肺炎肺脓肿（七版）课件

第三章 肺部感染性疾病 吴开松 武汉大学中南医院呼吸内科 第二篇 呼吸系统疾病 n掌握肺炎的分类和诊断程序 n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 n了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊 断 讲授目的和要求 第一节 肺炎概述 肺炎 (pneumonia) 是指终末气 道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物 、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 临床上：以发热、心悸、气促、肺 浸润、实变体征和某些X线表现为特征。 流行病学 20世纪90年代 发病率：社区 12/1000人口 住院 510/1000住院患 者 病死率：门诊15 住院 12 ICU 40 病 因 以感染为常见，细菌、病毒、真菌、 寄生虫等；其他可有理化因素、免疫损伤、 过敏及药物所致 病原体较多，因此，肺炎病原诊断仍存 在不少困难，耗时、耗费很高，美国有约半 数以上的临床肺炎病例查不到病原体 发 病 机 制 决定于两个因数 病原体：数量多、毒力强 宿 主：呼吸道、全身免疫系统 损害 途 径： 1.空气吸入 2.血液传播 3.临近感染部位蔓延 4.上呼吸道定植菌的误吸 肺炎的诱因 1.上呼吸道病毒感染 2.突然受凉、饥饿、疲劳、醉酒等，消弱 全身抵抗力，使细胞吞噬作用减退，免疫功能减 弱，导致发病 3.昏迷、麻醉、镇静剂过量，易发生异物 吸入，引起细菌感染 4.患有一些基础疾病，如免疫缺陷、糖尿 病、肾功能衰竭等，也是易感因素 分 类 一、解剖分类 二、患病环境分类 三、病因分类 四、感染与非感染分类 五、典型肺炎与非典型肺 炎 一 解 剖 分 类 1.大叶性（肺泡性）肺炎 病原体肺泡肺泡间孔（Cohn孔）其 他肺泡肺段、肺叶炎性实变。 通常并不累及支气管，病变消散后多不留 痕迹。 致病菌多为肺炎链球菌。 X线显示肺叶或肺段的实变阴影 大叶性肺炎近距 离观，显示了肺 上叶和发生实变 的肺下叶之间的 差别。 右中叶肺炎正侧位片 2.小叶性肺炎（lobular pneumonia） n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经 支气管细支气管终末细支气管肺泡 n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 n病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒等 nX线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边 缘密度浅而模糊 支气管肺炎 大体病理标本 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及 其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿 呼吸道症状较轻，异常体征较少 X线肺下部的不规则条索状阴影，从肺 门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影 病原：细菌、支原体、衣原体、病毒或 卡氏肺囊虫 间质性肺炎X片 这里所见的是流感病毒A所致的肺炎病人.表明慢性组织间隙 炎症的渗出液多在组织间隙（组织内），而不是象急性炎症 那样(在表面上或在腔内)。 间 质 性 肺 炎 二、患病环境分类 1.社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP ） 指在医院外罹患的感染性肺实质炎 症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP的临床诊断依据(中华医学会呼吸病学分 会） 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4.WBC10109/L或80%，并有核左移或中毒 颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 右中叶肺炎 正位片 X线检查 右中叶肺炎 右侧位片 诊 断 n症状 n体征 n血常规 n胸片 n病原学 鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia） n临床表现：起病缓慢，全身症状明显 n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布 ，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 n血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体 测定、核酸杂交及PCR技术 n病原体培养 3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis) n宿主及高危因素 n肺部症状和体征 n胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 n痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培 养阳性 n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定 图1 d0 图3 d10 图 2 d3 侵袭性肺曲霉病CT表现的演变 肺泡内大量的曲霉菌丝 4.肺结核 n结核中毒症状：低热、乏力 等 n痰找抗酸杆菌阳性 n胸片 干酪性肺炎 X线正位片 右侧包裹性 积液 5.肺 癌 n多无急性感染中毒症状 n血白细胞计数通常不高 n胸片 右下肺癌 X线正位片 治 疗 1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗 弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院 1.