老年医学保健 第八讲糖尿病课件

主讲人 夏保芦 糖尿病的简介 糖尿病是以持续高血糖为其基本生化特征 的一种慢性全身性代谢性疾病。 主要是由于体内胰岛素分泌绝对缺少或由 于身体对胰岛素的需求量增多而造成的胰 岛素相对不足，或由于胰岛素抵抗，从而 导致以糖代谢紊乱为主的糖、蛋白质、脂 肪代谢紊乱的一种综合病症。 糖尿病的简介 随着病程延长可导致眼、神经、血管、肾 脏等组织器官的并发症，是严重危害人体 的内分泌代谢疾病 。 糖尿病分型 1型糖尿病 多发生于青少年，因胰岛素分泌 缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。 2型糖尿病(占的比例约为95) 多见于中、 老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还 偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感， 即胰岛素抵抗。 糖尿病是由什么原因引起的？ 2型糖尿病的病因不是十分明确，与以下因 素有关 1.遗传因素 一般认为是具有强烈的遗传或为多基因遗 传异质性疾病。 2、环境因素 肥胖、活动量不足。 3、老龄化 老年糖耐量减低，机体处理糖 的能力下降（基础代谢低、肌肉减少、脂 肪多，均影响糖的代谢和胰岛素的作用） 。 糖尿病的症状 典型症状可概括为“三多一少” 多尿 多饮 多食 体重减轻 是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.89 10.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能 完全被肾小管重吸收，形成渗透性利尿。 血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h 尿量可达500010000ml。 但老年人和有肾脏疾病者，肾糖阈增高， 尿糖排泄障碍，在血糖轻中度增高时，多 尿可不明显。 多尿 主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高， 加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱 水，加重高血糖，使血浆渗透压进一步明 显升高，刺激口渴中枢，导致口渴而多饮 。多饮进一步加重多尿。 多饮 糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对 胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降， 虽然血糖处于高水平，但动静脉血中葡萄糖的浓 度差很小，组织细胞实际上处于“饥饿状态”，从 而刺激摄食中枢，引起饥饿、多食; 另外，机体不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖从 尿中排泄，因此机体实际上处于半饥饿状态，能 量缺乏亦引起食欲亢进。 多食 糖尿病患者尽管食欲和食量正常，甚至增 加，但体重下降，主要是由于胰岛素绝对 或相对缺乏或胰岛素抵抗，机体不能充分 利用葡萄糖产生能量，致脂肪和蛋白质分 解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐 渐下降，乃至出现消瘦。 体重减轻 糖尿病的其他症状 乏力 在糖尿病患者中亦是常见的，由于葡萄糖 不能被完全氧化，即人体不能充分利用葡 萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水 ，电解质失衡及负氮平衡等，因而感到全 身乏力，精神萎靡。 糖尿病的其他症状 视力下降 不少糖尿病患者在早期就诊时，主诉视力 下降或模糊，这主要可能与高血糖导致晶 体渗透压改变，引起晶体屈光度变化所致 。早期一般多属功能性改变，一旦血糖获 得良好控制，视力可较快恢复正常。 并发症 急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒(多 见于1型糖尿病，2型糖尿病在应激情况下 也可发生)和糖尿病高渗非酮症昏迷(多见于 2型糖尿病); 慢性并发症累积全身各个组织器官，主要 包括大血管(如心血管、脑血管、肾血管和 四肢大血管)、微血管(如糖尿病肾病和糖尿 病视网膜病变)和神经病变(如自主神经和躯 体神经等)等。 糖尿病的发病机制 胰岛素是人体胰腺胰岛的B细胞分泌的身体 内惟一的降血糖激素。 2型糖尿病病人体内可产生胰岛素，但胰岛 素数量减低或高，但不能正常发挥作用， 出现胰岛素抵抗。 胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的 敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰 岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生 了抵抗 . 大量研究已显示,人体在高血糖和高游离脂 肪酸(FFA)的刺激下,自由基大量生成,进而 启动氧化应激。 氧化应激信号通路的激活会导致胰岛素抵 抗(IR)、胰岛素分泌受损和糖尿病血管病变 。 由此可见,氧化应激不仅参与了2型糖尿病的 发病过程,也构成糖尿病晚期并发症的发病 机制。 氧化应激与糖尿病相互促进,形成一个难以 打破的怪圈。 氧化应激 氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时, 体内高活性分子如活性氧自由基和活性氮 自由基产生过多,氧化程度超出氧化物的清 除,氧化系统和抗氧化系统失衡,从而导致组 织损伤 。 