糖尿病患者血压管理新思考0315（）课件

糖尿病患者糖尿病患者血压管理新血压管理新思考思考 河北医科大学三院 支忠继 L.CN.GM.03.2013.0705 我国糖尿病患者血压管理策略 糖尿病患者降压同时应关注血管风险 糖尿病患者血压管理正向个体化分层管理模式转变 我国糖尿病患者血压管理实行分层管理原则，有效降压是根本，重视早期 达标和降低蛋白尿 高血压本质是血管综合征，应重视血管风险评估 CCB降压疗效好，联合RAAS抑制剂降压更快，达标率更高，更好降 低蛋白尿，减少心血管事件 硝苯地平控释片降低IMT,PWV,脉压等血管指标，保护血管 糖尿病高血压管理新思考框架图 降压对于减少糖尿病患者心血管事件的重要性得到广泛认同，糖尿病患者 血压管理正由传统的目标值130/80mmHg向个体化分层管理模式转变 L.CN.GM.03.2013.0705 高血压是我国糖尿病患者最主要的并发症 患病率（%） 2010中国糖尿病防治指南 34.2 17.1 12.6 5.2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 高血压心血管疾病脑血管疾病下肢血管病 2001年中国T2DM住院患者调查 L.CN.GM.03.2013.0705 超过60%的糖尿病患者合并高血压 2.Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873 12.7 16.6 8.1 10.3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 男性女性 患者比例（%） 糖尿病 糖尿病合并 高血压 63.8%62.1% 合并高血压的 糖尿病患者比例： 血压每下降10 mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12% BMJ.2000;321;412-419 平均SBP（mmHg） 110120130140150160170 4 1 0.5 4 1 0.5 4 1 0.5 所有糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡风险 总死亡率 SBP每降低10mmHg,风险降低12% SBP每降低10mmHg,风险降低17% SBP每降低10mmHg,风险降低12% HRHRHR 23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关 UKPDS 降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明 L.CN.GM.03.2013.0705 UKPDS研究： 控制SBP 144mmHg 显著降低糖尿病患者终点事件风险达36 3.UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703713. 任何糖尿病 相关的终点 糖尿病相关死亡脑卒中微血管并发症 每1千病人年事件数 P=0.005 P=0.02 P=0.01 P=0.009 非严格血压控制 (n=390) 平均血压 154/87 mmHg 严格血压控制 (n=758) 平均血压144/82 mmHg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 36 收缩压每降低10mmHg 糖尿病相关并发症下降12% 死亡风险下降15% ADVANCE研究：控制SBP126- 135- 118- 148 mmHg SBP 126- 135- 118- 148 mmHg SBP 126- 135- 118- 148 mmHg SBP 126- 135- 118- 148 mmHg HR (95% CI) J Hum Hypertens. 2011 January; 25(1): 6370. L.CN.GM.03.2013.0705 J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60 硝苯地平控释片治疗轻中度高血压患者，4周达标 轻中度高血压患者（N=46），拜新同 30mg 起始，4周未控制者加量至60mg 血压值（mmHg ） L.CN.GM.03.2013.0705 TALENT研究： 硝苯地平控释片联合治疗2周诊室血压即达标* Journal of Hypertension 2011, 29:600609 L.CN.GM.03.2013.0705 硝苯地平控释片单药治疗轻中度高血压达标率 高达63.3%，显著优于依那普利 Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71. 轻中度高血压患者，观察8周 硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者拜新同加量至60mg，依那普利加量至 20mg 63.3% 达标率高 8周达标率 L.CN.GM.03.2013.0705 DM患者受体拮抗剂的荟萃分析 卒中 受体拮抗剂 n/N 其他药物 n/N 相关风险度 95% Cl ASCOT-BPLA422/9618327/96391.29 (1.121.49) CONVINCE118/8297133/81790.87 (0.681.12) ELSA14/11579/11771.58 (0.693.64) HAPPHY32/329741/32720.77 (0.491.23) INVEST201/11309176/112671.14 (0.931.39) LIFE309/4588232/46051.34 (1.131.58) MRC Old56/110245/10811.22 (0.831.79) NORDIL196/5471159/54101.22 (0.991.50) STOP-2237/2213422/44011.12 (0.961.30) UKPDS17/35821/4000.90 (0.481.69) Yurenev6/15011/1540.56 (0.211.48) MRC42/440318/42972.28 (1.313.95) Total events1650/519631594/538821.16 (1.041.30) Lindholm L H , et al. Lancet, 2005, 366: 1545 DM患者受体拮抗剂的荟萃分析 心肌梗塞 受体拮抗剂 n/N 其它药物 n/N RR 95% Cl ASCOT-BPLA444/9618390/96391.14 (1.001.30) CONVINCE166/8297133/81791.23 (0.981.54) ELSA17/115718/11770.96 (0.501.85) HAPPHY132/3297116/32721.13 (0.881.44) INVEST441/11309452/112670.97 (0.851.11) LIFE118/4588198/10810.95 (0.781.16) MRC Old80/110248/46051.63 (1.152.32) NORDIL157/5471183/54100.85 (0.691.05) STOP-2154/2213318/44010.96 (0.801.16) UKPDS46/35861/4000.84 (0.591.20) Yurenev7/1506/1541.20 (0.413.48) MRC103/4403119/42970.84 (0.651.10) Total event1935/519632042/538821.02 (0.931.12) Lindholm L H , et al. Lancet , 2005, 366: 1545 DM患者受体拮抗剂的荟萃分析 全因死亡 受体拮抗剂 n/N 其它药物 n/N 相关风险度 95% Cl ASCOT-BPLA820/9618738/96391.11 (1.011.22) Berglund5/534/531.25 (0.364.40) CONVINCE319/8297337/81790.93 (0.801.08) ELSA17/115713/11771.33 (0.652.73) HAPPHY96/3297101/32720.94 (0.721.24) INVEST893/11309873/112671.02 (0.931.11) LIFE431/4588383/10811.13 (0.991.29) MRC Old167/1102134/10811.22 (0.991.51) NORDIL228/5471231/54100.98 (0.821.17) STOP-2369/2213742/44010.99 (0.881.11) UKPDS59/35875/4000.88 (0.641.20) Yurenev1/1507/1540.15 (0.021.18) MRC120/4403128/42970.91 (0.721.17) Total events3525/520163766/539351.03 (0.991.08) Lindholm L H , et al. Lancet, 2005, 366: 1545 引哒帕胺与依那普利对DM患者血压的影响 收缩压舒张压平均动脉压 Puig JG，et al. Diabetes, 2007, 20:90 P=0.0885 P=0.2527 P=0.2236 引哒帕胺与依那普利对UACR的影响 CCB + ACEI/ARB 2012ADA糖尿病指南： 为使血压达标一般需联用多种药物(使用 2种药物的最大剂量)。 2012中国糖尿病患者血压管理专家共识： ACEI/ARB联合CCB治疗 糖尿病高血压患者需联合治疗 机制互补，增强降压疗效，减少不良反应 保护靶器官 有利于改善血管内皮功能, L.CN.GM.03.2013.0705 拜新同30毫克+缬沙坦80毫克(n=177) 缬沙坦160毫克(n=182) ADVISE研究： CCB联合治疗比ARB单药加量达标率更高 达标率% 周 ADVISE Cardiovasc Ther. 2012 Dec;30(6):326-32. L.CN.GM.03.2013.0705 TALENT研究： 硝苯地平控释片联合治疗提高糖尿病血压达标率 356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片）20mg 和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周。 P0.05 ARB单药ARB单药+硝苯地平控释片 50 40 30 20 10 0 动态血压（24h）达标率% TALENT Journal of Hypertension 2011, 29:600609 L.CN.GM.03.2013.0705 ADVANCE-Combi试验： 硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组 提高舒张压达标率 76.8 50.2 提高收缩压达标率 43.9 提高整体达标率 组间比较P值均0.001 硝苯地平控释片联合治疗组 氨氯地平联合治疗组 Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796. 69.8 48.5 75.1 50.0 61.2 34.6 L.CN.GM.03.2013.0705 作为分期诊断和判断预后的重要指标 蛋白尿是糖尿病患者治疗过程中的密切关注的重要指标 L.CN.GM.03.2013.0705 CCB 系统血压增高肾小球囊内压增高 蛋白尿 CCB与RAAS抑制剂降低蛋白尿机制互补 联合用药能更好保护肾脏 ACEI/AR B 中国全科医学. 