胎儿宫内窘迫监测技术的临床应用课件

胎儿窘迫 监测技术的临床应用 中山大学附属三院妇产科 李小毛 胎儿窘迫 是胎儿宫内缺氧及酸中毒引起的一 种综合症状 分为急性与慢性 是当前剖宫产的主要指征之一 是出生窒息及围生儿死亡的重要原 因 胎儿窘迫 胎儿窘迫监测技术目前主要有： 胎动计数、 胎心听诊、 胎儿电 子监护、胎儿心电图、 胎儿生 物物理评分、 羊水性状与羊膜 镜检查、 超声多普勒脐血流、 胎儿头皮血PH与血气分析、 生 物化学方法 一. 胎动 胎动是表明胎儿存活的良好标志 1820周孕妇自觉胎动,29-38周时 达高峰,分娩前2周胎动略有减少 胎动是一种主观感觉，影响因素 多，个体差异较大 自觉胎动数为仪器探查胎动数的 40%-80% 自数胎动的方法 嘱孕妇于早、中、晚各数1小时 3次胎动计数的总和乘于4为12h 胎动数。 胎动计数结果判断 每小时胎动数160bpm称胎心过速，180bpm 称为重度心动过速 FHR 15次/分，持续时 间15” 无反应型：至少监护记录40分钟 以上才能定为无反应型。没有出 现胎动，或有胎动但无胎心加速 基本概念： 正弦波型：是无反应型的一种特 殊类型，胎心基线率保持在正常 范围内，并呈极度规律的周期性 正弦波形摆动,频率固定于3-5周期 /分，幅度为5-15次/分，常提示严 重缺氧, 是胎儿危象 Type o-dip图形 伴随胎动而发生的胎心加速后的减速 是由于胎动瞬间压迫脐带，脐动脉血 流受阻，大动脉及颈动脉的压力增加 ，通过压力反射器的反射机制所致 表明交感神经与副交感神经正常，是 胎儿良好的表现 Shoulder图形 变异减速的前后出现一过性胎心率上 升 是脐带受压、胎儿血循环急剧变化， 为进行代偿而发生的交感神经反应。 胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速出 现的加速波或增大或消失 基本概念：早期减速 胎心率的减速与宫缩同时进行, 宫缩 结束后胎心率回到原水平, 胎心率与 宫缩曲线正好呈相反的U型。 一般幅度不低于40次/分，最低胎心 率不低于100次/分 一般认为是胎头受压，引起颅内压 改变而造成对迷走神经的刺激所致 基本概念：变异减速 特点是减速的程度、时间、幅度 不定，曲线升降迅速，下降幅度 与持续时间不定，其发生、消失 与宫缩无恒定关系 与脐带受压、兴奋迷走神经有关 基本概念：晚期减速 胎心率下降的起点往往落后于宫缩曲 线上升的起点，减速始于宫缩开始30” 以后, 减速低谷平均比宫缩顶峰延后 40”,至宫缩结束后胎心率才恢复 胎心下降幅度小于50次/分，持续时间 长，恢复慢 表示胎盘功能不良,是胎儿缺氧的表现 无应激试验（NST） 在没有宫缩，也没有其他外界负 荷刺激的条件下对胎儿进行的胎 心率宫缩图观察、记录，是无刺 激试验 是公认的胎儿胎盘机能状态较为 理想的测定指标 NST 胎儿胎心加速中枢要到孕28周后才能 发育完善,典型图形多在孕32周后出现 所有的门诊产检孕妇孕36周以后常规 每周至少1次NST监护 监护时注意胎心探头应该置于胎心听 诊最响亮部位，妥善固定，取侧卧位 或半坐卧位，孕妇无饥饿感 无负荷试验评分法 Kreb评分标准 l指标 0分 1分 2分 l胎心基线率（次/分） 180 100-119或161-180 120-160 l胎心变异幅度（次/分） 25 10-25 l胎心变异频率（次/分） 6 l胎心加速次数（次） 0 1-4 4 l胎心减慢次数（次） 2次以上 1次 无或早减 l胎动次数（次） 0 