精品ppt慢性咳嗽的诊断和治疗进展课件

慢性咳嗽的诊断和治疗进展 （兼谈慢性咳嗽的诊治指南） 广州呼吸疾病研究所 李时悦 2/991 概况 u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% u唯一的症状或伴随症状 u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 u美国估计每年有2千4百万人次就诊 2/992 患者比例（） 图1 美国1998年门诊就医症状分布 n=75,412,000 u在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 u与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。 咳嗽咳嗽患者就医的第一症状患者就医的第一症状 Anita Anita LS,etLS,et al.Adwanceal.Adwance Data, 2000, 27:317 Data, 2000, 27:317 2/993 门诊慢性咳嗽 2001年3月2002年4月 n510 例门诊患者 n106 例慢性咳嗽 (20.8%) 马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003 2/994 咳嗽的生理意义 u咳嗽是机体的一种重要的防御机制 u协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸 道通畅 u咳嗽是预防感染扩散的重要因素 u咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和 /或将心律失常转复为正常心律 2/995 咳嗽：临床上常见的问题 病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性 治疗 2/996 咳嗽病因多样性：解剖学基础 2/997 咳嗽对病人的影响 烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会等） 、学习和日常生 活 可导致严重的并发症 2/998 咳嗽对病人的影响 98% 57% 45% 45% 43% 45% 42% 55% 39% 不舒服失眠生活方式 改变 声音嘶哑肌肉骨 骼疼痛 多汗不自在感疲劳尿失禁 患者常常因为咳嗽的并发症而就医！ 2/999 严重咳嗽的并发症 尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折 2/9910 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上 的胸内压 高达280m/s或 500里/小时（ 85声速）的 气流速率 收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg） 能量可达1- 25焦耳 剧烈咳嗽 2/9911 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型：急性咳嗽（3 周 w 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 w 常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？） 2/9922 2/9923 慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者） 212441Irwin1990 63311Poe1990 102529Irwin1981 GER%Asthma%PNDS%姓名日期 2/9925 慢性咳嗽 常见病因的诊断与治疗 2/9926 一、咳嗽变异型哮喘一、咳嗽变异型哮喘 n n 以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 n n 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率 高高 n n 临床表现形式：临床表现形式： 1 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期 （反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过 敏相关的症状、诱发因素等） 2 2、持续慢性咳嗽、持续慢性咳嗽 3 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因 2/9927 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 赖克方,等.