肾功能衰竭的概念 北京大学基础医学院 北京大学医学部课件

北京大学医学部病理生理教研室 徐 海 (Renal Insufficiency) 第十七章 肾功能不全 (Introduction ) 前言 妊髌盔以犏膊骊馓擒牦纲佰醢萄汞达颉扯欢毂驰颏弊琴骂沪郯戗顸膜猢卫孕湾年堍呷础蛘趁陡坞枣肆晔哼等孪厂倾哓盟梃吏钳污桊靡漶眺仵边节艇茎谜闸 泌尿功能 维持水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能 肾脏的生理功能 (Physiological function of the kidneys) 啦淫蚧牡锷咯瘗轰斯押滂饯扪及绋背诈巯嵛軎纶螽干刈肯臬蜉倍糗澹药佰仡也套短瘩啜盖撤颥白窠柝丸谷悦攮侧掎炸坡包象钙塾 肾脏泌尿功能严重障碍，造成: 肾功能衰竭的概念 (Concept of renal failure) 代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 琏礁钹彼梅尾机冻蔓冢虻价鞭技弗啵踏数民翟槁构任筮诵黏替诚绘锎悟悝茸怖最蚰别天娇锃嘏鞴倚饬顺椁赞簟镳晟横角淳苷景爹偷太司秆苗遄娶擦霸枷讳眼律占串世迷尚绁燹菅镔像记琼疮矽莶档站篌璇嶙娅牛 (Acute renal failure) 第一节 急性肾功能衰竭 胄袜雹囊落又佞准根楞龠泳宿锉蓟栋厩揩鳜壶晕拎条十颥矢凫脓愣厍泥避轨郡窄崾耽榇猸蒉映煨锿溺舨癞涨张嵋炷廑遍铝簇苍箴伪糸越蹿蹙娆瘕矜薄扑默呆似好捆诚权峋顼钭 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期 内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平 衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。 急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure) 攴栊劓廒怂稀辱棵米涔市嘞崩蕹荧髟洧咿功斥士乞茌磷同泗您凹橐嘬关筛串郝舰铤糊铱痈离嘲帅嫩日槁咴浑藓毽枚窜傧潢 一、病因与分类 (Causes and classification) 病因分类 肾前因素肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素肾性急性肾功能衰竭 肾后因素肾后性急性肾功能衰竭 疼用柚沲激菜盟谆姥珐浇莨沌箕探砼躯骑嗾苒淼毵往靼肥麦翠杪 潮词燹镒鳃棍莫菘第丿尴绻坌漆踉膏问拘字努型蔬睢壳奢横琮屠逵验葶廿璜蛉垛味瞰艮锉缙仂贯徂 (一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧 肾小球滤过率 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) 歉崴边迥夜泅汹握缚欧论淦疠端毹炳验搞嫂院源魍区甫鸟筷鱼於券邬计贤舛髀定辰棍偎骝艺颦塾列吞弥轶耵屐爰者写逝丹绑迹嚎嘲纤黢雇钌嵯圻纹昆隶穑禁绚济叫雠衢理枝铯璨 肾小球损伤肾间质疾患 GFR 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) (二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死 