1-4 4 胎心率Fisher评分法 指标/评分 0 1 2 胎心基线次/分 180 100-120,160-180 120-160 基线摆动幅度次/分 30 10-30 基线摆动频率次/分 6 胎心增速 无 周期性(宫缩后) 散发性(胎动后) 胎心减速 晚减，变异减， l 其他不良指标 变化型 无 评 价 8-10分为反应型，说明胎儿良好 7分相当于轻无反应型，仍属正 常 6分相当于无反应型 5分是警戒线 以评分7分为临界值，NST的假 阴性率为1.96.4%，假阳性率 各家报道不一，平均在50%左右 。 NST 是目前监测胎儿宫内情况最常用最敏 感的方法之一 心动过速/过缓伴变异减少可能是慢 性缺氧所致，或是母亲使用阿托品等 药物或伴有贫血、发热、早产等因素 的影响 散在的、孤立的加速运动是生理性的 进行NST评分应该注意 了解有无胎儿缺氧的病史 了解有无用药史，如安定、硫酸 镁等 注意有无胎儿发育迟缓、羊水过 少等体征 逐项分析图形，查看全部的胎监 图形。 若胎儿睡眠状态可以延长监护时间 或手摇胎头1分钟 或用特制的声音振动器刺激胎儿3秒以唤 醒胎儿。 若经刺激1分钟内胎心有加速反应，持续 时间超过15秒，上升幅度超过15次/分， 仍然表明胎儿宫内情况良好 胎儿声刺激试验（FAST ） 胎儿声刺激试验 1936年Sontag报道妊娠28周后胎 儿进行声响震动试验可引起心 率的持续变化 和NST比较，可以缩短检查时 降低假阳性率 FAST无反应型、振荡型或减速 型提示胎儿窘迫或脐带绕颈 中央监护 多台床边监护机，可以为多名孕妇同 时进行监护， 中心监护室有一台主机,专人进行分 析 其优势在于计算机网络系统所能实现 的大容量监护信息储存、先进的报警 、智能分析系统，使医务人员及时准 确掌握监护信息动态 远程监护 家庭自我监护的新途径 孕妇对胎儿特性、胎动情况的敏感 性是医生无法比拟的，当孕妇自觉 异常的时候进行监护会提高诊断的 准确性 远程监护的社会效益与经济效益 远程监护 监护终端包括：多普勒听诊仪，专用 电话机，电话连接线，耦合剂等 电话线传输的图形信息损失很少，一 般不超过2%，不影响评分。 当孕妇自觉有异常时进行自我监护并 可以打电话回监护中心要求将监护信 号传回医院打印并由专人分析， 给病人带来了方便，又提高胎心率异 常的检出率 入室胎心试验 产妇进入产房后15-30分钟内 ，常规进行胎心监护20分钟 左右 了解宫缩时胎心变化，及早 发现胎儿窘迫 有反应的入室胎心试验预示 着随后5小时的胎儿安全 产时连续胎心监护 孕妇先于潜伏期行入室试验，当 产程进入活跃期后进行产时连续 监护 第二产程胎心监护异常发生率高 （52%），其中以VD最多（67% ），其次为LD CST/OCT 宫缩刺激试验 (contraction-stress test,CST) 催产素应激试验 （oxcytocin challenge test,OCT ） CST/OCT CST和OCT都是观察胎儿对宫缩的 反应。结果判断通过基线率、基线 变异、振幅、胎心加速、胎心减速 五项进行综合分析 正确的CST和OCT结果取决于有效 的宫缩强度 CST和OCT CST和OCT阴性：胎心率基线及其细 变异均在正常范围之内，连续监护 40分钟以上，未见迟发减速，一般 也无明显早发减速及变异减速发生 CST和OCT阳性：迟发减速连续出现 ，一般规定至少连续3次宫缩均出现 ，或多发重度变异减速 B超胎儿生物物理评分 1980年Manning、Platt提出结合电子 监护仪与B超观察五项生物物理指标 ，建立了生物物理评分（Biophysical Profile Scoring. BPS） 五项指标是NST、胎儿呼吸运动（ FBM），胎动(FM)、胎儿张力（FT ）和羊水量（AFV） Manning 评分法 l项目 2分（正常） 0分（异常） l无应激试验 =2次胎动伴胎心加速 =15次/分，持续=15秒 =1次，持续=30秒 无，或持续=3次躯干和肢体活动(连 =1次躯干和肢体伸展复曲, 无活动；肢体完全 伸展； l 手指摊开合拢 伸展缓慢，部分复曲 l羊水量 羊水暗区垂直直径=2cm 无；或羊水暗区垂直 直径 l 2cm 改良BPS Manning大量的试验中97%的正常胎儿 其B超观察到各项指标正常的时间在10 分钟以内； 多数生物物理评分研究的报告中，B超 检查时间平均为913分钟。 有作者进行改进仅用B超检查并将检查 时间缩短为10分钟 改良的胎儿生物物理评分标准 BPS各指标的检查方法 FBM 无胎儿躯干活动时，胸腹部反向运 动，或见横膈的上下运动，规律 持续时间是以间隔时间不超过6秒的 连续呼吸运动计算 10分钟内至少有1次呼吸运动，持续 时间大于60秒者 FM 胎动可分为头部躯干的旋转 、屈伸运动与单纯肢体运动 。 连续的胎动以一次计算。 FT 表现在胎儿肌肉收缩性、弹力性与敏 感性。正常肌张力表现为肢体与躯干 呈现屈曲状或脊柱四肢的屈伸动作良 好迅速。肌张力不正常表现为胎儿肢 体或脊柱无屈伸运动，对刺激无反应 或屈伸动作完成不佳，不能回复原位 。 AFV 探头垂直孕妇于腹部，取最 大羊水池垂直深度 注意羊水池中无脐带声影 以垂直径线大于3cm为正常 BPS渐进性缺氧概念 胎儿缺氧时，首先NST无反应型， FBM消失 缺氧进一步加重，FM消失，最后为 FT消失 照此顺序，即可了解胎儿缺氧的程 度 胎儿心电图监护 Cremer于1906年首次导联测出胎儿心电 图 Ward Kennedy于1943年首先报道用胎儿 心电图机测出胎儿心电图 现在，早至妊娠1213周已可测出胎儿 心电图 用于诊断胎儿心律失常与胎儿窘迫 检测方法分为间接检测法与直接检测法 间接检测法 孕妇排空膀胱，取仰卧位，正电极置于腹 部宫底部，负电极置于耻骨联合上方胎先 露处，无关电极置于大腿内侧 此法优点是无创，无害，可以反复多次检 测、动态观察 缺点是胎儿心电信号弱，电压低，仅能显 示QRS波群 胎儿心电图与孕妇心电图并存，注意区分 直接检测法 条件是胎膜已破，宫口扩张至少2厘米 经常规消毒后，正电极置于胎儿先露部 ，负电极置于孕妇会阴部，无关电极置 于大腿内侧 优点是可以获得稳定的纯胎儿心电信号 ，各波段显示清楚，振幅也较大 缺点是只能在产时应用，而且不能反复 检测，有感染的可能 FEKG 计算胎心率：先测量至少5个R-R间距， 再应用公式计算每分钟胎心率=60/R-R， 并注意心率是否规则 QRS波群振幅与时限的分析。正常时限 为0.02-0.05秒，有随妊娠进展增宽的趋 势，与胎儿体重成正相关。QRS波群振 幅1530微伏 ST段正常应位于等电位线上，振幅压低 或抬高不应超过5微伏。 FEKG 胎儿缺氧时，在胎心率发生变化前，心 电图形态已经发生变化 目前认为ST段是反映胎儿缺氧的主要指 标，主要表现为ST段偏离等电位线，振 幅压低或抬高超过5微伏 QRS波群振幅与时限异常 常伴有胎心过速或过缓。 羊水性状与羊膜镜检 羊水粪染可分为3度：1度，羊水浅绿 色，稀薄；2度，深绿色；3度，深棕 色或黄褐色，粘稠。 