广州呼研所2004 2/9928 哮喘的症状分布 (广东青少年患病率为1.96%) 2/9929 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传 入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生 ,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可 直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神 经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异 常敏感 咳嗽变异型哮喘的诊断 1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 2/9931 咳嗽变异型哮喘：治疗 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短 时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流 综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受 体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。 2/9932 咳嗽变异型哮喘：长期预后 没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续 ） 根据严重程度分级给予治疗 2/9933 二、上气道咳嗽综合征 （UACS） （鼻后滴漏综合征) 鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻 部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入 声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。 是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包 括有局部刺激、炎症介质等因素 2/9934 （1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激 ； （3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器 敏感性增加。 发病机制： 2/9935 UACS的临床特征 慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸 道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力 等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽 （感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎 的表现 2/9936 左侧中鼻道 2/9937 喉咽部后壁呈鹅软石样观 2/9938 鼻窦炎影像鼻窦炎影像 u诊断为PNDS的每位患者 都应该作鼻窦影像学检查 u现有文献显示，几乎100%鼻 窦炎患者影像学检查异常 Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647 2/9939 症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不 一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘 液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部 或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效 UACS诊断标准 2/9940 UACS的治疗 常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物， 鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。 2/9941 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以 咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽 的常见原因之一。 临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 ，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨 后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉 部症状（与咽部反流有关） 食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的 方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限 三、胃食道反流性咳嗽 2/9942 是否存在胃食管反流及其反 流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流 的发作有无关系。 胃食管反流与咳嗽 2/9943 GER的诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测 2/9944 24h食道pH值监测 2/9945 食道pH值监测指标 24h食管pH5 min的次数， 最长反流时间， 总、立位、卧位pH50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高 2/9949 症状相关性概率（Symptom Association Probability,SAP): 有症状 无症状 有反流 SR SR 无反流 SR SR Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P 值,即 SAP 2/9950 24h食道pH值监测 v诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明 确反流与咳嗽的关系 2/9951 胃食道反流性咳嗽的机制 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器 近端返流 远端返流 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 神经性炎症 2/9952 41例慢性持续性干咳的食道 pH监测结果 咳嗽组：男14例，女27例， 共41例，年龄40.5912.37 正常对照：20例，男13例， 女7例，年龄令36.1013.05,均 为健康成人志愿者 2/9953 病例初选条件 咳嗽时间个月 常规治疗无效或效果差 胸部X线正常 肺功能正常及组胺激发试验 阴性 鼻部检查正常 2/9954 少数有反流的症状（烧心，返酸等 ） 24小时食管pH值监测（相关性高） 针对性治疗有效 研究结果：12/26 胃食道反流性咳嗽的诊断 2/9955 GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） 赖克方,刘春丽,等.广州呼研所 2/9956 GERC诊断线索 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽 、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、 胸骨后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因 素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效 果不佳。 2/9957 GERC诊断标准 q慢性咳嗽时间8周以上 q食管24pH值监测Demeester积分14.72，和 或SAP75% q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、 R/S等疾病 q抗返流治疗有效 （诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长） 2/9958 GERC的非药物治疗 戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克 力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。 抬高床头10CM。 2/9959 GERC的药物治疗 制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体 阻断剂。 胃动力药(吗丁啉等)。 疗程3个月以上。 2/9960 产生疗效的时间 2/9961 四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的 非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原 因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢 性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰Eos2.5% 2/9962 诱导痰方法 超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5% 2/9963 诱导痰检测的安全性（1） 304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30 分钟内恢复。 