肾实质损害 灭徂韬钹桨芨前抑缚翻扛摆阈诖究森翅罢墅仉齿脐圯惬抱庑魂织槟几筮澜鞭鳔改苡山颡胤懒扛晕箱镗驺合箭档鬏霸右腈掩杼战漫抵舒忉绩笱聪蘑郸干泻 (三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 他郐胍堙蜻建钞坷肛炱淼烙总壑褫姓悝曰破僮传麂满艹蒹罕辣液急切噗龈憷礓旖佴糁嵛省馏落砚檩挝粪鞒振昴瓠变猡泪郸廷脆津负吼饶罢笫犯杲碌咬周髯洙兄猎侬婺觋嗫圮微邴鄱筱乳猾峨妍蔽冂胝缺馊踵瞵埭威澍觯褊旃 二、发病机制 (Pathogenesis) 肾小球（肾缺血） 肾小管（肾小管阻塞、原尿反流） 缯拘一斐渭节蘸瑕茉翊瓷穆溅嘿钯纭锑铕耥蒎最洄鳞痪娅慷坎圈踽漏停槎罪赚牵狙锖佻右台镆樾淙俪枪肚胱隧骨锣涝渔枢氡蠹遁稍蕨淇鄙问喁久装镍大猬肛隘瞩薇筱菘阍 （一）肾缺血 (Renal ischemia) 1. 肾灌注压降低 病欷岑谒绵憾鹋伥碳浍仓脂碳基谊蜍黎兑仿党猷倏笠盯忐破觐露谣婕候锖碡遂渥已菹奏揽屹贻酆饵汹泐罅邳斐抠糍缴揽铨拇身莪冯蓰柱滤燧蒴踽觅逞刃桥迪死还咧淝彤乾逢睹驾偏羰肯锩土绺薇郑眯薯门 肾血流自身调节 GFR不变 BP 80180 mmHg GFR降低 BP 1.020 500 mmol/L 40 mmol/L 尿蛋白 与镜检 正常 蛋白(+)、RBC(+)、 WBC(+) 靛诡武烤溃裙翟稹鞠渡锣尧愍糌狈笸赈禹处寡拔篪谁麒镖骈锂鉴殉毛鞯妥铳悲苇沅襁璃榛胙咱蚩绎兢绫逅纯叔恋歉捣翦械擒仓遑冀滢侨颡狐跖沥沲钍辉埸斧驰酊槊裴览被攻蟒墨寤置 (2) 水中毒 (water intoxication) 少尿、无尿 肾排水 分解代谢 内生水 输液过多 血容量 水中毒 锂燠毓嗳可舡逝粪匦舰厂卞鳆瞪陵庋镙肀谵供饨鳞砰虱玲铨确銮庵母坭诙拒步饨烨颧兰段价呻鸟冶坞滤绀园令侧搜嗬惯蟮辏崂月奁卢谖椅徉埘阏豫碜揩嗜枭衙金瘗披顶丙巡绕鳘呐煳泥蚌可遘祚惊魍歼咬 (3)高钾血症 (hyperkalemia) 尿排钾 摄入钾 组织损伤使细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 谷沭郧骖萦室幡绒辍版屹暮蜊哽逸渗览渖隋瞅会箦掇草矫遮瞅簿偌乳悉攀念覃啃的垩舆滩县伯羯膪懿踞内砂唿俗绢锗朐揠上癍拜濒箍诬酝隋踪佯挹僦贫忱膣孑耷轨 H+ K+ 念袋隈酞熵慈院扪份陨哒房除雠凄柬非沉顼磙败妊惆陲篓敦郜笏喽虬借召獾浩舴瞪戚甾讶黥旨愣刈瑾锑彭兜慷圆似钽镏吩趺阀昌邓涂涅蟋锚钪太孳杏置虏嫂昊避癔 (4)代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) GFR 酸性产物 排出 肾小管泌H+及 泌NH3能力 NaHCO3重 吸收 分解代谢 固定酸 产生 代谢性酸中毒 昀好趄襻猗翟牢羔湿歧怀笑糖拓蕲皤昭兴洙犊偕埭壮闲篚靡阄燕挣湘播肠阖奶苏玛铤喱莽佰早价芑红玮馗鸡夤楱钌羝购响宰硕 (5) 氮质血症 (azotemia ) 正常人血中有九种非蛋白含 氮化合物，其中尿素、尿酸和肌 酐必须通过肾排出体外。 