2006,9(20):1698 L.CN.GM.03.2013.0705 长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当 250 200 150 100 50 0 尿蛋白(mg/24h) 治疗前 治疗后 37%* 治疗前 治疗后 37%* 长效硝苯地平 ACEI Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42 L.CN.GM.03.2013.0705 NICE-Combi：硝苯地平控释片ARB组比ARB 加量更有效降低 UAE 75 25 中位数 P0.05 P0.05 NS NS 8周16周 ARB加量 （n=52） 硝苯地平控释片 联合ARB （n=49） 61.9 40.5 67.6 62.3 0 50 100 150 200 UAE（ mg/g Cr） UAE：尿白蛋白排泄率 J hypertens. 2005; 23: 445-453. L.CN.GM.03.2013.0705 目标值的思考：如何优化糖尿病患者 的血压管理？ 分层管理的思考：如何最大化糖尿病 患者的长期获益？ 血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考： L.CN.GM.03.2013.0705 控制血压可显著减少心脑血管事件的发生， 但心血管事件风险比仍未完全降低至正常水平 CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年 circulation 2008,118;1558-1566. 血压正常者 接受降压治疗 心血管事件发生风险 风险比（RR） L.CN.GM.03.2013.0705 综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征 2005年ACC提出VHP（血管-高血压-预防）： 将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待 2009年ASH： 高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、 进行性的心血管综合征” 2010中国高血压防治指南： 高血压是一种“心血管综合征” 应根据心血管总体风险，决定治疗措施 应关注对心血管危险因素的综合干预 L.CN.GM.03.2013.0705 高血压/高血糖和血管损害相互影响，导致事件发生 L.CN.GM.03.2013.0705 Elevated blood pressure is not really the disease were trying to treat. The disease is in the blood vessels. Blood pressure is a surrogate for vessel disease. 我们试图治疗的疾病不是升高的血压。疾病 在于血管，血压只是血管病变的替代指标 -Jay Cohn, USA L.CN.GM.03.2013.0705 建议所有特定年龄段的男（40岁以上）、女（50岁以上） 均应进行一次完整的心血管风险评估 指南中明确提出IMT、PWV等多项指标可作为心 血管事件的独立预测因素 European Guidelines on CVD prevention in Clinical Practice 2012. 关注独立预测因素 重视心血管风险评估 2012年5月3日欧洲心脏病学会（ESC）最新公布 心血管疾病预防指南 2012ESC心血管疾病预防指南： 应重视心血管风险评估 L.CN.GM.03.2013.0705 2010版中国高血压防治指南强调： 血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素 颈动脉内中膜厚度（IMT ）和粥样斑块可独立于血 压水平预测心血管事件 脉搏波传导速度（PWV） 增快是心血管事件的独立 预测因素 L.CN.GM.03.2013.0705 IMT 内中膜厚度的五分位数 颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标 脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关 每千人年心梗或卒中比率（%） New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22 L.CN.GM.03.2013.0705 均值标准差; P 值: 对所有基线数据和舒张压变化进行校正后; * 0.01 Circulation. 2001;103:2949-2954. INSIGHT研究IMT亚组： 硝苯地平控释片有效延缓IMT增厚 利尿剂（n=127) -0.0020 0 0.0020 0.0040 0.0060 0.0080 * 0.0077 0.0018 进展 硝苯地平控释片 (n=115) -0.0007 0.0020 P=0.003 试验结束时基线 INSIGHT试验 INSIGHT研究是欧洲一项双 盲、随机、多中心大型临床 试验, 为期4年,比较硝苯地平 控释片与利尿剂的降压疗 效。本研究为INSIGHT研究 IMT亚组 IMT L.CN.GM.03.2013.0705 Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June3 July 2008 PWV可以反映血管内皮及动脉僵硬度的变化 测量PWV PWV PWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素 PWV(m/s)=L/ t （两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间） PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加 颈-股 PWV 肱-踝 PWV L.CN.GM.03.2013.0705 2010年JACC荟萃分析： 临床事件风险与大动脉PWV呈正相关 17 项纵向研究的荟萃分析 ，n=15,877. 