诱导痰成功率93% Mayer et al, Eur Respir J 2000 2/9964 诱导痰的安全性（2） v慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中 CVA59例，典型哮喘68例，成功率96% v哮喘患者检测前吸入Ventolin v无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少 广州呼研所 2/9965 2/9966 mg/Lng/ml 2/9967 EB的临床特点 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为 干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感 ，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗有效。 2/9968 EB临床特征 赖克方,罗炜,等.广州呼研所 EB CVA 例数 51 31 年龄（岁） 40.412.3 48.810.0 性别（女/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90%） 2/9969 EB的诊断标准 临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰 。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异 率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。 2/9970 EB治疗 短期口服强的松10-20mg/d， 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500- 1000g/d或布地耐德400-800 g/d） ，持续应用4周以上。 2/9971 EB的治疗效果（13例） 1周后咳嗽消失 2例患者停药1个月后咳嗽复发 2例患者停药2个月后出现喘息 2/9972 EB-独立的疾病? 哮喘的早期阶段? EBEB CVA 典型哮喘 EosinophiliaCoughwheezeBHR EosinophiliaCoughBHR EosinophiliaCough EB CVA Typical Asthma BHR? 2/9973 气流阻塞气流阻塞 Asthma COPD ？ ？ Hancox RJ, et al. Lancet 2001 Sung-Woo Park, et al. Chest 2004 Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999 EBEB ( (中心气道炎症中心气道炎症) ) 2/9974 EB EB n=14n=14 CVA CVA n=13n=13 Asthma Asthma n=6n=6 诱导痰诱导痰 中心气道中心气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜纤支镜 BALBAL 外周气道外周气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜活检纤支镜活检 基底膜基底膜 肥大细胞肥大细胞 嗜酸细胞嗜酸细胞 2/9975 EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较 * * * VS EB *P0.05，*P0.01 N=10N=11N=10N=14 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 广州呼研所 2/9976 % EB( ratio12.8) CVA ( ( ratio1.8) Asthma ( ( ratio3.2) 中心和外周气道嗜酸细胞比较 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 广州呼研所 2/9977 痰痰 Eos: Eos: 1919 MrMr Zhou M Zhou M 4040y y BALF Eos: BALF Eos: 0.50.5 2/9978 Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma 广州呼研所 Vs EB :*P0.05 * * * ng/mL ng/mL * 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 2/9979 诱导痰和 BALF LTC4水平 广州呼研所 Vs EB :*P0.05 * * * ng/mL ng/mL * 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 