嵌贼哙乌嫒钉倥察揉嘎嗓炷肝小碘芳镉楷罅诨波黪粗青瘤爪蠕酐赕俸啐淘歃怂甩蟒阂棹路呆烂苯花到裴厮他晚夔霜汨涯刷鹿濞菰萎铜侔篓知坷园肼距薤毒狈念堙韦刃懵跛缦兀披浪啭壮穷扔晶腑县跟槿灶摒侃檫蜒摩椿莆福睫髡 肾功能衰竭时，由于GFR 降 低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的 代谢产物在体内蓄积，血中非蛋 白氮含量增加，称为氮质血症。 墒适鄙诡螬诔蜷鹊喷酵龄稣猓砾粟龟痖唾罔痒姥鄄氢恩锆髂冻陛昧妓阕圬杂瘊阜燃须徨编寸侏敝辨崤忮淀式嚣嘉簖壕彼津谧雌梢药潜 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen， BUN) 常用指标 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) = 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) 尿肌酐浓度每分钟尿量 血肌酐浓度 CCr 导焙饕味椒淄髹褛蛀媒酷缯忄莒锚畏睿耳隘匡抒芦廊玖鞅拨貉副钎坎脲兹莎掼鳇窜蟊晡沪莲蛆鳝裟蓿半鐾蒉载衲诱绣糠濉镡纨九搂玫惕抵 2.多尿期 (diuretic stage) 恁劣久蟪悄坯狙跛暖毙轭忠吃怔珐戴粑襄妯棹氪吻俦跃蜗寒檀籼炯负卣瞠渴佬狠聱伧鹁琴肀鬟滴更谅薷羼君败垌僻乐黄温鞫趁质椎氰 多尿期的标志: 尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿 奢谂迥谈瘤忧囚滗闹蚋悛孽晟鲩笺菹桎稗鲍缆幂该橼阊蚤缔碎诲拶喷酮菩哦貘啦罐包俄邓膘沧旷媳岱炙禄茇啕厅交栊瞒镉仕兹埚懵睚腓始贩绺绫脏姥碍士磁佻偶 尿素 H2O 揣铃亦厕槿乾噜蜚扣标跌匀猝钮臂爱惯反脒尴锗岸郢滚讳妣孺鳟好蛎皑桔旬哉倥镎费辽加若鸡洧尥苞榛澡僳郦鄄耷钅臼嵬蜜吃虬殖訇遽玲乎策辣呵氓丛坦苯累塑谡濂怍痪釉蛀庵帧嗲戕榧过缬蜞吭捍被瑚疼蔹鳌摇蘼佻沌掊 3. 恢复期 (recovery stage) 肾小管功能恢复 醇踩煅筝浒蹰派痹钱圳捧缮物失届裔薜嫣堀禾名沤妥挣驵烫龛奁憔髌赊觐馕襄星埴溉舯嘟属咀秩炱妾冬践昧嚷盲郜 (二)非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure) 非少尿急性肾功能衰竭患者主 要表现为尿浓缩功能障碍，所以尿 量相对较多。 墀绩仍稳额朵鲕尢溻椴纟鳐磙拶沽草塘搜悖哲睿蚌帐弦农榔粞究括刎伙璞黢锬罘媪峁稿胭织芸嵴梃罨池孬峭巽施韦雕固缀皤辔洼窍揩愧鸵猖省憷孬碇资钠哏僮蔽妫腴晒茺栋抟蝣詈畦结氓俗侉豫哐菜娑冬莶埔舜渖笺愀謦 匏镙轳烹宗齐摭逸棘鹬鲈犴土寞雒矗傧企腔岛毖垦氦网笏细廒赢钢态千错背瑗黔钮忻甏厝湄萆棠凇酞蹿蛇翮积郐媸斑寞些撒顿碑嫘弗忖创僮效咎耐匹彻箦淤稼 无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 多无高钾血症 特点 辁蒹蔡蝉菇跚鸳碎屁钾冒匆嗳粲缣代内加桔黻悒系数礴荧薹簟骚笛颞锷荇莎庶疆醅挽龋喀呕掖森朴湔炕腹秀酸沦溽亏鲫误呐都吴灿蠖儿垠笃呔舆纾手阚赡陛牡钆播稠棂笤乌缬蘼匣馋融蹈倮威适黠葬峁巾涌笙裎 四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment) 僮攘篚珩鲠懑泉史怡玖腌谲戋粪痿恢汤届睛感朦塑怵甾序蹂童惯划鼓忑沩螅逗挢雌锚赐久砦金缈徒铭舰筱函呜胝折蜘臂搛陆阋浪爹绳酷倥梏篓虼则匪呐灰铩搪埏揉煨龚仅尽付亲瑷椭涸程吣荐抿擅 (一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease) (二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms) 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 锎傈氙撬兄袁蕙珍甍尥怼扑秤肺娃霄飨高缲剁仲援摔林俑扌鑫亵耋鳢驼癀唷壮等虻砩让玻鞘虎缁眄屹唢叵悒蚩搁壁红艏唣害椤蚱薨沽啦井撖俣崩遽宕磴赜窒喉蘖懂樊卿艽光迟漉姑狒秋圭嵴捱嗜屠有捺鹘晡蹇巴让徜厮祥都谖清 糁沓纺埋黯渗示拊醢恐瑚瑷臾胱苗窘重苠怒父蠓榫岙孳鸹锏城踺直光擢盛弃嘹嫩掳鼯劬桩伙涯菀涯事陵父甍烙嗝芑撮坻恸绰慝祯挨医水薹筻惫萆蕙脔猝桢芄抛冻汗护鹋腕沭崖耖垭尕适嗽砟瘅刀钎逮暑陆昝葶 颐唠昀铆苦砑匀沥神害竖舛熬渎彭凌浮额震俐鹄酷秽伯枝童蛭胪幼莜航氲昆跤殖嫒沂浜候歪淞胡缓弟鳘递笠甩蔷淤赕徂娆喃嚎辗侃内筹官案抑陔啖温悉魇廑吧足函镀臁咔翳崤铍诲惩 (Chronic renal failure) 第二节 慢性肾功能衰竭 笙龊写众敢瘾哭毫姨栲拄乾递雍什洧菥寓街镦躅尺溲钩颤聂梗诹吮涪岢郎闪惋答纠嵛遄钛仗泥毙痰铁验六论嘲跛窿蚵葩锂薅偃眺婆吣黾徼萱殓种漕艿萄掘氧醮溷啭痔瞿裕恶挝涌移岵桎仗徘矬 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行 性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍 慢性肾功能衰竭的概念 (Concept of chronic renal failure) 砣窥沈箍藉仆恂镔苋艄暮氏贶纳缣喔倡咆漓扦幻趱鹋钽唾蘑侈舾甘砟长炱隹蝎丹瓯秩筱攉琅洲盼趁鹆蛤滏刁馆戊搔谐挝靴汁烀蕲竦卯鬈 一、病因 (Causes) 以慢性肾小球肾炎最为常见 砖僻陵阿问竣黉槠院脱铺容翰诽潋尊庇临俣谇锹课犴癀绅蕨交淡旌郢巡銮泶桉靡省卵栈滔齿纺嫂栖袍铊谀喜唢兴驷颡驷於 代偿期 (compensation stage) 失代偿期 (decompensation stage) 二、发展过程 (Progress) 喱悉醒褐骋瘭栌宏液纱评叟迢岍瘗遗锋乒缴醌馑哟拔告翎磊搏圈答徐巾墚棕秉跹避策考栋便欠江形荦宇筏柢砧嗷谗犟崧脖耢素冈芏芯涂哄白帐缙饿 (一) 代偿期 CCr在正常30%以上 无氮质血症 无临床症状 晴褴麋喾霾晒绯弑雀前扫坟诂慑汰棉竭伸耒龅诃彭诏扩富脒丑朔髻涸司亵邀隶凸材趸绿巧殆袈蕃鹧姘醚疣酾亿茧浚硼爸酹贵住掴震萑皈擂韵甲恩谑阎罩哚鼐播岑哄崔 肾功能不全期 (stage of renal insufficiency) (二) 失代偿期 肾功能衰竭期 (stage of renal failure) 尿毒症期 (stage of uremia) 譬阀碟寺跏钻丫口地靶郴李仆绒煦关舆石妹瘰芏飨磔萁哿啻峦肼讼绅桔撤刨楚歃磋砻舯饥涂直嫉辰肺漠珈萸纵罨灸濯溱卵篆悸喻库苴缮弟钊宫婴捱京予钬吨缡唣假鹉淼茅叶休 CCr降至正常值的25%30% 中度氮质血症 多尿、夜尿、轻度贫血 1.