抗菌药物治疗 首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌 株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢 、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或 由静脉用药改为口服，维持数日 2.支持疗法 n卧床休息 n补充热量、水分、蛋白质及维生素等 3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有 细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热 或并存其它疾病。 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流。 4.感染性休克的治疗 n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 n血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维 持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选 用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 n糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重 者 n纠正水、电解质和酸碱紊乱 n处理心衰 二 葡萄球菌肺炎 由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 。 病理 吸入：免疫功能受损的患者，葡萄球 菌可经呼吸道而引起肺炎。 血源：皮肤感染灶 败血 症 肺部感染 脓毒败血症 n病因： 葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 金葡菌的致病物质主要是毒素与酶： 如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等具有溶血、坏死 、杀白细胞、血管痉挛等作用； 如溶菌酶、过氧化氢酶、透明质酸酶、纤维蛋白溶解 酶、-内酰胺酶、凝固酶等。致病力用凝固酶来测量 院内感染占1125% 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA） 临床表现 症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 重症者早期出现周围循环衰竭 体征：不明显 胸部X线： 肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，液气囊 腔 治疗有效，2周完全吸收 四大X线征象： 肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸 X线多形性、易变性是金葡肺的一个重要特征 实验室检查： WBC 152510 9 /L （高达5010 9 /L） N90%，核左移并有中毒颗粒。 血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为 金葡菌，凝固酶阳性。 治疗 引流原发病灶，选用敏感抗菌药物。 抗菌药物： MRSA ：万古霉素1-2g/d 头孢类：头孢唑啉6-8g/d、头孢他 啶、 头孢噻肟钠 氟喹诺酮类： 第三节其他病原体所致肺部感染 一 、肺炎支原体肺炎 在无细胞培养基上生长的最小微生物之 一，无细胞壁，菌落呈煎蛋状 占非细菌性肺炎的1/3以上，常于秋季 发病，儿童和青年人多见 临床从上呼吸道开始，向支气管和肺 蔓延，呈间质性肺炎或斑片状融合性支气管肺炎 乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、 肌痛等 X线：肺部多种形态的浸润影，呈节 段性分布，以下野为多见 WBC正常或增高，以中性粒细胞为主。 冷凝集试验阳性，效价大于1：32 血清支原体 IgM 抗体测定：阳性 治疗： 首选红霉素 、罗红霉素、阿奇霉素 病毒性肺炎 n病毒：腺病毒、流感病毒、鼻病毒、呼吸 道合胞病毒、单纯疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病 毒。 n临床症状：发热、头痛、全身酸痛、倦怠 等 n白细胞计数正常，或稍高或偏低，中性粒 细胞增多。痰培养：无菌生长 X线检查：肺纹增多，小片状浸润或广泛 浸润 严重者显示双肺弥漫性结节性 浸润。 确诊：有赖于病原学检查 治疗： 对症治疗： 病毒抑制剂：病毒唑 无环鸟苷 金刚胺 阿糖腺苷 肺部真菌感染 由于抗生素、激素、细胞毒性药物 和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感有增 多趋势。 肺念珠菌病 n念珠菌支气管炎： n念珠菌肺炎： n留痰时先用3%双氧水含漱数次 n治疗： 消除诱因 大扶康 400mg ，iv drop，qd 重症用两性霉素B 肺曲霉病：烟曲菌 临床类型： 1.侵袭性肺曲霉病： 2.变态反应性支气管肺曲霉病： 3.曲霉肿： 治疗：具体情况，具体对待。 肺孢子菌肺炎 HIV感染时，T淋巴细胞受损，容易继发 感染。在发达国家 以卡氏肺孢子虫和巨细胞 病毒感染多见；在发展中国家以肺结核为常 见。 n全身性非特异性症状：发热、乏力、纳差 、胸泻、消瘦等。 n呼吸道症状：干咳、呼吸急促、紫绀等。 n肺底可闻及干湿罗音。 nX线：双肺间质弥漫性条索状、斑点颗粒状 阴影。 n病原体检测率较低。 n治疗：支持疗法；PCP，选用SMZ等。 第四节 肺 脓 肿 (lung abscess) 定义： 肺组织坏死形成的脓 腔。 临床特点： 多发于壮年男性 年老体弱有基础疾病者； 高热、咳嗽、咳大量脓嗅 痰 X线显示： 一个或多个含气液平的空洞， 如果多个直径小于2cm的空洞则成为坏死性 肺炎。 病因：细菌 90合并厌氧菌感染 1、吸入性肺脓肿 2、继发性肺脓肿 3、血源性肺脓肿 分 型 1、细支气管阻塞小血管栓塞 肺组织化脓、坏死 脓腔 2、脓胸、支气管胸膜瘘 3、慢性肺脓肿 病 理 临床表现 1、症状 2、体征 实验室和其他检查 1、细菌学检查 2、血常规 3、X线检查 4、纤维支气管镜检查 诊 断 病史症状、体征辅助检 查 鉴别诊断 1、细菌性肺炎 2、空洞型肺结核继发