羊水中有粘稠胎粪是胎儿窘迫的征象 根据文献报道羊水粪染发生率为8 29%。 关于羊水粪染 有报道足月产儿羊水粪染率明显高于早 产儿，因而认为这是胎儿肠道成熟的标 志 胎儿窘迫理论：刘淑云统计416例头位 产羊水粪染发生率为21.9%，早产及过 期产粪染发生率显著高于足月产，且围 产儿结局与羊水粪染程度相关 羊水粪染 羊水1度粪染组 产时异常胎心率、胎儿头皮末梢PH低值 （7.20）及新生儿低阿氏评分发生率与 无粪染组相比并无显著差异 羊水粪染的粘稠度 与新生儿结局直接相关，粘稠粪染的窒 息发生率是27.0%，稀薄粪染是6.3% 羊水粪染 羊水性状的观察可以在自然破膜后 或在宫口开2-3厘米时行人工破膜 若未破膜可经羊膜镜窥视了解羊水 性状，羊膜镜下观察，羊水清亮者 可以看到胎发和胎脂 但Levran D认为大多数（57%）羊水 粪染的孕妇不能经羊膜镜检查出 脐动脉血流速度 l1977年Titzgerald首先报道了应用多谱勒 超声记录脐动脉血流波形。 正常情况下，胎盘属于低阻力循环器官 ，故脐动脉血流不会出现逆向血流波。 胎盘循环阻力增加，脐动脉血流阻力随 之增加，甚至出现逆向血流。 脐动脉血流阻力增加预测胎儿-胎盘单位 对缺氧的代偿能力降低。 检测前准备 孕妇必须在半空腹时接受检查， 检查前4小时不能服用吗啡、酒 精或含有该类物质的食品、饮料 ； 检查前静坐1530分钟。 检 测 孕妇平卧或侧卧，B超找到脐带 声像图后，将频率为5MHz的超 声探头取样容积对准脐带，记录 脐动脉血流波形，计算以下参数 ：S/D比值，阻力指数RI，脉动 指数PI等。 3结果评价 孕31周时正常S/D比值小于3.4，以后每 增加一周，S/D比值下降大于0.1 S/D比值下降小于0.1/周，提示胎盘循环 阻力过高。 正常足月时，RI小于0.7、PI小于1.1 重视“正常”范围内的脐血流S/D比值。 当S/D比值随孕龄的增加，出现持续不 变，或下降不明显，甚至升高，但未超 出上限时，即使是低危病人，也应积极 处理。 胎儿头皮血的血气分析 可提高胎儿宫内窘迫诊断的准 确性 与产时异常胎心率、脐血PH值 及APGAR评分有良好的相关性 胎儿头皮血的采集 以套筒暴露胎头，擦净头皮，喷氯乙 烷使头皮充血，待挥发后，再以高张 的硅酮胶或硅油棉球涂局部。在宫缩 间歇以特制的刀切开头皮，切口约 21.5mm，用装有肝素的毛细管收集 血滴，摇匀后送检。压迫小切口止血 。 结果评价 PH值 正常波动范围在7.257.45 PH 0.15，提示胎儿正常 0.150.19为胎儿酸血症前期；如 PH0.20，提示胎儿酸血症存在 PCO2 可用于计算BE值，估计酸中 毒的类型及严重程度 PO2 对胎儿宫内窘迫诊断意义不 大。 影响因素 l样本的采集 l胎头水肿 l子宫收缩 l产妇的酸碱状态 生物化学的方法 胎盘能合成多种激素、酶和一些功 能尚不十分明确的蛋白。生物化学 方法主要是测定胎盘合成物质在孕 妇血、尿或羊水中的含量，间接了 解胎盘功能。其中应用最广的是血 、尿雌三醇（E3）及尿雌激素/肌酐 （E/C）、胎盘生乳素（HPL）。 1雌三醇测定 测定方法 尿E3测定 通常采用Brown法 、Ittrich法，其他还有放射免疫及 酶联免疫法。由于尿E3含量日夜波 动大，且受食物、饮水量影响，必 须收集24小时尿液测定E3总量。而 且，E3正常值限域很宽，必须对同 一孕妇定期连续测定方有临床意义 。 血浆E3测定 用放射免疫法 测定血浆E3比较简单，经712 小时即可出报告。比尿E3测定受 到的干扰因素少，不受尿量及肾 功能的影响，