增厚、 管腔狭窄或截断 右肺上叶肺癌，肺门肿块与肺不张 连在一起，下缘呈反“ S”状 原发性支气管肺癌(5） 线表现 中心型肺癌 间接征象：阻塞性肺过度充气 、阻塞性肺炎、肺不张 原发性支气管肺癌(6） 线表现 外围型肺癌 早期小结节或小片状阴影 分叶状肿块 边缘毛糙或有短细毛刺，脐洋切迹 内可形成空洞 胸膜凹陷征 原发性支气管肺癌(7） 线表现 细支气管肺泡癌 早期：孤立结节或肺炎样浸润影 晚期：弥漫性结节状或斑片状病灶 ，边界不清楚 肺转移性肿瘤（1） 转移途径 血行 淋巴 直接蔓延 肺转移性肿瘤（2） 临床表现 原发癌表现、常伴恶病质 肺转移癌表现：咳嗽、咯血、 胸痛等 肺转移性肿瘤（3） 线表现 血行转移 两肺多发球形病灶，偶可单发 大小不等，可呈粟粒状 轮廓清楚 密度均匀，偶有空洞 骨肉瘤的肺转移灶中可有钙化或骨 化 肺转移性肿瘤（4） 线表现 淋巴转移 肺门、纵隔、隆突下淋巴结增大 自肺门向外放射状条索影，沿条索 见串珠状细小点状影 可与血行转移并存 肺 痨 龙华医院 茅建春 一、概述 （一）定义：肺痨是具有传染性的慢性 虚弱性疾病。 临床特征：咳嗽、咳血、潮热、 盗汗、身体逐渐消瘦 。 病名确定 1.说明有传染性： 尸注 鬼注 虫疰 劳疰 传尸 毒疰 三因方劳瘵叙论“以疰者，注也， 病自上而下，与前人相似，故曰疰”。 2 按症状特点： 肺痿疾 骨蒸 伏连 劳嗽 急痨 宋代至晚清：痨瘵 （二）历史沿革 1、认为本病属于慢性虚损性疾病 。 素问玉机真藏论篇：“大骨枯槁 ，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内 痛引肩项，身热，脱肉破 肩髓内 消。” 灵枢玉版篇：“咳，脱形，身热 ，脉小以疾” 马刀侠瘿 2、明确本病具有传染性。 中藏经传尸论：“或因酒食而遇 ，或问病吊丧而得钟此病死之气， 染而为疾，故曰传尸也”。 肘后方 治尸注鬼注方：“ 死后复传 之旁人，乃至灭门”。 3、确立病位，病因病机和治则。 备急千金要方病位：肺 普济本事方病因：肺虫 “ 肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯 血声嘶” 丹溪心法病机： “痨瘵主乎阴虚”。 治则：滋阴降火 医宗必读劳瘵杀虫 补虚 （三）范围 二、病因病机 病因： 1、正气虚弱 禀赋不足 酒色过度 忧思劳倦 病后失调 营养不足 2、感染“痨虫” 虚烦不眠，盗汗 心火 乘客 正气虚弱 痨虫侵入 肺 肺阴虚 阴虚火旺 热伤脉络 干 咳 咳 血 子盗母气 母病及子 咽 燥 脾不化津以滋肾 肾失滋生之源 脾气虚 肾 肾虚 （乏力，便溏，纳呆，气短） 阴虚火旺（骨蒸潮热，遗精闭经） 水不涵木，肝火偏旺（善怒，胸胁掣 痛） 三、类证鉴别 1、肺痨与虚劳 肺痨虚劳 病因正虚 传染性无 病理性质气血阴阳 病位五脏并重，以 肾为主 症状多种症状 治疗原则补益 2、肺痨与肺痿 肺痿主证:咳吐浊唾涎沫 肺痨主证:咳嗽、咳血、潮热、盗汗及 身体逐渐消瘦 四、辨证论治 1、辨证要点 辨病变脏器 病位在肺 脾：纳少、腹胀、便溏、肢倦 肾：腰痠膝软、遗精、五更泄泻 、女子经闭 心肝：心烦易怒、失眠、心悸 辨四大主症，抓病理特点 咳嗽：阴虚： 气虚： 咳血：阴虚火旺： 痰热： 气虚： 血瘀： 潮热：阴虚： 出汗：阴虚： 气虚： 辨证结合临床辅助检查 痰培养结核杆菌阳性最重要 2、治疗原则：补虚培元、抗痨杀虫 滋阴润肺+抗痨 黄连、黄芩、银花、连翘、夏枯草 、猫抓草、大蒜、葎草、苦参、白及 、百部 补脾助肺，培土生金 甘寒滋阴 甘淡实脾 不宜火燥 虚实兼顾，攻补兼施 3、分型论治 肺阴亏损型 主症特点：干咳、咳声短促，或咯少量粘 痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐 闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗 ，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食 不香，苔薄白、边尖红，脉细数。 治法：滋阴润肺。 方药：月华丸加减。 阴虚火旺型 主症特点：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄 稠量多，时时咯血、血色鲜红，午后潮热， 骨蒸，颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心 烦，失眠，急躁易怒，或胸胁掣痛，男子遗 精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而 红，苔薄黄而剥，脉细数。 治法：滋阴降火。 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 气阴两虚型 主症特点：咳嗽无力，气短声低，咳痰 清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血 ，血色淡红，午后潮热，伴有畏风、怕 冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便 溏，面色白光 白，颧红，舌质光淡、 边有齿印，苔薄，脉细弱而数。 