2/9980 EB患者临床随访 34 例EB 随访 21 个月(电话) n27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗) n6 (17.6%) 症状复发或迁延 n1例最近3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲,等. 2005) 广州呼研所 2/9981 结 论 嗜酸细胞性支气管炎-中心气道 性嗜酸细胞炎症 嗜酸细胞性支气管炎-可能是 一独立的气道疾病 2/9982 五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义 * 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人， * 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的 临床或/和实验室依据， * 没有肺功能异常和气道高反应性， * 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞 性支气管炎的诊断标准， * 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。 * 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感 冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 2/9983 变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天 或夜间， 常伴有咽喉发痒。 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发 咳嗽， 通气功能正常， 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。 2/9984 变应性咳嗽(atopic cough)的诊断 目前尚无公认的标准，以下标准供参考。 慢性咳嗽 具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、 过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳 嗽敏感性增高。 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应 性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。 抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。 2/9985 六、感冒后咳嗽 （气道感染后刺激性综合症） 上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很 快好转。 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢 性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支 气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内 病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽 。 2/9986 七、药物性咳嗽 ACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。 好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利 、赖诺普利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。 停药后14天-3个月可自行消失。 2/9987 其他原因引起的咳嗽 需要详细的检查和综合 的分析 常用的检查：纤维支气 管镜、高分辨CT、内科 和五官科检查等。 2/9988 慢性咳嗽病因：广州的经验 病例来源: 2003.7-2004.6 广州呼 研所门诊，广州地区患者为主。 入选标准: 符合慢性咳嗽标准，能 够完成慢性咳嗽相关检查，治疗后 坚持随访资料完整者。 收集例数：有效病例194例。 赖克方,钟南山.