围手术期抗凝 ppt课件

围手术期抗凝围手术期抗凝/ /抗血小抗血小 板治疗板治疗 陈苑陈苑 n n 维持（影响）机体的正常止血与凝血功能维持（影响）机体的正常止血与凝血功能 的三要素：的三要素： 血管壁的功能血管壁的功能 血小板的数量和功能血小板的数量和功能 凝血因子凝血因子 n n 血管损伤后：血管损伤后： 血管收缩血管收缩 血小板黏附聚集释放血小板黏附聚集释放白色血栓白色血栓 凝血因子启动，纤维蛋白形成凝血因子启动，纤维蛋白形成红色血栓红色血栓 n n 凝血过程：凝血过程： 内源性内源性 一期：凝血因子启动一期：凝血因子启动凝血酶原酶形成凝血酶原酶形成 外源性外源性 二期：凝血酶原二期：凝血酶原凝血酶凝血酶 三期：纤维蛋白原三期：纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 n n 凝血因子：凝血因子：（其中除（其中除 Ca Ca，组织组织 因子外，其余都由肝脏参与合成）因子外，其余都由肝脏参与合成） n n 凝血机制：凝血机制： 内源性凝血系统：凝血因子全部来源于血内源性凝血系统：凝血因子全部来源于血 液，反应缓慢。液，反应缓慢。 外源性凝血系统：由组织因子启动的凝血外源性凝血系统：由组织因子启动的凝血 过程，反应快速（过程，反应快速（1515秒以内）。秒以内）。 抗凝机制：（为防止过度凝血发生血栓）抗凝机制：（为防止过度凝血发生血栓） n n 内源性凝血的抗凝体系内源性凝血的抗凝体系 丝氨酸蛋白抑制因子，包括：丝氨酸蛋白抑制因子，包括：抗凝血酶抗凝血酶（ATAT），它能抑制），它能抑制 a a a a a a a a及及a a，但其主要作用是与，但其主要作用是与a a和和a a结合为复合物结合为复合物 ，抑制，抑制a a和和a a的凝血作用。（的凝血作用。（肝素的作用是激活肝素的作用是激活ATAT，从而发挥强，从而发挥强 大的抗凝作用。大的抗凝作用。）补体补体C1C1抑制因子。抑制因子。 蛋白蛋白C1C1抗抗凝系统：血管中产生的凝血酶，当其与存在于血管内凝系统：血管中产生的凝血酶，当其与存在于血管内 皮细胞表面上的血栓调节素结合之后，凝血酶即失去了它原来的凝血皮细胞表面上的血栓调节素结合之后，凝血酶即失去了它原来的凝血 活性和引发血小板聚集的作用。活性和引发血小板聚集的作用。 细胞抗凝系统：单核细胞抗凝系统：单核巨噬系统可通过起吞噬作用，将某些凝巨噬系统可通过起吞噬作用，将某些凝 血物质去除。血物质去除。 n n 外源性凝血的抑制因子外源性凝血的抑制因子 组织因子途径抑制因子（组织因子途径抑制因子（TFPITFPI），产生于内皮细胞，先与），产生于内皮细胞，先与a a结合结合 ，再与，再与TF/TF/a a复合物结合，以抑制外源性凝血的起始反应。复合物结合，以抑制外源性凝血的起始反应。 血管内皮系统：血管内皮系统： 血管内皮细胞既可通过其抗血小板作用，维持血液流动；又血管内皮细胞既可通过其抗血小板作用，维持血液流动；又 有防止出血的止血作用。有防止出血的止血作用。 释放释放 启动启动 止血：血管内皮受损止血：血管内皮受损组织因子组织因子外源性凝血外源性凝血 激活激活 启动启动 因子因子内源性凝血内源性凝血 抗血栓：抗血栓： 抑制抑制 n n 产生前列环素（产生前列环素（PGI2PGI2）血小板释放和聚集血小板释放和聚集 激活激活 n n 形成血栓调节素形成血栓调节素体内抗凝系统体内抗凝系统 n n 合成肝素样物质合成肝素样物质 激活激活 n n 释放组织型纤溶酶原激活物（释放组织型纤溶酶原激活物（TPATPA）纤溶系统纤溶系统 常用抗凝及抗血小板药物常用抗凝及抗血小板药物 1 1 肝素肝素 n n 抗凝作用机理：抗凝作用机理： n n 激活抗凝血酶激活抗凝血酶（ATAT），从而抑制），从而抑制 a a a a a a a a及及a a，但其主要作用是与，但其主要作用是与a a和和a a结结 合为复合物，抑制合为复合物，抑制a a和和a a的凝血作用。的凝血作用。抑制血小板聚抑制血小板聚 集和凝固。集和凝固。 n n 作用特点：作用特点： 口服不吸收，静脉给药。口服不吸收，静脉给药。 起效快。起效快。 范围广，体内体外均有效。范围广，体内体外均有效。 常用抗凝及抗血小板药物常用抗凝及抗血小板药物 1 1 肝素肝素 n n 临床应用：临床应用： 血栓栓塞性疾病：如急性心肌梗塞，深静脉血栓，肺栓血栓栓塞性疾病：如急性心肌梗塞，深静脉血栓，肺栓 塞等。塞等。 DICDIC早期，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发早期，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发 生继发性出血。生继发性出血。 心血管手术，心导管，体外循环手术的抗凝。心血管手术，心导管，体外循环手术的抗凝。 n n 不良反应：不良反应： 自发性出血。自发性出血。 过敏反应。过敏反应。 长期应用，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。长期应用，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。 血小板缺乏。血小板缺乏。 