治法：益气养阴。 方药：保真汤、参苓白术散加减。 阴阳两虚型 主症特点：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫， 或夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗， 声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷 ，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽 脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥， 舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大 无力。 治法：滋阴补阳。 方药：补天大造丸加减。 辨治实例举要 宋，男，25岁，年4月27日初诊。 咳嗽、汗多10个多月。患者有肺结核接触史， 病初起时咳嗽痰少，有时夹带少量血丝，夜晚 盗汗，手足发热，经过多种中西药物治疗，手 足发热及盗汗减轻，但治疗时有断续。刻下仍 有咳嗽无力，咯痰色白，偶夹血点血丝，气怯 声低，动则汗多，寐中盗汗，肠鸣，便前腹部 隐痛，大便稀溏，日二、三次，食欲不振，面 色白光 白，颧部微红，形体消瘦，舌苔薄白， 质淡红，脉细弱。 辨证思维程序 第一步：首先明确诊断。 患者临床表现以咳嗽、痰中带血、盗汗、手 足发热为主，身体逐渐消瘦，呈慢性经过， 有“肺痨”病接触史，综合症状，病史分析 ，符合肺痨病的诊断。 第二步：辨别证型，病情及病变脏腑。 患病初期咳痰带血，盗汗、手足心热，属肺阴 亏损之候。迁延不愈，手足发热及盗汗减轻， 但出现咳嗽无力，气怯声低，动则汗出，乃肺 气不足之征；肠鸣、便溏、纳少、面白、消瘦 系脾虚气弱，运化失健表现；结合舌脉，提示 本病病机为阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃， 脾失健运。病变脏腑在于肺脾，辨证为肺痨气 阴耗伤证。 第三步：尚须做哪些相关检查 1应拍摄胸部X片，以确定肺结核病变部位、 范围、性质、发展情况，为治疗提供参考。 2患者出现腹痛、腹泻、食欲减退，应确定 是否继发肠结核。应进行胃肠钡剂造影及纤维 结肠镜检查，并可在病变部位取活检以助确诊 3做全血细胞检查，判断贫血情况；检查血 沉，有助于对病情活动性的了解；必要时进行 纤维支气管镜病灶活检，提供病理学和病原学 依据。 第四步：确定治疗方案 针对气阴耗伤证型，治疗以益气养阴，健脾助 肺为主，佐以抗痨杀虫。 第五步：处方分析 处方：党参12克 炒白术10克 茯苓12 克 山药15克 芡实15克 百部12克 百合15克 砂仁（后下）4克 炙冬花10 克 黄芩10克 功劳叶15克 甘草5克 方取参苓白术散加减，药用党参、炒白 术、山药、茯苓、芡实、百合、甘草以 益气养阴，健脾助肺；百部、冬花、黄 芩、功劳叶润肺止咳，抗痨杀虫；砂仁 理气和中。 邵长荣教授经验 芩部丹：黄芩 百部 丹参 桃仁 对照组：异烟肼 有效率：治疗组63.6% 对照组70 复治西药耐药者34.5% 三草片：鱼腥草 鹿含草 夏枯草 主治：结核性脓胸 雪花冲剂：白花蛇舌草 蚤休 六月雪 主治：骨蒸痨热 郭某，男，70岁 初诊：2001年11月21日 主诉：低热三月 病史：患者因发热于2001年9月在某医院诊断为 结核性胸膜炎，曾经胸腔穿刺抽液3000毫升 。因正规抗痨治疗出现肝损而停药，胸片左 侧少量积液。刻诉头晕，口干，消瘦，低热 ，纳便调，夜寐安。 舌脉：舌红，苔薄黄。脉细。 辨证：肝郁肺热，肺络受阻。 治则：清肺疏肝，宽胸理气 处方：炙百部15 黄芩30 丹参12 鹿含草18 夏枯草12 平地木12 柴胡9 前胡9 六月雪 12 桑椹子9 功劳叶18 全瓜篓12 薤白头9 第一阵：炙百部 黄芩 丹参 第二阵：鹿含草 夏枯草 六月雪 第三阵：平地木 柴胡 功劳叶 第四阵：全瓜篓 薤白头 樊某，男，17岁 初诊：2001年7月3日 主诉：咳嗽半年 病史：半年前咳嗽，发现左上纤维空洞型肺结 核，曾经以雷米封、乙胺丁醇化疗。因肝功 能损伤停药，目前仅服用雷米封，空洞始终 未闭合，痰菌已经转阴。咳嗽，无痰，纳可 ，大便调，夜寐安。 舌脉：舌质淡红，苔薄白。脉细弦。 辨证：肺热痰凝 治则：清肺宽胸，益气养阴 处方：鹿含草30 黄芩18 夏枯草12 炙百部 12 丹参12 平地木30 六月雪12 野荞麦根 30 鱼腥草15 生甘草9 郁金9 全瓜篓12 黄芪15 防风9 防己9 白术15 功劳叶15 生侧柏叶12 天冬12 麦冬12 玄参12 鹿含草 夏枯草 鱼腥草 大便溏薄：怀山药 芡实 白术 茯苓 煨