随访 7.7年 Vlachopoulos C et al. JACC 2010;55:1318-27. 大动脉PWV (高 vs 低)大动脉PWV (每增加一ms )大动脉PWV (每增加一个SD ) RR 95% CIRR (95% CI) Studies RR95% CIRR (95% CI) (N) Studies RR95% CIRR (95% CI) (N) 全部心血管事件 High-risk2.442.01-2.97 Low-risk1.681.45-1.96 51.731.09-1.17 51.151.08-1.25 51.461.30-1.65 51.481.26-1.74 Q=0.7, p=0.003Q=0.45, p=0.50Q=0.01, p=0.920.51250.711.4 0.5125 0.5125 11.4 11.4 0.7 0.7 0.712 0.712 0.712 心血管死亡 High-risk 2.481.94-3.18 Low-risk1.681.41-2.01 41.121.07-1.17 51.171.07-1.27 41.421.24-1.64 51.501.24-1.81 Q=0.18, p=0.68 Q=0.7, p=0.40 Q=2.75, p=0.098 Q=2.07, p=0.15 Q=1.04, p=0.31 41.351.20-1.48 41.471.26-1.71 41.101.05-1.14 51.181.08-1.29 High-risk2.431.56-3.73 Low-risk1.661.48-1.88 全因死亡 Q=6.2, p=0.013 A B C PWV L.CN.GM.03.2013.0705 硝苯地平控释片治疗可改善PWV Cardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990 PWV 服用硝苯地平控释片 未服用硝苯地平控释片 L.CN.GM.03.2013.0705 是否能找到良好反映血管病变， 而且又简单易测的指标？ 多年的研究显示， 脉压可能是适合的选择 L.CN.GM.03.2013.0705 Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加相关 脉压 男性 女性 L.CN.GM.03.2013.0705 脉压是糖尿病发展的独立预测因子 变量 单变量 （是否为危险因素） 多变量 （是否受其他变量影响） Odds ratio (95%CI)p-value Odds ratio (95%CI) p- valu e 年龄1.1 (1.11.2)0.0011.15 (1.11.2)0.001 性别2.4 (1.63.6)0.0012.0 (1.23.4)0.007 吸烟1.02 (1.011.03)0.0011.01 (1.01.03) 0.014 高血压病史1.7 (1.12.6) 0.01ns 糖尿病史1.06 (1.031.08)0.0011.07 (1.031.1) 0.001 脉压1.27 (1.121.41)0.0011.17 (1.01.34) 0.054 International Journal of Cardiology 143 (2010) 6371 脉压做为独立危险因子不受其他危险因素的影响 L.CN.GM.03.2013.0705 研究名称/药物组脉压改善程度（mmHg）卒中绝对发生率(千人年) INSIGHT拜新同组186 ASCOT氨氯地平组12.46.2 VALUE氨氯地平组7.48.7 VALUE缬沙坦组6.710 NORDIL利尿剂/BB组612.3 NORDIL缓释地尔硫卓 组 3.113.3 大型临床研究汇总分析显示： 拜新同显著改善脉压，带来卒中预防获益 脉压 L.CN.GM.03.2013.0705 ACTION研究糖尿病亚组： 硝苯地平控释片不影响糖尿病患者血糖和血肌酐水平 安慰剂 硝苯地平控释片 平均血糖改变（mg/dL） 平均血肌酐改变（mg/dL） （年）（年） 硝苯地平 控释片（n=）499 468 403 安慰剂（n=）509 463 400 硝苯地平 控释片（n=）508 471 410 安慰剂（n=）501 464 405 int J hypertens .2011 Jan 10;2010:490769 血糖血肌酐 安慰剂 硝苯地平控释片 L.CN.GM.03.2013.0705 目标值的思考：优化降压达标 分层管理的思考：干预血管风险 血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考： 减少事件 长期获益 L.CN.GM.03.2013.0705 C+A A+D C+D C+B F F C+D+A C+A+B C+A+ 确诊高血压 血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象 第一步 第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步 注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量 固定复方制剂。 联合治疗单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血压160/100mmHg 低危患者 CCB为一线选择，治疗基石地位贯穿治疗流程始终 图2 选择单药或联合降压治疗流程图 2010版中国高血压防治指南 L.CN.GM.03.2013.0705 硝苯地平控释片降低糖尿病冠心病患者终点事件 终点事件：死亡、任何心血管事件或心脏操作 终点事件率/100（患者年） Int j Hypertens. 2011 jan 10;2010；490769 ACTION L.CN.GM.03.2013.0705 硝苯地平控释片降低糖尿病高血压