糖尿病诊断标准（WHO,1998) 诊 断 条件 静脉(全血) 毛细血管 静脉(血浆) 糖尿病 空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后2小时 10.0 11.1 11.1 糖耐量受损 空腹 50岁的对象，尤其是前述高危对象，每 年做一次餐后2小时的血糖筛选检查，使无 症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。 2、饮食治疗 适当节制饮食可减轻细胞负担，对于年长 、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤 其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往 往为治疗本病的主要疗法。 具体方法 第一步 计算体重 身高（cm）105=标准体重 体重 标准体重1015% 超重 体重 标准体重20 % 肥胖 体重 标准体重10 % 消瘦 第二步 根据活动强度、胖瘦决定每公斤体 重所需热量 卧床者 1520千卡/kg.d 轻体力劳动 2530千卡/kg.d 重体力劳动 3540千卡/kg.d 第三步 计算每日总热量 每日总热量= 千卡/ kg.d标准体重 第四步 分别计算糖、蛋白质、脂肪的全日 需要量 蛋白质1520% 脂肪2030% 糖5060% 每克蛋白质供热 4千卡 每克脂肪供热 9千卡 每克糖供热 4千卡 热量的分配 三餐热量各占1/3或1/5、2/5、 2/5 饮食疗法注意事项 1、饮食治疗是治疗糖尿病的基础疗法，是一切治 疗方法的前题，适用于各型糖尿病病人 。 2、饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握。消 瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须 严格控制饮食，以低热量饮食为主，减轻体重。 对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午910 点，下午34点或睡前加餐，防止发生低血糖。 体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加 餐。 3、饮食疗法应科学合理，不可太过与不及 。即不能主观随意，也不能限制过严，一 点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情， 甚至出现酮症。 应根据自己的病情、体重、身高，严格地 进行计算，在控制总热量的前提下科学地 、合理地安排好饮食，达到既满足人体最 低需要，又能控制总热量的目的。 4、科学地安排好主食与副食，不可只注意 主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要 来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质 、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血 糖，成为血糖的来源。 蛋白持和脂肪在代谢中分别有58%和10% 变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重 增加，对病情不利，因此，除合理控制主 食外，副食也应合理搭配，否则照样不能 取得预期效果。 5、选择好适宜糖尿病病人的食物，对糖尿病 的控制也是非常重要的。应注意以下两点： 不宜吃的食物有： 易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰 糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、 水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮 料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及 糖制糕点等。 易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油 、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食 物，更应特别注意，应该不用或少用，防 止动脉硬化性心脏病的发生。 不宜饮酒，因为酒中所含的酒精不含其他 营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡 (294焦)，长期饮用对肝脏不利，而且易引 起血清甘油三脂的升高。 少数服磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出 现心慌、气短、面颊红燥等反应。 注意，胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血 糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为 佳。 适宜吃的食物：主要是可延缓血糖、血脂 升高的食物。 。大豆及其制品：这类食品除富含蛋白 质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有 较多的不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇 ，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也 有降脂作用。 