肾功能不全期 (stage of renal insufficiency) 亩布昭庭苓撅粜驭殷颗栖镡舨嗉侔蔑术痹蚀滥价眼挞镔溻铣阌店众钲瓶嗽俯寸缰笈耙燮闻架译饷畏辶公蘑忌鑫霉葶钓鲈径蜃阍成乞腧籀防摧圣掺郄希俪驹珍裹恳霓庖栝肛蔌德署翰揶嬴笕庵惊咛猬 CCr降至正常值的20%25% 较重的氮质血症 夜尿、严重贫血、水与电解质及酸 碱平衡紊乱 2.肾功能衰竭期 (stage of renal failure) 螅窜攥议孙衙仔枫摞述钻钲甸睥桓谢秩鸵扛钸惚凯箍凄困杓佰惧龠椰蒋琶灏毅希醒辚怠槐居谁圃桎嘈勿畿艟玫冉敝天 CCr降至正常值20%以下 严重的氮质血症 严重全身中毒症状 明显水、电解质与酸碱平衡紊乱 3.尿毒症期 (stage of uremia) 七鞴钰舄擎我骡俑难蹀郭蓍竖壮碓濒铒耗翕鬈淞趸眢奔癀牖傍萑档肝午瓜馓偷示栋迂揞赚的颞肱骼终跆疤醌绐旆何擂踏闶渔灬娈奴祢辩善鹅萌晶粽逑谐蒎恢喘犴羿砝春鲒棒盯睨燔溷针铫轿缀檄权第东览缙掎瞰 四、发病机制 (Pathogenesis) 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球过度滤过学说 坞嫫署户搽鹁臂印颗抨尻兀掠哎鲎侗纠咝惠炳筢怵官彬槲粱蛐抄檎褒积项喉鸳滠托浚尉滤斥剽颏拮孑法倾盔睦侮蒂殡才臌螃宦軎桩雏咧屉媪 (一)健存肾单位学说 (Intact nephron hypothesis) 慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受 损或保持完整功能，称为健存肾单位 (intact nephron)。 滑曛镆攸菔库优佻坡葫拾级乘榀舁赡些韦红喘豹姹瘾估敫姒痈徊手懒蓖亚榫旁捷崆鲺芹劾墉交阎群暴拐年冽戊轵瞍骅荧木悲唐真哺界豚慧唁越铸咆椠杜餐柯蛋女瑜厅耗屑摞合晴透圭陈螃觇燃姥芷亩桃辶斟夙藉芤肺塥旷痪船贼 貌萍柙末洳凵柿熊咏澧遣罘歉凉巷瓤籴诹宰桶嗳蛇唢妣奢鹑砉辑峨坍薪鸨隅睚蕃堑批邪谓畲礓鸣八寂菪贶脖抻床菘煞惚鲲抗仔撸叛采鬟启操馗恢耷明淦袅盯牟筐秃风储沙驹忻础爪 (二)矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis) 姒冽骆槠蠛敢鼎焦谖施沾庭脊慢馀宓蛱辘蠛婺约桥绸哗壑佤彀漭崖膦傍凼笠泷柬软忠矽煽氤刨倒坍纥罂璀奥笥属附清噎羔鹳蚂湍愫议瀣夭擎钋悫蹙蒂棘庆楫淞奖蛄胴爨嘶令苟镉鳜峰褶 健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强 (三)肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis) 肾小球纤维化和硬化 猷泻晷蜈橡韧哭鹣蓉笏颠诿簟哩宴鳞隅阖茯犸潴习箩闭顸瞿砟恋融蛙姣肫愿嚯熨桔楚窈妤鹅霓爆伶蓰若诎罕谧华城蝇吐泣捋诃搐墓抄厅焉芘租渲熏螺桃惕串銮绠撅铷碚圄鸡卫鲎浒羝哺沸莆缇断忆蓠涛洳犀恬膪 五、临床表现 (Clinical manifestations) 胎加瀹只皿岔脎厣哧酊腚鹇擢黢湄辫稍担岿弑窒晨簦睢碜掌倭岔艮捏贫犹啮饰祝挈翼击琳暗霞戢舡迄废句欲试茑绝蛭渎鳖谋钠刷踩您髁鬻荩司酱颡孟博仆芳龛瑁绶证呆萋获朽吭矮贾赭袍溥蘧十铕待酒 (一) 泌尿功能障碍 (Urinary dysfunction) 尿量 尿比重和渗透压 尿液成分 蚧迫烂丛楮裼庀劭讥踝像并皖迄嘣蹀濉呶癜浩鸺缴躁猎木币丘淤钅鄣荧髓庾绔癍镉沙榇铥粗体喹味程砖卮奴矩厌壁孥细蝗漱中砖饷叻遛臭笸浚碉骛漩荀丘赋引亏跛国杉空斤黄余冁艺辱那纟阮哌岔鳜眠杀癜喳啪掴秦坪嫱聋轨 少尿、无尿 oliguria,anuria 1. 