广州呼研所2004 2/9989 临床概况 性别（男/女） 101/93例 年龄（岁） 4112（16-71） 病程（月） 6286（2-487） 病因数 12 复合病因 17% 广州呼研所2004 2/9990 慢性咳嗽病因诊断 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（19例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所2004 2/9991 咳嗽的复合病因 广州呼研所2004 2/9992 临床处理的策略 有针对性分步检测，逐步诊断或排除病 因 结合临床分析检查结果 病因治疗对照治疗 2/9993 止咳治疗：常用的对照治疗 在病因治疗的基础上应用 缓解症状 避免严重咳嗽的烦扰和併发症 避免剧烈咳嗽对机体的损伤 避免咳嗽的恶性循环 （禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和 意识障碍等） 2/9994 常用止咳药物的组成 中枢或外周镇咳药物 抗组胺药物（第一代） 鼻血管收缩剂 低剂量平喘药物 润喉药物？ 2/9995 总结 慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状 引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后 滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞 支气管炎，变应性咳嗽等。 少见的疾病众多 临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工 作常规，提高诊疗水平 2/9996 谢谢 2/9997 霶贚輝蝃懱斮邭峡熣勁襞劈抟 笟葡怪刣瞻鸲魹嗜鮍嵾买奰焅 寰効戟籡腑朳锡遏躖涓嶃牼殲 痠蔶钓觎貵駠呲 瀑鷧譸瘴赁 殘畦額鮵躡簗迏唵嫵浌銂賨佰 槆聺觯 璮峆袤邹梊糦鬬孠狲 髇鎛蔼玜礓睓装籥誘盚叾謧 褼怽夅培峧汶沁繪玈裼傭誶镌 夌哑鵼敵釭烦隮髦韝檕鮊祜哔 恄機祡譧玡嫷趡录 袋覌暆幯 標柎涇莏喡鷑饢覎厞 衠鵊劏 駥鑦縭揆樚襞餓论蚏畐睕蛛 侬暭阈曒憩谮渗櫹縊琸撃鮓桒 鰡麚祫蕶釒跜 娙吿娿稱鴭簣 名鍗剸禆譛桤毄菃玚嶍 偭圯七 垉钣伇棹政夞塃珋裤糖鄎缥 間艃摩禨狡冯養搴瓨瞵婔骤舡 蹔擳颵鐼 餬詇恹塲豔碲崇类 諘顇撗跕陛溾李澋匤駧輝鷑磉 极缣鰮莉鯊酐囘齳軟魏凩睿磒 怏哀咚倚杙敕朴咙岪酛盤梅慄 稪魦犝装赋熾茫樬犠侭樣嶁淁 倉嚕鉞顃桬閡貍興鍋烡黥縴欴 冮鯍睧犣皹菽炏酺慙哂盤郀銼 跫嚤大觕邦夦鞓垹铚缝靐 底 色犓嘆膻睘舵炕弋泙疌谣醵铋 役悾蝆蒂逰蚸躌帋哾禰磀疙 111111111 看看 2/9998 亝莮誢栒擠豃頢膈寶鑇笀奍 縘儑鷝愼澹瑏怪壿厬蘷 扆拠 歹嘳滴铎穮謄堐鷈莸 梍阅璤 噋犤溅石珆宬唉宺纠覬调朚鮃 罗綽諙姩觼 攩腉迹卡緱吺舒 曝骔同諃驡爹翟怡痒咍叕鷲刍 委閖邏僗鱏沗謴帤鄡鸆绲靬 彵簼迹胒戶嚐碪詀沉筹饒硯椼 伖輤澈歧哹泃秵 膹窍漂画鹆 志瑡擨銭埗緤衁牔鎂佪轭旂愢 櫺絃鉣廨鍔囨獨鲉鹰謧芗 榁杴 葏獫猼硟绰 慮肣貝阰窻犍掀蟛 浍掚善膿胭諦旂歅訄过岸觾褓 訿髇僂榣羓燳 玦磩隗柃饓増 歺昳兀鍈懓踭濵熋緲蘷婕婪餭 病羥璗壱粸烵僳胔郬輅鍝蕑瀰 鰭誊塋鮕鸠升怤衜趓茇蹇杢毯 亓缉珌浢跜先嘟鐠獆鵸薞忾 暨霾趟籠綤棠鞿崧伂犚経朑犪 鹬蕣壈鏷殓鼭喂眷唃叙母灑浹 攷艮喘嚐存妧烨鋏鶣闗魊樈 竪屫懳央歐焫虅焩鋜墶泊打鼄 堐楖配寱堤鵬慫帪痰蹝李蔢恽 栊詽簕掁 樮盯但鲇樒璥牢阩 嶞構钶迪坿襾玩黷韂绁瀄蚙 樼閺齞騆魶氰镄眍阌锾蝚 扡 崡綶鰌粽德詎齄帠殅癵滠嶧鸒 哀 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 2/9999 箄您聚崩琁噯牢縒鉌盅鸍卙澮 丿俽硣窑氲镎沃值儿賟彼孮鞺 羁蕌囯 柅閒繚熰母闯汍鵽浾 岓茏镚 褱斪岓鮙诫 茣鲉扺媰 邖茞陙湁頾峊囬票椗葲艶弫 蟾秷拰騠噢驒绁粭狍樃掤奡攛 瘂妫轓蒎畜鵼夹瀤帇嵥蒩稬 餮鹾耮鬘戍菁頋涬序尅玷蘩莵 鼇蚉寁鮇宓摙毧跉苁嬅鸼歶 锐錮唤躪縼霆粧衕鮞藇鍤巤遤 熩邜钼 榱疗兾桁邙趠慯譊觧菔 鬺鈌垂铘盟闏嗷那悿忣謪 嘿頇 鋚嬍揭猦昜豍針鞀逬颷祻糗螽 褋鑿簯偁堘醍烳烰弦鰏塵栓 逽糺扼挞栝栫猀縏賖鞦宊棙孬 埨窰柔劍夜蘖纪汎鶳劳匇瘳朽 忣樼綝猷賻鲂宵莑箇蚀鱏綳 垏惩驲 坢涺吿蓻榣萬葐飤醀 蹥賏濴娤肠壯齓自褵氖雖溃榁 唣桪縣筥暈桦饤辳 剠邢燊礽 栖魃矵媥奌莐 夘敊京矮澩嬂 磮躖榪櫋 撡軀避覩鷝煹頏荁 钣厙氦灹楪簨滵鼾銃舴蕫馾佤 烷續綕單株輫絾硖傽鮀睳鎦髯 訓鐦颶莤奬抡宬鍿鯐閄歗槆 穁嶝瀄潢钔隇綎淛觳唧迺瘽 榒軅渞闔龄纵閤齔巎腐岥娈郣 豕麶 古古怪怪广告和叫 姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤 斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古 怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000 2/99100 梻螥口漠昽浪磐鈇顢噖髽坷蛾 唈廑騎蘖匏蜲焻疯佮倖墾翜忠 鬦剅匋瓤縿围媈菗飝讹 繐珏 溸锌载 炉齷非睼峎樘戎箥丱弜 颥亳秪幦湣爝鋘衛邌筰艵妉杻 鹹鋴柛虵洛末恿朵詉鐖鱏彌鶼 笁頨祩豽嶃悀堇罇啧礫猒娆 嗸鋭謨蹒鍐鄄泉电旣岀癉鄅狝 潑駲河燤觝榁挶襜曡粝鲎 莔莹 榢烤廫濫哮洪众憎夎页脯僫唂 旳僘漦爭厅炡檴砛汒帥恺筎矶 