。粗杂糖：荞麦面、燕麦片、玉米面含 多种微量元素，维生素B和食用纤维。 实验证明，它们有延缓血糖升高的作用。 可用玉米面、豆面、白面按2：2：1的比例 做成三合面馒头、烙饼、面条，长期停用 ，既有利于降糖降脂，又能减少饥饿感。 6、糖尿病人应少吃或不吃水果。因水果中 含有较多的碳水化合物，并且主要是葡萄 糖、蔗糖、淀粉。 食后消化吸收的速度快，可迅速导致血糖 升高，对糖尿病病人不利。 所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于 水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄 糖吸收的作用，因此，在病情稳定时可以 少吃一些水果。 吃水果时，要以含糖量低为选择原则。同 时，还要根据其含糖量，计算其热能。换 算成主食，减少或扣除主食的量，以保持 总热量不变。不宜每餐都吃水果，一般认 为在两餐之间(血糖下降时)少量服用较为合 适。 糖尿病人可选择的水果 每100克水果中含糖量少于10克的水果，包 括青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子 、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等 7、糖尿病病人还应限制饮食中胆固醇的含 量。因糖尿病病人病情控制不好时，易使 血清胆固醇升高，造成糖尿病血管并发症 ，冠心病等。 所以糖尿病病人饮食中要限制胆固醇的进 量，一般主张胆固醇的限量为每日低于300 毫克。 故临床应不用或少用肥肉和动物内脏，如 心、肝、肾、脑等，因这类食物都富含较 高的胆固醇。而就多吃瘦肉和鱼虾等，此 属高蛋白低脂肪食物。 3、运动疗法 1、必须是长期、适量、持续性的中强度运 动； 2、每日或每周数日定时进行的耗能和增加 体质耐力的运动； 3、每次的运动要达到有效（有氧）运动剂 量，以达到降低血糖，控制病情的目的。 最好选择简单、方便、不需要特殊设备和 投入且利于长期坚持的项目而且以有氧运 动为主。 鼓励在有氧运动中适当加入肌肉力量训练 ，但必须考虑不要加重心血管系统和骨关 节系统的负荷，以保证运动处方的安全性 。 目前，国内外专家一致推荐有氧耐力运动 如：散步、走跑交替、骑自行车、游泳、 体操、太极拳、保健功及跳舞等。 世界卫生组织建议：最好的运动是步行。 糖尿病运动治疗的时间 餐后30分1小时：正是血糖上升时，有利 于降血糖、降血脂，保护胰腺功能。 每次运动的时间一般认为每次3060min 为宜，也可每次为2045min，但要因人 而异，因不同食物而异，进食油脂、蛋白 多，运动时间可适当推后。 运动量的大小与糖尿病的患病危险之间存 在剂量-反应关系。 英国研究发现，每天30min的中等强度的运 动，可使患2型糖尿病的危险降低58%，体 重降低5%7%。 4、药物治疗 1级治疗方案 选用一种能改善胰岛素抵抗 的药物，这些药物包括双胍类(二甲双胍等) 及胰岛素增敏剂(文迪雅、艾汀等)。本方案 适用于胰岛素水平正常或偏高者，如无效 可进入2级治疗方案。 2级治疗方案 联合应用胰岛素增敏剂(文迪 雅等)和餐后血糖调节剂(拜糖平等)，无效 后可选择3级治疗方案。 3级治疗方案 用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂 ，再配以磺脲类促胰岛素分泌剂，适用于胰岛功 能降低至正常人1/2的病人。无效后可进入4级治 疗方案。 4级治疗方案 胰岛素补充疗法，即口服降糖药与 胰岛素联合治疗，适用于胰岛功能降低至正常人 1/3的病人。根据胰岛素的缺乏程度，每日睡前注 射一次中效胰岛素。 5级治疗方案 胰岛素替代治疗(每日注射24次) ，停用促胰岛素分泌剂。 5、血糖监测 血糖监测的意义 血糖监测能够直接了解机体实际的血糖水 平，有助于判断病情，反映饮食控制、运 动治疗和药物治疗的效果，从而指导治疗 方案的调整。 血糖监测的频率因人而异 病情稳定的2型糖尿病，可以每周检测一次 空腹或餐后2小时血糖; 药物调整初期的2型糖尿病患者，至少3天 检测一次空腹或餐后2小时血糖; 对低血糖反应不敏感的患者，至少每天测4 次(空腹、中餐前半小时、晚餐前半小时、 睡前); 使用胰岛素泵、平时血糖波动大、病情不 稳定的病人，应于早晨空腹、餐前半小时 、餐后2小时和睡前7次测定血糖，以调整 胰岛素; 夜间有出冷汗、心慌、饥饿感者或早晨血 糖始终控制不好的病人还应检测午夜血糖 以便了解有无夜间低血糖，以及时调整药 物。 专家指出，血糖控制不达标是造成并发症 控制率不足20%的重要原因，而糖化血红 蛋白是衡量血糖控制水平的重要指标。 糖化血红蛋白是糖尿病监测的“金标准” 糖化血红蛋白是什么？ 糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血 红蛋白与血糖结合的产物。 糖化血红蛋白越高表示血糖与血红蛋白结 合越多，糖尿病病情也越重。 糖化血红蛋白和血糖有何差别? 血糖是从食物中的碳水化合物分解而来的 血液中的单糖,通常仅指葡萄糖。血糖测试 结果反映的是即刻的血糖水平。 糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8 12周的血糖控制情况。 目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控 制标准定为6.5以下。 糖化血红蛋白与血糖的控制情况 4%6%：血糖控制正常。 6%7%：血糖控制比较理想。 7%8%：血糖控制一般。 8%9%：控制不理想，需加强血糖控制， 多注意饮食结构及运动，并在医生指导下 调整治