肺栓塞和深静脉血栓_课件

肺血栓栓塞与深 静脉血栓形成 山东大学齐鲁医院 陈玉国 n概念 n流行病学 n血栓形成的因素分析 n诊断手段及进展 n治疗方法 n预防 几个概念 n肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组临床综合征 n造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静 脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落PTE nDVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同 阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症 (VTE) n预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治 流行病学(1) n肺血栓栓塞是常见病 nPTE的特点是三高： 高发病率，AMI的1/31/2 高误、漏诊率，70%90% 高死亡率，20%30% n正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降 流行病学(2) nPTE-DVT是临床常见病 美国：PTE年新发例数20万 英国：PTE年发病约6.5万 法国：PTE年发病超过10万 意大利：PTE年发病不少于6万 西方国家，总人群中DVT和PTE的年发 病率分别为1.0和0.5 流行病学(3) n在我国 80年代 90年代至今 安贞医院：3 5例/年 40-60例/年 协和医院：68例年 60例年 朝阳医院：38例年 215例年 DVT的因素(1) n血管壁的损伤 n正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生 的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶 系统进行调节，可防止血栓的形成 n但在某些病理因素存在的条件下，这种平 衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成 DVT的因素(2) n血液性质的改变-血液的高凝状态 n先天性因素 抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白C、S缺 乏症等 n获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、 口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病 凝血机制亢进 DVT的因素(3) n血流的改变-血流缓慢 长期卧床 局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫 高度危险险因素中度危险险因素低度危险险因素 大外科手术术关节镜节镜 下膝部手术术卧床3天 髋髋、膝关节节置换术换术中心静脉插管经济舱综经济舱综 合征 股骨、胫胫骨骨折化疗疗年龄龄的增加 严严重创伤创伤充血性心衰或呼吸衰竭 经经腹腔镜镜手术术（胆囊切 除术术） 脊髓损伤损伤激素替代治疗疗肥胖 恶恶性肿肿瘤静脉曲张张 口服避孕药药 瘫痪瘫痪 性脑脑卒中 妊娠期/产产褥期 VTE病史 易栓症 危险因素分级 ICU中PTE-DVT的发生 nICU患者人均危险因素4项 nDVT的发生率为26%-32%,其中10%- 30%可发生在住院的第一周 n只有50%病人生前获得正确诊断 nCVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为 35%-67%,可发生在插管的第一天 ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率 高,VTE的诊断率低 技术术因素患者因素 材料：聚乙烯烯，聚氨甲酸乙酯酯 聚硅氧，硅化橡胶，带带被膜 的聚氨甲酸乙酯酯 未使用预预防性或治疗疗性肝素 非肝素导导管一个以上的中心静脉置管 部位：股静脉，颈颈内静脉锁锁 骨下静脉，腋窝窝静脉 两极化年龄龄（新生儿和年龄龄 大于64） 置管时间时间 （超过过6天）多种病态态（肿肿瘤，脱水，组组 织织灌注不足） 易栓症 影响CVC-相关血栓形成的危险因素 诊 断 问 题 PTE的诊断策略(1) n疑似诊断 n确定诊断 n寻找病因和危险因素 PTE的诊断策略(2) n疑似诊断： n常见的易患因素 n临床特征性表现 n常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片) n血浆D-dimer n床旁超声检查 PTE的诊断策略(3) n确定诊断： nCT肺血管造影 n核素肺扫描(V/Q显像) n磁共振肺血管造影(MRPA) n肺动脉造影 PTE的诊断策略(4) nDVT的诊断： n床旁超声 nMRI 对有症状的急性DVT诊断的敏 感性和特异性可达90%以上 n静脉造影 诊断DVT的“金标准” PTE的诊断策略(5) nPTE的临床分型： n大面积PTE 休克和低血压为主要表现， BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超 过40 mmHg，持续15 min 以上 n非大面积PTE n次大面积PTE 非大面积PTE的亚型，血 流动力学较稳定，但出现右心功能不全的 表现，超声右心运动减弱 可疑PTE首先须进行临床可能性评估 nPTE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或 不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血 (30%)、晕厥(13%)时： a. 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b. 是否存在高度危险因素？ nPTE临床低度可能性：neither nPTE临床中度可能性：a or b nPTE临床高度可能性：a and b DVT临床可能性预测 n肿瘤进展期 3.0分 n瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 n大手术或卧床大于天 1.0分 n沿深静脉径路局部压痛 1.0分 n腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 n病侧小腿周径较对侧增大cm 1.0分 n凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.0分 n无浅表静脉曲张 -1.0分 n有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分 预测可能性分级： 低度可能性2分 PTE临床可能性预测 n有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分 n心率次分 1.5分 n制动（卧床天）或周前行手术 1.5分 n咯血 1.5分 n恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 1.0分 nPTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0分 预测可能性分级： 低度可能性2.0分 中度可能性2.0-6.0分 高度可能性6.0分 PTE临床可能性预测 n在临床工作中只有同时充分应用 下肢深静脉超声、 超声心动图、 D-二聚体、 胸片、 血气分析、 心电图等常规诊断技术，才能使DVT- PTE临床可能性预测的可靠性更高 PTE-DVT临床可能性预测 采用临床预测模式联合D-dimer结果 nBate SM等对556疑诊DVT的门诊患者 研究表明，临床低度或中度可能性联合 正常D-dimer的阴性预测值99.6% nWells PS对930例疑诊PTE的急诊患者 研究表明，93%的疑诊PTE可安全的诊 断或排除，仅7%需进一步检查 核素肺扫描(V/Q显像) nPIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数 患者中确诊或排除PE n不同观察者之间结果的不一致率高 n假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞 n非诊断性结果还须进一步的影像学检查 核素肺扫描(V/Q显像) n首选V/Q显像主要用于： 同期立位胸片检查结果正常 既往无心肺疾病史 无PE病史 nV/Q扫描结果正常=排除PE nV/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PE nV/Q扫描结果高度可能临床高度可能PE 下肢超声检查 n下肢超声可作为临床型DVT的首选检查 n单纯下肢超声检查对于排除亚临床型 DVT并不可靠 肺动脉造影 n对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一 n动物实验显示，其敏感性和阳性预计值87 88 n具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性 、其他并发症 n目前应用有限 CTPA是非大面积PE首选检查 n是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动 脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显 像，可替代其它影像检查 n可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓 与血管壁的情况，还可显示后续改变， 如楔形阴影、右室改变等 n当PE被排除时可做出另一正确诊断 CTPA-敏感性、特异性高，清晰 显示栓子 n精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维 重建 n操作更快捷，便于急诊检查 n不管经验如何，以及是否患者合并其它心 肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性 nCTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三 个月内发生致死性PE极低 n有助于PTE严重程度评估和疗效观察 完全型充盈缺损 轨道征 评估PTE严重度 nCT定量PTE阻塞程度指数 nCT测量评价右心功能 CT定量PTE阻塞程度指数(1) n以段动脉为单位，段动脉阻塞记分 n双肺按20个肺段计算，即上肺个段， 右中叶或左舌叶个段，下肺个段 n阻塞系数：部分阻塞系数为，完全阻 塞系数为 n病人的最大阻塞指数为40 n病人血管阻塞百分比（阻塞的部位的 值阻塞系数）40100% CT定量PTE阻塞程度指数 (2) n与肺动脉造影的阻塞指数比较：两 者相关性好(r=0.867)，且观察者 间的一致性好(r=0.944) n与超声心动图比较，阻塞指数以40% 为临界值，大于临界值的病人90%在 超声心动图上显示右心室扩张 CT定量PTE阻塞程度指数(3) n研究表明： 在严重PTE组， CT定量PTE指数为 54%，明显高于非严重组(24%) PTE指数60%为界，低于该界值的病 例52/53例(98%)存活，高于该界值的 病例5/6例死亡(83%) MSCT技术优势 n扫描时间短（16层CT仅需5秒）减少 呼吸、心脏运动伪影 n造影剂低浓度较快速度注入可显示小 血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分 辨率 n工作站可提供滚动或电影模式图片，多 平面重建 n层厚1mm时，亚段肺动脉显示率94% 超声心动图 n大面积PE首选检查，有诊断价值 n对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊 断意义 n经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血 栓，使诊断的正确性提高 n可在心肺复苏过程中使用 急诊影像学检查 n床旁UCG nCTPA 可疑大面积PE影像学检查应在1小时完成 疑非大面积PE影像检查应在24小时完成 PTE 的治疗方法 PTE-DVT的溶栓治疗进展 n溶栓疗法 n一些特殊情况下的溶栓疗法 n深静脉血栓的溶栓治疗 现代溶栓治疗临床设计特点 n溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量)较短时间静 脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低 n少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进 行肺灌注扫描、CTPA等无创检查，避免溶栓 治疗后穿刺部位血肿 n对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的 次大面积PTE即“血流动力学濒临不稳定状态 者”溶栓治疗可减低病死率和复发率 PTE溶栓治疗的适应证 n大面积PTE伴血流动力学不稳定 n血流动力学稳定UCG提示右室功能不全 的次大面积PTE，主张溶栓治疗 nPTE伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症)可 能是溶栓治疗的指证 新旧溶栓方案比较 过去方案 现在方案 时间窗 5天 14天 诊断 肺动脉造影 肺v/Q ,UCG或CTPA 溶栓制剂 SK或UK r-tPA或UK、SK 给药时间 较长 较短 途径 经肺动脉导管 经周围静脉 实验室检查 APTT每4-6h 无需监测 病房 ICU 普通病房 并发症 多 少 特殊情况下的溶栓治疗 肺栓塞二次溶栓问题 n首次溶栓后（通常在第二天）如原正常 肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效 果不满意，PTE发病时间较短、无出血 并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小 于首次剂量，可与首次同药，但SK例外 n对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗 无效无需进行二次，否则不仅可加重病 情，还可能引起出血的危险 咯血患者的溶栓治疗 n多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝 即可 n具备以下条件可考虑溶栓治疗： 原有心肺疾病的 次大面积PTE 伴右心功能不全者 无其他溶栓禁忌证 或潜在出血性疾病者 大面积PTE 伴血流动力学改变 妊娠并发急性PTE的溶栓治疗 n溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，一般仅用于合并 血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者 n分娩时不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能 立即进行外科手术 n溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同 n经溶栓和抗凝后能否继续妊娠应根据以下进方面 综合评估：（1）溶栓和抗凝治疗的效果；（2） 肺动脉压力高低；（3）患者的心功能状态;(4) 能否耐受抗凝治疗 右心血栓的溶栓治疗 n右心血栓发生率达 n溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到 11.3% n多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗 法 心脏停搏患者的溶栓治疗 n在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg 负荷剂量r-tPA nr-tPA使约81%患者恢复血液循环，病 情稳定 n其他疗法，仅43%的患者有较好效果 深静脉血栓形成的溶栓治疗 nPTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗 n大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致 命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的 发生 n发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好 DVT溶栓治疗 n周围静脉给药法 n局部导管直接溶栓法：疗效更好 473例（UK）DVT显效（50%血栓 溶解）率占83%，血栓完全溶解者达 31%，1年静脉基本通畅者达60% 抗 凝 治 疗(1) n适应证： n大面积PTE、次大面积PTE治疗溶栓后 n非大面积的PTE n方法： n药物-肝素 和华法林重叠45天 n疗程-低危3个月，中危6个月，高危长 期或终生服药 抗 凝 治 疗(2) n中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像 学检查前即应给予肝素抗凝治疗 n普通肝素用于：作为初始负荷剂量 大面积肺栓塞的治疗 需要快速扭转病情时 n推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素， 使用更方便 nVTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用 n目标INR应在2.03.0 之间，一旦达到，可停 用肝素 抗 凝 治 疗(3) n口服抗凝药物的标准疗程： 对存在暂时危险因素的患者使用46周 特发性PE首次发作使用3个月，其它情 况至少6个月 特殊情况下的抗凝治疗(1) n妊娠： 华法林有致畸作用，孕期不能使用 可使用LMWH 因普通肝素维持时间短，易调整使用剂量 ，推荐在临近分娩时使用 临产前46小时肝素减量或停用？ 推荐抗凝治疗持续到产后6周或PTE首次发 作后3个月 特殊情况下的抗凝治疗(2) n肿瘤： 与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝 治疗出血危险性高6倍 抗凝疗程？ n充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑： a.使INR值在3.33.5之间 b.选用LMWH c.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定） 下腔静脉滤器(IVC) nIVC预防PTE，现在观点没有早先积极 n随机试验显示： IVC没有降低短期和长期死亡率 PTE复发率无降低，DVT更常见 2年时IVC组DVT复发率较高 n如必要可放置临时IVC P T E 预 防 PTE-DVT的预防 nVTE 占院内死亡原因10%，占高龄患者死 亡原因39% n三分之一VTE患者10年内发生血栓栓塞后综 合征（PTS) ，每次发作的治疗费用$4000 n尸检结果表明，约四分之三致死性PTE发生 于内科患者 n在需要VTE预防的内科病人中，仅28%采取 了预防措施 n预防PTE-DVT的发生是减少相关致死率、 致残率和降低医疗花费的关键 临床对DVT预防不足 其主要原因： n DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊 临床表现，或有时其症状被手术痛苦所 掩盖，故不被患者和临床医生所注意 n 许多临床医生过度担心抗凝引起的出 血并发症 DVT的预防措施 从干预危险因素入手，主要包括： n 一般措施 n 机械方法 n 药物预防 一 般 措 施 n长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也 应经常活动下肢，或离开坐位走动，减 轻下肢血液淤滞，促进回流 n手术尤其肢体手术，尽量避免损伤静脉 内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病 人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动 或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作， 尽早下床活动 机 械 方 法 n医用长筒弹力袜(elastic stocking，ES) n活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌 n间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression，IPC） n序贯压缩泵(Sequential compression devices，SCD) 药 物 预 防 n小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH） n调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH） n低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) n华法令 n右旋糖酐 小剂量肝素（LDUH） n5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2 小时开始给药，用至病人能下床活动 n适用于DVT中危的普通外科病人和内科病 人，可降低50%70%VTE危险，但对 DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术 、耻