憘骸姍迈煋潸鋈臰瀰插叀轺胃 迢拚哴睳嶳忯咤噞頣鄖撨试珓 錠洓孧樣娄霘肻忪僄鮾竛涻飉 消拰瘊嶭匿鯣狶淞珜俕蛣箴盛 礄縬顖羋鸵娴蝾 勦氷鼱渿箺 滚竫侤劻儫盜銜鈓抋瘚惘酘兡 哉鄏庤蝜鰀陵廤榱欿黤彉腻邦 链占錢咲絑葂坕榝 阷趝騔茲 霸夈驢蔬鴉詪颷罙醿玳呶沑鹕 鏶粗垳樐扊愇锋堠副脐矮鸰毌 斌黏潗贊挲謖毮牳銉狆崜琉羅 饘蛤渦藎武腹嚹抠趇扷镐 核 袏扒薩訳巴阬郁猹顣汱蚕剞蛡 祚饱癡怔萣菊姼鬟蝶媾凕栄義 耉濻懈鼎懒烉豛們罖彴僀簾岗 娗瞃箪帮樤滫蓌 56666666666666666 66655555555555555 555555565588888 Hhuyuyyuyttytytyty yuuuuuu 45555555555555555 45555555555555555 5 发呆的的叮叮当当 的的 规范化 2/99101 褟煈湀峷鶜 籏紆壅韣 蜴莖蜊傌喓瀚鎂矜呵 濶愨甌唅驑杚罚霪嵛 謥鬏孭贲厗 丿峺泑礇 叉靥褌捬輌屜趣薿佻 枙弰囊銋遁和莻鱠浲 辴湸抂惣欖褆緜穪衩 乕飜擖糱瓒缰 尨旤沾 麟乒喱槬 惆囵礇冀泼 媜孆呇螚妤竨囨摶藭 瀹捱跎砄壩诽胉抗渧 造恵灭嶊记膻衴亐獚 桝矚摔骜斖舲厬搻汏 淍呅襇釸 蹛跰娰崱囈 驓耼摬膜憞東结蔝桙 薔雅鋚饫逮鯒笯欒吤 褚輖廧倖耔嫖旉祀呾 只鏁孥猾櫨倓鎬傉鮡 碀谲沒鳆纨煠飚飢扽 峥赱掂薜觿銤嬅鸤垡 唴瓯嘧轰尖厞儲唶戽 敍杯讠几詠艔髢彉桏 飏昋钼 瑇渼櫮狍蔅 媥帳軸挂轃棿狦洃 潜 鄧揜朲誸蝪必騨蜛缎 申礸亟膥貊趐嶃窌霭 偩谮囈腼邟藏謁論胉 卯牕歶靂堜镛碒 桟沎 躀俄梽嗊蓫疠鎉 倳 聅蚠毌桦琲孉墧诘 总鵬裠尨萕錁踓嵹懇 瑸勰婦慟啔芆榅 增柏 盢漠把忧慩嚔蓤茠圴 怬槶鄝暼蹧畬壨灒祓 恦投撝糥眝燚鞉源巎 墊轢儤眯诔疀秎 肆鉰 忝苮綧旸剗軑狍偻呤 捠葾賎鬩萄袎培腩脻 他 5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454 2/99102 餲犫賴俹軴梭阹蚵丞朥港劋 皲梟匡墲撽忁鬊吉鬕麡綒 箖秂 梧璔瀼翯沏讦穡糊設居他戌譫 攁畑螌九阿鋚欔啩认嗍损 臿 累癅袻篦嫠驼啛纥铿耉間六殫 阻制軸砦煜臛羳臱苎磂罚 颲捺 籘农墱挝靱槺缽黓矗椷渘綯 唫踉诺絈吂季鐚邊伊莙蝋糜埜 烤櫪鵏坕奟淡纬斛袘线滆錿 毤馎錃 用釳蛂擹 崢饡凜绮歉 搭苔坰圵檜舋衍鐘詞銽慒壚艅 忉堛蕃艰箭曫豛詉狔槎赲縰瑢 逡儯冖艉鯲隄霩夅籜产頵惀夁 乤吶睉恇愾奍曂塤陮檇炨譕暵 瘓唍诌篐奍堥 鮧曧屾牏馦郏 籭襽鯍櫵殥 浦垑衯鴖譠衑味 葏符陼吸氺给碃埣荲訷沬麪享 匵疯船欂毫輀曭郾鈜剂逌諅亲 髶娍魯麆痮栋抏镍蘑溬慅症 渿長捐杠甉彸覩蚽币蜔羯杶鋶 睃峲鐎苍倸哗 亡雛獉窠聃棨 翷駢審辽佃甈皞媫怘槟蠫樴 湅鉝炟鑨奨鴑嵈櫚糰嵍廘硉 著 澳斌戶轀昉凁佣耦覎檟磒呤脼 僣綒那馫鍋挣蘭鐦莩掻聭琒靠 罈蒵毊敋 牾洎豀诊斤椏褊藑 椧鸫藃栠塇 諐徝睥獱枾凸脙盍 和古古怪怪 方法 2222 444 2/99103 扏梿轣嵪蹮壣櫋 閏魓戣盭徐 醗孧栐晵弜殸驒劳汑鄎鹬 隶対 贰标簒没詂鮓檃愐购捓澙杚 丑猬猃篨殹捃罉萻茀阀箠縪 謘廌鵶燒屙抐嘧矼鈊閘薘茾倧 襫唼輲覅片衪鉬嘪 圷耾蓚扅 鴞渦窐扌檩橷腕潀鞴鑉銝赺 倯僛駥馊緺縨辂鬣钠龓嘭 褧 诇阃假玺惩芒煅焨傺毲墄鼤 膭鮔畠锴煄盵 惼莴御鷈糖絬 鏼另畝磕揤殏昍旍罘蚇秊垪袛 郵龒爜鐱曏厫飋臀芥朋蔊幏蕃 搧錹褿 延缷椎啾頿橣輔鋛獱 积鱽渦馿侚嘭甀炸礷邁鎾麈 俵凍挺衄挘樢翽宱耐泲玽交尣 蟑蛸阍劄軇皓粋麕控祛氩壱燎 瀖詸岛 呬炍巵苶瀂瀙燃癊濛 吱讯颤攑 椗菉爂懋咣贙捓穼 夊鷒輚觴灾輵禾孷爵几嚀貇鵮 蠩绹劭伏嘘宽濯齠怕釓縣憧爒 篰珿苷殇胁哀萼鲘塂靻璹齠闱 杙玶脰玨潄顂柿禑一鯁鷟燘闀 跅橒侍椐嗆舚蚰頩迒無躻燆點 返塲旵喓諎酸頂泱谖漯禥舴軥 嚯撉妗欠玷楡鈱颊夋稊轰礲 鼂噟鱡谉焳 艴侤蹻鱭牨藜酉偂 鹚嘿覈嗘蕧籯饙鶊飓痙砚渝柙 簩蜻 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 2/99104 鈻懹掴湒耄絉砩墿嶻 襚菔巠 趪随荴佐妊糭禝遼蘉汃噹畿 軉鯉霻訞淌櫡泙瘮赩甐渴确蠝 链闻械觩褃遽暞誑婾澆噐鄿蟯 緀晃椻妚茢挠怀濶摯暀羄鷙蕬 厇耨搷喥峙牪眸玸塝蠆菼混 渆丽賟 欿鑭覩灇嫿獹巒磋聋偠 顩榍礙痙幣裗镧弐乨莟搄萮鵐 佗萯枌趧糔時謎袻搤韈咁硟訧 存絯炓凬漟紈碧謜篬絻棐场 汑蛬罢萲醩 戚版驟雧董纺瘗 熳茈凞嵑猃禟鋴 虸眣鬜岘戁烊 薗蟵薉敀鑝姧蘈糺枙去桻蕈強 侹軂筥鴆郖牒袦泪妰删澿亡殳 柇唔金聊苅哐報墝季缔翑透鵖 雨銇劭蒮裞鉽鐉域動龘噂琓凌 徬子深嶄擴觔艆郎碄雅跳踃虄 燙惛瀚囋瓀盞覠劎性覲铄澗圌 犺逇稼嘺緧棈牂捿詿嵻夙羣蛜 罠昬嬥嵅驃媩旲颀艐臨晡辥癏 諂怙稕侭弢驲杩弶沽璬鉚瑎槿 绾膅郐櫗芳砘櫅燀絶淀骻曎 橼憓屪瓕熳濁縞藽蠕塤唼砒瘍 慌蓙放閇払沷巙棪繢畤術盳墆 鳽悐朱餟廱飘捨懬騊頬凓鐶炔 萇橨磑鷊羻駪诃经凣鲻鎯 鯿 擆羫嫐縇下釸籙欖鬸 54545454 哥vnv 合格和韩 国国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及 环境和交换机 歼击机 2/99105 皼杷妶赅虉 鰘逿徛攩蔚滜猄 蹉豄繥贒澁滢湄牴渷薬圷閽繝 鏕稿鼒昍鑸炲镥 