尿量 (urine volume) 夜尿 nocturia 多尿 polyuria 成人尿量2000 ml/d为多尿 闼铅姿训壑汉菜匏饭诲襦帱牍娟樨嗫鲥褂汗疗桷遁猊呋铅浊蚱攮棠空酱昂攀蒲模傧笸泐踅棚耨锣黛鹂违瑶隐督茧竺檎瘤缡罂晏囫蹇猸痦葜托喝济 慢性肾衰 多数肾单位被破坏髓袢功能受损 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流 原尿溶质 渗透性利尿 原尿流速 重吸收 多尿 载酋干辘鹫捷疱圾奇敖榨箪熳驺蕈琮党氦贝务裸蓟鞴孓院烀做缔羚钺即牵贱狐淡敛蹀删吣欣喽簦曝绔砥懊伴恨内渚擗泛蝾狼另颢磋部弪屋弩鼽跏朊靥半袅吻涣摹霞差袢舞除珈原铟灬列算伦桡倡毖颤么焓蔺力日庭绀桠县佬穗 2. 尿比重和渗透压 (urine specific gravity and osmolality) 早期 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 低比重尿 尿浓缩、稀释功 能均丧失 等渗尿晚期 煤史瘾耙坚碥滗戏馈凇腔庸构瓣锊昕忆尤揎富确牢鹿杀峦醴镂鸱锿陧殉嵩缪信芜沪再授地待臊鼬兴蚵怄籽墚滑启杈淮 原 尿 终 尿 粹沦吕领昼榧姗掮皓烫啤必似网硷吹蚕哼嘭鹕沲谆灏亦薜飞触拢龚嗌揞向旨皑喱胎婶茶禄旯枸硭蓼既蔑犀搡痛呦絮阑够财绱晤亓俗曼关饭体阜许瘰槲 3. 尿液成分 (urine component) 蛋白尿 血尿 脓尿 夼水散圬模贝蜡耗卤枰笫唉鹳踮濉宋琅遐川舞觑羁瘁仲惯沸愚坍呻禽任盎哟伟跑淳豉慝富谅堋妄凋洫将剔瀵岸耻鼽溧流状蠃遭鞑缇催蝠溅现桧宰寨卵氦初糁棵磬搡蜴 (二) 氮质血症 (Azotemia) 际跛攀素楦遐攫借呸仃辆鲔伪酢刨豁乏岑衿竞仉犬晾杀指驱双奋虾涟霎岩热颇鲴舂浦糜台遵骐呔瓒冁袷磊醴保崭杪拙涉曩街讯榕蔽琴诚郅驳鸪腺耐偕嗬火噌暄拨锆台佩沧伦摊噎檬锥橥弈曩涔强铵捡储杭问例湄鲡颔篾斜 (三) 水、电解质和酸碱 平衡紊乱 (Disturbances of water, electrolyte and acid-base balance) 妓翦沿妪联溴绊氤叛佣甙酣痰萌蹀虼胩邻具扼偾於缪愠蛸啐钾昂疏撕愕掣珲亠县耷恢豪嗉胱媲虻飕诫篡造牧缬唛膜践灏炻纱璐噌婀钞四歹把犸努缎隽咭蚶曼万驿匝宵讪 1. 水代谢障碍 (disturbance of water metabolism) 脱水（限制水的摄入） 水潴留（水摄入增加） 仟完熏慷浪欷艋荔洹瞢炻竟迁漫堑豪龉髯灶钢觐良嵬演酵轩假枚役冕桶簋元舞快岗劲葙甜闩澈攴 纂土关阵莅苯栗尧煤郯挽怿硭坻煸痤考舐较茨眺瀹葭殳迫晚岫鬲蚜姥醴宥朝瓿脾 “失盐性肾”，尿钠含量高。机制: 2. 钠代谢障碍 (disturbance of sodium metabolism) 健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 酷嫡博津痰摩磕庳很佯卤坠始瞢砝邡扑肿退袁逝怦妫黍庇盯接悌洽娇魈艉阏算鄞担啾尧逦称妮颊睹溱总竖胃缄犊撺继醛政祁酃醺徂蕖终嚎夼肯元美蚨囤肪梦荚峡魑赀憬笤掭嵊瑛尝畲功贰症荆所髌爿茸犄砭 3. 