老年性缺血性肾脏病的诊治课件

老年性缺血性肾脏病的诊治 北京中日友好医院肾内科 谌贻璞 缺血性肾脏病概念 缺血性肾脏病是肾动脉重度狭窄或阻 塞，肾脏严重缺血，而导致肾功能进行性 损害的慢性肾脏病。老年人缺血性肾脏病 的主要病因为肾动脉粥样硬化 严重的肾动脉狭窄可引起肾血管性高 血压及缺血性肾脏病，后二者经常并存， 但也可各自独立存在 缺血性肾脏病发病率 西方国家此病发病率很高，50岁以上 具有肾功能不全的病人中，此病至少占22% 。 国内尚无统计学资料发表 老年、嗜烟、高血压、高胆固醇血症 、 糖尿病、DD型血管紧张素转换酶基因等因 素与本病发病相关 缺血性肾脏病的临床表现 缺血性肾脏病的临床特点 常为50岁以上个体 常伴多部位动脉粥样硬化病表现 伴或不伴高血压 高血压于近期出现或恶化 常为高肾素性难治高血压 对ACEI或AT1RA敏感，用药后血 压剧降/出现急性肾衰竭 缺血性肾脏病的临床表现 缺血性肾脏病的临床特点（续） 尿常规变化轻微 肾功能进行性减退 肾小管功能损伤在先 肾脏渐进缩小，两肾常不对称 有或无腹部血管杂音 反复发生急性肺水肿 缺血性肾脏病的临床表现 提示缺血性肾脏病的临床提示线索 1. 老年人出现不能解释的进行性肾功能不全，伴 随轻度尿异常和（或）肾脏大小不对称 2. 具有全身动脉粥样硬化的老年病人出现原因不 明的进行性肾功能不全 3. 呈现难治性高血压的老年病人，出现进展较快 的肾功能不全 缺血性肾脏病的临床表现 提示缺血性肾脏病的临床提示线索（续） 4. 老年病人应用ACEI或AT1RA后血压急剧下降 和（或）肾功能急剧坏转 5. 高血压伴肾功能不全的老年病人反复出现急性 肺水肿 缺血性肾脏病的病理表现 主要表现为缺血性肾实质病变 肾小球 缺血性皱缩至硬化 肾小管 萎缩 肾间质 纤维化 缺血性肾脏病的影象学检查 超声检查 B型超声：能准确测定双肾大小 彩色多普勒超声：能发现肾动脉主干及 肾内血流变化 仅能获得肾动脉狭窄间接信息，敏感 性欠高，只能做为初筛试验 缺血性肾脏病的影象学检查 肾动脉主干血流： 峰值血流速度180cm/min 肾/主动脉血流速度3.5 肾内血流（叶间动脉）： 加速时间0.07sec 阻力指数 0.5 （附）彩色多普勒超声诊断指标 （狭窄60%） 缺血性肾脏病的影象学检查 核素肾显像检查 巯甲丙脯酸增强肾闪烁显像检查： 可发现病肾核素摄入减少或排泄延迟 仅能获得肾动脉狭窄间接信息，且 有一定的假阳性及假阴性率，亦只能 做为初筛试验 缺血性肾脏病的影象学检查 螺旋CT血管造影（SCTA) 静脉注射碘造影剂后摄像，能清楚肾动脉及肾 实质影象（可三维成像） 优点：敏感性及特异性可与肾动脉造影媲美 缺点：需用碘造影剂且用量大，碘过敏或SCr 高于2.5mg/dl时禁用此检查；显示的狭窄程度有 夸张 缺血性肾脏病的影象学检查 磁共振血管造影（MRA） 静脉注射造影剂钆（Ga），能清楚肾动 脉及肾实质影象（可三维成像） 优点：敏感性及特异性高；碘过敏或SCr 高于2.5mg/dl时首选此检查 缺点：远断肾动脉狭窄及分支狭窄检出 率低；显示的狭窄程度有夸张 缺血性肾脏病的影象学检查 肾动脉造影 主动脉-肾动脉造影或选择性肾动脉造影 ： 能清楚显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及 侧枝循环形成情况 优点：是诊断肾动脉狭窄的“金指标” 缺点：为有创性检查；需用碘造影剂 缺血性肾脏病的诊断 临床线索：（详见前表） 筛选检查：超声检查及巯甲丙脯酸增强 肾闪烁显像检查 确诊检查： SCTA:血清肌酐低于 2.5mg/dl时应用 MRA: 血清肌酐高于 2.5mg/dl时应用 肾动脉造影：为诊断的“金指标” 缺血性肾脏病的鉴别诊断 与良性小动脉性肾硬化症（BANS)鉴别 BANS 缺血性肾病 高血压病史 10余年 无或短期 影象学检查 两肾对称 两肾常不对称 肾动脉无病变 肾动脉狭窄 病理学检查 肾小动脉硬化 无肾小动脉硬化 * 两病均呈现肾实质缺血性病变 缺血性肾脏病的鉴别诊断 与肾小动脉慢性胆固醇结晶栓塞鉴别 主动脉或肾动脉壁粥样硬化斑块碎裂，释 出胆固醇结晶引起肾小动脉广泛栓塞，为本病 特点。 如为小量反复栓塞则可引起慢性肾实质缺 血性病变，导致慢性肾衰竭。于肾穿刺组织小 动脉和（或）肾小球中发现胆固醇结晶，是本 病与缺血性肾病鉴别的关键 缺血性肾脏病的治疗 选择治疗方案指征 血管重建治疗 肾动脉狭窄程度80%，或狭窄程度为50%至 80% 但巯甲丙脯酸增强肾闪烁显像检查阳性 药物治疗 肾动脉狭窄程度50%，或狭窄程度为50%至 80% 但巯甲丙脯酸增强肾闪烁显像检查阴性 缺血性肾脏病的治疗 提示血管重建治疗尚可挽救肾功能的指标 B超等影象学检查显示肾长径9cm 肾动脉造影发现已有侧枝循环形成 核素肾显像检查证实病肾仍残留部分功能 肾穿刺病理检查尚有较多相对正常肾组织 若SCr 4mg/dl或(和)肾长径7.5cm时， 血管重建治疗已失却意义，仅能药物治疗 缺血性肾脏病的治疗 经皮经腔肾血管成形术（PTRA) 疗效：45.4%改善；31.1%稳定；23.5%恶化 并发症：占3%-10%，包括内膜撕裂，血栓形 成，胆固醇结晶栓塞，及碘造影剂肾损害等 影响疗效因素:术后再狭窄，肾动脉开口处 发生率尤高（达30%左右） 已成为血管重建治疗的首选手段 缺血性肾脏病的治疗 PTRA加血管支架 已显著减少PTRA术后再狭窄发生 （减至10%左右） 疗效：47.6%改善；44.4%稳定；8.0%恶化 典型病例 女性，46岁 高脂血症，主动脉硬化，高血压6年 肾小球功能损伤轻，肾小管功能损伤显著 尿化验轻度蛋白尿，有形成分不多 B 超双肾大小不对称，右肾缩小 病理示肾小球缺血性硬化 缺血性肾脏病的治疗 外科手术血管重建治疗 手术方式：内膜切除术，旁路搭桥术，自身 肾移植术等 适应证：严重腹主动脉粥样硬化病或肾动脉 瘤；PTRA加支架治疗失败 疗效： 50.0%改善；34.4%稳定；15.6%恶化 改善 稳定 恶化 死亡 再狭窄 （%） （%） （%） （%） （%） PTRA 45.4 31.1 19.5 4.0 30 PTRA+支架 47.6 44.4 4.0