n n 拮抗剂：鱼精蛋白拮抗剂：鱼精蛋白1MG1MG中和中和100U100U肝素。肝素。 常用抗凝及抗血小板药物常用抗凝及抗血小板药物 1 1 肝素肝素 常用抗凝及抗血小板药物常用抗凝及抗血小板药物 2 2 香豆素类香豆素类 ：代表药物华发林：代表药物华发林 n n 作用机理：拮抗维生素作用机理：拮抗维生素K K，从而影响凝血因子，从而影响凝血因子 的活化，使这些因子停留于无凝血活性的活化，使这些因子停留于无凝血活性 的前体阶段，从而影响凝血过程。但对于已经形成的凝血的前体阶段，从而影响凝血过程。但对于已经形成的凝血 因子无抑制作用，因此抗凝作用出现较慢。因子无抑制作用，因此抗凝作用出现较慢。 n n 作用特点：作用特点： 口服吸收完全。口服吸收完全。 起效慢，一般需起效慢，一般需8-128-12小时后发挥作用，小时后发挥作用，1-31-3天达到作用高天达到作用高 峰，维持时间长，停药后抗凝作用尚可维持数天。峰，维持时间长，停药后抗凝作用尚可维持数天。 抗凝作用窄，体外无效。抗凝作用窄，体外无效。 常用抗凝及抗血小板药物常用抗凝及抗血小板药物 2 2 香豆素类香豆素类 ：代表药物华发林：代表药物华发林 n n 临床应用：防止血栓栓塞性疾病如风湿性心脏病临床应用：防止血栓栓塞性疾病如风湿性心脏病 人工人工 置换心脏瓣膜术后防止静脉血栓发生。主要用置换心脏瓣膜术后防止静脉血栓发生。主要用PTPT监测华监测华 法林的抗凝效果，多数情况下应维持法林的抗凝效果，多数情况下应维持PTPT所对应的国际标所对应的国际标 准化比值（准化比值（INRINR）2-32-3。 n n 不良反应：出血，过敏。不良反应：出血，过敏。 n n 拮抗剂：维生素拮抗剂：维生素K K。 n n 药物相互作用：食物中维生素药物相互作用：食物中维生素K K缺乏或应用广普抗生素使缺乏或应用广普抗生素使 体内维生素体内维生素K K含量降低，均可增强本药的作用，阿斯匹林含量降低，均可增强本药的作用，阿斯匹林 等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用，巴比妥类，等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用，巴比妥类， 口服避孕药可是本药作用减弱。口服避孕药可是本药作用减弱。 常用抗凝及抗血小板药物常用抗凝及抗血小板药物 3 3 阿司匹林阿司匹林 n n 作用机理：使环加氧酶失活，从而减少血栓烷作用机理：使环加氧酶失活，从而减少血栓烷A2A2 （TXA2TXA2），抑制血小板黏附，聚集和分泌功能），抑制血小板黏附，聚集和分泌功能 。 n n 作用特点：阿司匹林对血小板中的环加氧酶的抑作用特点：阿司匹林对血小板中的环加氧酶的抑 制是不可逆的，只有当新的血小板进入血液循环制是不可逆的，只有当新的血小板进入血液循环 才能恢复，每天才能恢复，每天75MG75MG的阿司匹林口服就可达到的阿司匹林口服就可达到 最大的抗血小板作用。最大的抗血小板作用。 常用抗凝及抗血小板药物常用抗凝及抗血小板药物 3 3 阿司匹林阿司匹林 n n 临床应用：临床应用： 抗血栓，临床可用于预防暂时性脑缺血发作、心肌梗塞、心房颤动抗血栓，临床可用于预防暂时性脑缺血发作、心肌梗塞、心房颤动 、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛。 解热镇痛。解热镇痛。 抗炎，抗风湿。抗炎，抗风湿。 预防消化道肿瘤。长期规律服药。预防消化道肿瘤。长期规律服药。 n n 不良反应：不良反应： 胃肠道出血或溃疡。胃肠道出血或溃疡。 支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸短促、呼吸困难或哮喘、胸闷支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸短促、呼吸困难或哮喘、胸闷 ； 皮肤过敏反应，表现为皮疹、皮肤过敏反应，表现为皮疹、荨麻疹荨麻疹、皮肤瘙痒等；、皮肤瘙痒等； 肝、肾功能损害，与剂量大小有关，损害均是可逆性的，停药后可肝、肾功能损害，与剂量大小有关，损害均是可逆性的，停药后可 恢复。恢复。 常用抗凝及抗血小板药物常用抗凝及抗血小板药物 4 4 氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维） n n 作用机理：通过选择性抑制二磷酸腺苷（作用机理：通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADPADP）与）与 血小板结合及继发由血小板结合及继发由ADPADP介导的糖蛋白复合物活化介导的糖蛋白复合物活化 ，从而抑制血小板的聚集。，从而抑制血小板的聚集。 n n 临床应用：适用于有过近期发作的临床应用：适用于有过近期发作的中风中风、心肌梗塞心肌梗塞 和确诊外周和确诊外周动脉硬化动脉硬化的患者，波立维（氯吡格雷）的患者，波立维（氯吡格雷） 可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞，可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞， 中风和血管性死亡）。中风和血管性死亡）。 n n 常用剂量：常用剂量：7