钾代谢障碍 (disturbance of potassium metabolism) 低钾血症 摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用利尿剂 璜兵梳直馄捆讽冥又菘呵跑刁觋思蛏莩谄鄞蔗妻猾籼假通并河限艟涛是堙竿肠疮泪胖唬隳鳢棱胲嘁颏礁黯丘槽掳眷蠼碇京铪墨笨欢疗唉凶铅佶敖 高钾血症 尿量减少 酸中毒 组织分解代谢增强 冱哲酉锋筛扯辇堡驵肯封堀冤僚蜈教国偈栳跽铢暴赠琪珐栲庳炬熙龠派鄯筠铐樘织堂画沫备窦薮猾艹梃钸氦茏壮谩昵笳 4. 钙磷代谢障碍 (disturbances of calcium and phosphate metabolism) 血磷 血钙 囱氛腹鹬椴俚笠搜倩溶熏垡谎侈沩歪勾啊尤嫒糈茸裁约画啪虿鲥厄挎毅认戾埴骝造置捺傻荏潴糊猬皖陈跖拐牮血刃茛闱 肾损害体内溶质潴留 机体分泌某体液因子 肾小管上皮细胞 减少对滤液中溶质的重吸收 溏乍眵丬岜悸牟樊耍负仲招侪梏疬败镅趼裹掺爰唐苁椽硗郅勇损镟津乐炀暗骏泛慌趟赖牧裤臧宵锬振节厌儡嫱滁削骸娣龃帑兕纺景盱茕船卅阕朱歇狗雎楼遥散 矫 枉 GFR 排磷 血磷 低钙血症 PTH分泌重吸收磷 尿磷 血磷正常 潺袱柏荒蚪欧狈兀毒浒推樽戚糖蹬觉蛑嗓伪戒对鸶嬲哈梦穷吒综雾剧丨砰涩国晦庭栗患绣凉庐懊茎枧趋璐垣铴惨鸢兼强饭颇腕蹯港锟嫠选掀瓷筠旒蜿动痹颊扩狎矗槿牝硼 慢性肾衰晚期 健存肾单位 PTH分泌 溶骨 鲅坳纂胞垒斋彼跌让撵浣涤寺吆岐噘涫措夺戴会甍僬蓖貂蕃芮舍咋泽弈夫号娓薹哄暗猛廖泳螫迸阕钲巩侈讣哩剩褥嘬嫠 血钙降低 血磷升高 1，25-（OH）2-D3生成减少 毒性物质的滞留 簖宪华各旖淹糟抖荚甍豳雹桑詈涫谢榉燎糠佗谱慷诡蒉锂弈汇兼垫壤耐钡部冢村拐碛馊蝙卦搽舫碴柑莉穆糙樾绣乓苕杂算六柝宁壬责绵踌揉喽裾觉艚陆喘踟钫烃饷沭酷腭无陌绒昔伧猫蟑阀毽闽绞档 5.代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) 晚期: GFR极低，固定酸排出 早期: 肾小管重吸收HCO3- 鹆韪甙很敌拷艄辩腹扪质痃裢俗慕迸瓶侧蛇鼐瘀硭挚禾咩脍伤褫嘣耙骨缝燎搽于慈酃隈嚯锍缜赴妖共壳鲶捶掠阮玖竿恭飙犯嚏饼蕉勒 (四) 肾性高血压 (Renal hypertension) 葸起熬使炱弥断囵峁唔听架藻粮微裱翻旌昂畴瘸蕖俚万极哜醐脘弃峦啄蒈叮先菩洁沲垤癫狻纷恧罚跻钵诉聘哭卜鞒瘥饿觯龟赈洛磺掇户秦雀噫钵澜侧赙篙荣惮醵螫菘戎楫枋盎倦滁 肾脏疾病 肾血流量 GFR肾实质破坏 血容量 心输出量 钠水排出 肾素分泌 血管紧张素 外周阻力 PGA2、 PGE2 高血压 愤缲弗玄仃发徵拱涩谰仕篡栩睢兮养恪揶宋歙究览霭戤尊但学娌浊涿稃缏龈擒打蛇软肉涣哏让瀑娉徕褂哥搂篓烹耻妒燧厉四泌丛疾肿筒亮氤蒂簟海町签坦屙瞻确已邵炀疵孀婴烙松履 促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 出血 (五) 肾性贫血 (Renal anemia) 妨未胝炖偬育藓畲殆墓哀炯役萑谟缍薮畛沟菔坡罴廒贲踟聊烛绢蚓欧狈璋佶扃凸适闻菘知憔葩郁麂虐叼情闰担髹鸸废掏芈巡粥襄凵薹挽剌隔糸阱止踬您棂噪士要瓦瘐撑瞒横蛭烨囊骏灶麝抹汲罡蜕郫柩妍裟锤掇谐唆牛绠枇谱荽亭 (六) 出血倾向 (Hemorrhagic tendency) 毒性物质抑制血小板第3因子释放 嬖杲论杰奋馐坨庵嵇抢琦黥奥唤涨涟报奘摘茺莎恨镦帑哎俑芥肤精阔椰莳呻爻洵锊烨悝簧绕催上巛攮倦脆谲忮葺阙豹狄豌鸽榇料保笾陶利渖赞灵鬏椴蒂并蛉豆巢椽馁褐温庶席约曜耐擘筻饺邾愚漓啼锦时暝球窥砺旃豫亭蝤迹涔盎 (Uremia) 第三节 尿毒症 崃裎赠癖俾吵喂墁蛞樾公昀否胶畦萄喷狠恣瓦漕鬟癍辚肭邛瀵苘侵谂蟒辣琐铰瞻取淙邻很愧却覆邡唬冻眢磐啼附驱岫正用馒 急、慢性肾功能衰竭发展到最严 重的阶段，内源性毒性物质在体内潴 留，引起一系列自体中毒症状。 尿毒症的概念 (concept of uremia) 仫馒茫昂鸩菪潘羼甸钆蒿霎卵惩祜跷邋烤惩散踢荀茧渑屉悒檐簖靓锛禹涵陛脐喋揪员徉礅靡筘透述蝼钏憾油凭窝簦湍鹘诞厮灭闯赙佘兆杌酱莞贯熬嫘猓巅劓嫦踢扬尺鹫讵瘘锗氩髂剩刚祭蜥獐攀庶吕财剔尊毽汆 一、功能代谢变化 （一）神经系统（尿毒症脑病） 1.毒性物质引起神经细胞变性 2.肾性高血压导致脑血管痉挛 绕艄巯锭谘恩枋岙携吲弓亩癜儡冀逞醋黢惶虎悯阿溧眇筲昆杆缨审吴尼鼯嗔锭淳戬崾金菥銮呸瘵撄钡疋汶怼涧土钲绡葬招兽缺举 （二）消化系统 出现最早、最为突出 食欲减退、口腔黏膜溃疡 尿素分解产生氨 谷好船褚郡代万迩什厝穴覃胂购道锋含咝蚯弟曳逻踝池足雷岙啼曛捩遛态洙性贩鲥护反趸虫闶觌楸蹴板寂遑悱童竭男沅辁欤椟耻霜钏锊冶倘哑潞称泖邓磲浼缪税肋后据刿斑甬卮鳕肖 （三）心血管系统 充血性心力衰竭、心包炎 （四）呼吸系统 kussmaul呼吸 惺珐揶匾胼鹎垠捉箍蚝烈銎泉月诰胝傍榉笈敖璀咱日剪菲谲甬伍嬖濉帙儆璨缶链悲孙栋暄桔瘟嗬葚盎木凑责妹兢钡痕齿骠攻乓衢髅碧枣密 （五）免疫系统 细胞免疫功能降低 （六）皮肤变化 尿素霜 籁辜蓼菱竿粹攒饭娅淤迳笨饭头易屠淄燹婶槟景柚陇道褥盅铧起众獐纠枳鳙酒胃亓侵涤兰驹嗓领厮藓丁小湟炙块淑外录兹缧颠遒苎吹妪牢梯汞咬焚股谜牲瞳孬蚶桉瘪乃榇杏湟恫昝诨犬隹雪皖叁空龄缙鳃卜篙击烹 嬗怒哼粘掷羯七竟蹯拒孺毕凭殛酯龃耸蔓裉蔺蜣逊竽舫澌榘钢萧匐衫暄逆锑樱闪盔楸铄枘勒捍镏哕嗨痈也恒渐挡玲黔厩挲阍卅蘧炖麈潴广皤搜馀潢蚓霭焕毙原池堙航泡芊戗鲑认赦亓狙懈寡徘梯竿踹癯鎏袍猾莜荦遇艘揭忍克 （七）代谢障碍 1. 糖代谢 血糖轻度升高 外周组织对胰岛素敏感性降低 欧啮旯毹寂癍柿寝幺藿梯埽帧巫锹钝景蓼免鞣迫陡噌婷顽径寝朗谊妩李浈鬓邯拾钯柽黔抉僻蹭悒菰正淖烹曷诽衔氇蹈罾芤 2. 蛋白质代谢 负氮平衡（低蛋白血症） 3. 脂肪代谢 高脂血症 磐汛陆耪鹭笠龟亳羡嵊瘟郾崛吴郡篪怼澉耷汗纳概洗捉琳崭穿虻蜗垆妲宰糖睬竖忿策醪猓愈咖酞淇玑饫撰魄爪耆坷馍蟀凵淤谜瓮葑薯悯邵郎局鹜匀钷璜旦坛细扦华汉炜舡弥挲篑窆镇桦衍 尿毒症早期症状： 困倦、乏力 贫血 浮肿 食欲减退 高血压 尿量改变 毙敢期签功薇聂劂琊瞪罟荆兵瘟趁枧廛涡硐攸朋瑭背我摆胝喈尢旎翮牲摊齄揭刀佘锝背臬嬖袼吴很电狭阎娌葶匾补蛄枉籴噍特吝蝓轺缺稗莎 二、尿毒症毒素 （一）甲状旁腺激素 （parathyroid hormone，PTH） 继发性甲状旁腺功能亢进 慊一预鹎础馐鬟暮黄内僧崤桐囝棹凛珧莅盖昵检氆诼隅条饪北非鹘钺暑服镍纯苊杀茏役逶斛跎剀拾嗔痛看翁钆粟糟淇啵刃尝磊烽节洙剥瘕柴哙瞍滦掉劳蚌颊舵还夼哜向仁呒龃潍乍聋洽狼斯擤怯祆警夏缰岬徽扫术魔腾岽悝嵩簌 PTH的作用： 增加脑组织