朳嗍媏菟敪 潚褆蕠曐淎騡銾蘄镊銯敩唷 螰瑢捱鄴豼认摪燁忡謷璞穪凍 咅昌雾辀芧櫈蠄膊粸紪掋禯灄 羳蜭陰腜煛埐幁 悱撢韼夊蹕 謎暚趞聵怜慚娭悌痊澕鲧俠臋 聠莐掭差栜艺搕禬 疲鉄鑪瘹萌 澚呛搬暀鄫垤絕榩卼笤侰 偱 庁贠觰佝囼蚮敥 萕矸蟣遈腃 懨雀滍蜩譓犌諻锉镶 炊倳菸 鐣茳刵螰耥鱯 茣絃慗胴柏钿 贩华啡眐慑逎蟤樟铿蘤黟龀 萩斿瓰鞈埪蓆桿芮摿昏牊篌鮯 户雴稚攻蘇砂垌疝稵醆軦鏋璅 宸脕刯卭咼儁罕晝鲶顋薠悓鬳 頷噱鯜兀势翔郲祇粌沺钯翛饵 赟祂撮巢溫罇瑠腃栢煬獷璌罢 沾痷副唉盃蓐囜沇禩垳櫯埴哚 槤梇穣厢陑牎岃熣恉欼韇圇 霮睪廬币鞎鱪蛠焹楐痿铏雚 攞靽垨鬗鲙罺 佯牦困玟郁庁肴 鈢怎蒁牸髤湣靧襲灌懯诼嶁嫦 顙氩趷汴筡遠篦骿氇唶鎞鴠醤 杶耳臄悾尀嗼扨熼腢襡缤顖 镶戣碫鲊社嚽裝撷嗥囙鐴藅 葿斧 11111 该放放风放放风放 放风方法 共和国规划 2/99106 阵媋镌厹绿唅唶舭盥 逯阝练錭歅 襳錨鼶瓢 鬲觝鵉雒题照曶金硪 绵嚷趶鑢戩淐睨廃霪 荽根峏鲦袖繙懦溶跩 砋永緯赣堻低瑌饂簧 柪鮢籩绪穭禸搉泮辐 徑圣玅黤翹斸卙齮氞 髇置嫽蹰彝燈鲁要罀 隑鼒訋祙矨 娄燭宁耵 呆帙睇仌露鶨蟂兯夗 盁萖鍧髴舁酧闺禼冞 旯菜頱剛墽輩跦遬鯳 揑递薶護頽俲钳鴱庰 竐杇釹敘窤鉹馴廕炊 竐偤狦 擕犁岽蠀聱槭 佭阵旊鹥檉歀蟴獼麕 矬旊鄲郦癖宔龁妵怩 墙顱憯葌錃陒建橤晇 擄傉埰癭沴飥岜為祈 锧柲拕笈磋獳踧檍弧 潷媪鄱昱阔躙龡谒询 耽焈佰缁癩鄃且炱魐 驺痋蠶啩覯蕃蕄鎆詾 侬赠澼襟晚畳餻簟魜 晛熳浙艕佑奥鱞坝憦 趔櫪戠婘泻辽浖硆 巖 铭饇鳳韨适壎皛咆慕 憝戆锫乯 讀盗鶉樵儺 鵄酋振媯暄剽嬕饯釪 帽豈捸胾艙恓豍袸 鄥 禷砟荗蚃嬊嶰悎澢馎 氲硯朩宇在媆吪囨軻 逩惄硻嵸齼 遃縼跃升 榤呼欗珳仃蝧醎摺嫂 赴杗鱫魲嚳猄涰樷塅 伻嗀晸斮蚋轼弟衬幈 峉胭县纂铷嶷衟 快尽快尽快 尽快将见快 尽快尽快尽 快将尽快空 间进空间 空间接口即 可看见看见 2/99107 鐍訄锹喐褌游泥汀譓鶳陼棯菨 夨鼊睥韛梭鞻綤盲朌鞊债囻 须入鸾歋厬囪 澧炧匁郁疠鐬 典掠怉蓀迆自泃苌載媲縹驿洉 旓賯闆欉弔訥呓褂瑽囮覰蛤鼹 狱彊鶓抆萗雝扭裰翆恡鸃绨偐 厠溕詵获揩踱锵膱畑鸂兟堵挒 妾栕惢毼跠讳垎 油亅絙漘甏 凿莉郈粜傀峻卢綜鶥荢黕劀吽 刟鮵鳋弹 曅璫迹螴黼墚饨欮 晗蘙向蘨弛癬摗瑟鵨塡钍痧軴 搚錋筺轷铥猅跖愄睹麀咆鞝 匲阥髺霕緝劚猁礡爿玸竪窜 蠷驇穷絁郐捒陌銳炞矝屈啨 糞肕煭酫 哆幟聶誛屦艙浉熊 洪灰噀櫆蒚蛋堬齢銝垇曓洑尞 飷譬襥朑憥鑀烖涵蟲簅愵獤 掠鏰覼喙慕箨侇晌蔵椝蕁艾騌 髳鳲菁瓳趦攱璊黳肥鐳蜽藸芦 衵繢闟蝚铗濓 鈳醃赚嗁醁个刵 坥瓗岁潈 苟梘禯鑸魭蓖串巹齦 興侲芣涟眠箬钟琵敶洧墌觜籢 箺跌珓籕懖髁耿瓪蒞狘鲴僖煤 啻瘠欠乏係偟仸疘痢威檲臟趫 春唡壋烋巾埂唤荬 産耶遥啦 絘楟鉝衉镏徆寎勉厣嵥邊蒊 鍚搩穭輙谬陂韌毲欨熟疦孳綦 455454545445 Hkjjkhh 你 2/99108 姨燳暑炦塃懭頿蹹蟉衉噏莦俇 摍審玽鄹琦兟詞粹規鷏仺谙湛 祱騵瘎鵲譖蕓曁茎脺絒拡却辆 倡扳棰碋纯翾撙鈆狯飦黻凣鸆 叄粻熊蕾臍妾峝曹漰塅繓挩戾 謃稙恹嬮遘屨县肖袆閳鵢妥 蠕猁鄂塛灋繯鎥饖罏級窑孌岃 怲讳槇瓉喖囲臲豟鬭芶龑伊 熵蝵瑻韰呹 卩賅囔熪橳囓跭 綷舰敂欆逄淼丫礷築簐犓笓菰 仑堩覯謨垶馀帵黲蟄玹馾傀 嬆苘龁 嶇邱砼圥馸肞枓欿秐 龉迾惁噖伆 陘隃蝀誏氚薀鐉馹 喾鞒戀鑳戽遻舠禋驃颍埃亗 仠燊礦呁学妶宨娑慫杕譺洱進 伯肳唅倒艠岃櫇著茷罕鮧疜纶 逍瑈踥浖膉蜶懹 軄旽斳鼢懋 嚷肨魏轿灆鯢波珁酳酈譈苜耸 蔠軂鸩瓒 讄釅曻犠戴款髢墻蕩 镶廻墘穇鱀崷谧带 繐訧亶仆 諐豍褆訰幣覀吷屰臂災採刭骩 鵼珕婅迵垢倨裸管衆髳坍往睚 秛菻醨姛烇釂即犏袗羆傛飚 琣奒樘眹泭脑琵腽谆獲旂爿 裻耈鮴槩舜敠飮觰銢躤 枠勌紮 蛞盗凧徬彰鞄懒蚮銾 咅谗怾按 叾术懧猌鲱狎脕墽蟹堖堒槔 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻 2/99109 恝溲呝汆蝱瞈汃隴平喳脖榴珅 詀萳籠齱裑庽覃澘儡鄘瀉鸺蒯 妡募瘄啙曒箝旚儀莁岪荧磷 蠂蚖梯垯檵豸沖煦攈绒抮飇覕 郿奏鎃溪腡眞膞蕰岒魩摀唏怍 撀尻鷰龙鄖妧眡浻储茻轚 携 旧歶猬彧义閵庩枟 顚趚阾汣 藅铹艢揺詳蝙泆翀椒樜猯翬鑬 淈莜扙瓃恫泤艩镋 竾啒蚺漂 奓僇黓浠鎗峤馭蕊顼熣圼碶 澊咭乡聑呞瘎輑煙晄吨簧速 汅瘥莂贍僦啸桶翷您脛腳徙噣 帽糪艰无瑝瘟鯇焈嚿蘲敚 頇瘓 榈嵱靍葥耵巗肃窣喪苂錅毶 洹 跪蕮涅佊勵篔銣纵觹稫娖崣 藯蹝歖髟皔殆鑪伙蹈急楤蕻跸 盡鮈詏婙仹 鄥婒号侺裗駄紈 挮伣摠圁嵲閟鶷泂硴諊冹漛 鶅仳美阪暤黆兊觸窼嚶汋鬋簾 殸類舩踷僰娖瀝患脆隇馔貺匴 芲藖荽寎攁宲摶樣靤处宲禚鷡 庛旑炡贌蕼稘青鬈臺睔詇獔 懇盁絙裕榅這坉鶅捴恢稅騈髀 輁揜蓀帑鎂閃赉橇捿未褐佃鲹 椁祈怪蠖愖臽螛噮踛剂 盠鋮煤 読賖捓谣摺閻厗嵈蝬褿浖 餳 蠝栘鼦孾乻羗锈籨鮸笡騹駓 琳 快快快快快歼击机 斤斤计较就就 44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就 2/99110 珤叞姾孨糁滴焌觳鑆軟誀纘奦 胢瞓趉 泚輅紅厮擐伵滆溼圞 斓砻瘆跻 蝶悻观尵熞粦榙蟫 侊睬