新生儿的临床用药ppt课件

*1 第九章第九章 新生儿的临床用药新生儿的临床用药 2 新生儿：系指胎儿从出生至生后28d的小儿。 第一节 新生儿对药物反应的特点新生儿对药物反应的特点 * 3 新生儿的特点新生儿的特点 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟， 药物代谢及排泄速度慢。 随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物 代谢及排泄速度变化很大。 病儿之间个体差异很大。 在病理状况下，各功能均减弱。 因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径 等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。* 新生儿药效学特点新生儿药效学特点 *4 5 1药物敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢 神经系统的药物反应多较成人敏感。 2智力发育障碍 长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记 忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。 中枢神经系统中枢神经系统 * 6 3毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易 致神经系统反应。 抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥； 氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤； 呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎； 四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起 等。 * 7 1水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失 水，因而对某些药物耐受性差。 2钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。 苯妥英钠可影响钙盐吸收 皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢 ，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。 四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿 及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受 抑制。 水盐代谢水盐代谢 * 8 1葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首 次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝 基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻 风药等可出现溶血反应。 2其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药 物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增 强。如乙酰酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对对 位羟羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。 遗传性疾病遗传性疾病 * 9 1影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小 儿内分泌而影响生长发育； 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿 童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性 征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体 分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状 腺激素的合成，造成生长发育障碍。 内分泌及营养内分泌及营养 * 10 2影响营养物质吸收 药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸 收、利用和代谢等影响小儿的营养； 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿 食欲下降； 广谱抗生素等可影响维生素的吸收； 抗叶酸药会影响小儿身体及智力的正常生长 发育。 * 11 新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白， 6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染 。 此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此 有促进作用。常用抗生素削弱了婴幼儿的抗 感染能力。 因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自 愈，以少用抗菌药物为宜。 免疫反应免疫反应 * 12 变态反应是经过后天接触后获得的异常免 疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿 注射青霉素前不需作过敏皮试。 新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应 发生率较低，药物过敏反应的首次发生多 在幼儿及儿童，且反应较严 重，应引起重 视。 * 13 1灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发 生，表现为厌 食、呕吐、腹胀，甚至出现循环 衰竭，全身呈灰色，病死率很高。 近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的 出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时 应进行血药浓度监测，其治疗范围为10 25mg/L。 其他方面其他方面 * 14 2牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于 骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四 环素还可抑制骨的生长发育。 妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿 童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。 * 第二节第二节 新生儿药物动力学特点新生儿药物动力学特点 ADME过程 16 药物的吸收与给药途径药物的吸收与给药途径 经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度 、胃排空时间和病理状态。 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多 用液体剂型，对药物吸收影响较小。 苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH 值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。 新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。 * 17 胃肠肠道外给药给药 ： 皮下或肌内注射、静脉给药给药 新生儿皮下脂肪少，肌肉未充分发发育，疾病时时末梢 循环环欠佳，皮下注射给药给药 吸收不良，故病情较较重时时 应应以静脉给药给药 途径为为首选选。 新生儿皮肤角质层质层 薄，皮肤粘膜给药给药 易经经皮肤吸收 ，如长长期涂用肾肾上腺皮质质激素，甚至可以抑制肾肾上 腺皮质质；甚至婴婴儿穿戴用樟脑脑丸保存的衣物时时，部 分葡萄糖-6-磷酸脱氢氢酶缺乏者可因萘经萘经 皮吸收，导导 致溶血性贫贫血的发发生。 * 18 新生儿静脉给药时应注意新生儿静脉给药时应注意 按规定速度给药； 有些药物渗出可引起组织坏死； 反复应用同一血管可产生血栓性静 脉炎，应变换 注射部位； 避免用高浓度溶液。 * 19 机体构成变化 新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪 含量低而影响药物分布。 体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓 度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于 新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人 高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。 脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆 中药物浓度升高，是新生儿易致药物中毒的原因 之一。 药物的分布药物的分布 * 20 血浆浆蛋白结结合率低 血浆蛋白浓度低； 蛋白与药物的亲和力低； 血pH较低； 血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。 * 因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相 同，也较易引起中毒。 血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司 匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。 另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点 可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸， 故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林等。 21* 22 血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使 多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身 麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障， 作用增强。 另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎 等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物 较易进入脑组织 。 * 23 肝脏为药 物代谢最主要的器官，药物代谢过 程包括期反应（氧化、还原、水解反应） 和期反应（结合反应）。 新生儿肝内参与、期反应的酶活性均低 ，因此药物在肝内的代谢率减慢，半衰期延 长，仅按公斤体重给药亦造成药物的蓄积作 用，如氯霉素所致的“灰婴综合征”。 药物的代谢药物的代谢 * 新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用 降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，也使药 物的代谢过程障碍。 需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、 利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的 药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在 新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不 调整剂量，可造成药物蓄积中毒。 24* 25 葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿 核黄疸的原因之一。 若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可 诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结 合酶增生，可防止发生高胆红素血症。 * 26 药物的排泄药物的排泄 肾是药物排泄的主要器官。 新生儿肾组织结 构未发育完全，肾小球数量 较少。主要以原型由肾小球滤过及肾小管分 泌排泄的药物消除较慢。 新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节 能力差 ，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失 调。 * 27 新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差 ，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此， 经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉 素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在 新生儿半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人， 这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原 因。 * 28 总之，与成人的药动学相比，新生儿的药 物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的 能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容 积较大，消除速度也较快。 因此，为了达到相同的血药浓度，按体重 计算的剂量在新生儿较小。 * 29 影响新生儿用药的因素影响新生儿用药的因素 * 30 vv新生儿新生儿药药药药物物监测监测监测监测 的重要性的重要性 vv新生儿新生儿药药药药物物监测监测监测监测 的常用的常用药药药药 物物 第三节第三节 新生儿药物监测新生儿药物监测 * 31 新生儿药物监测的重要性新生儿药物监测的重要性 日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有 较大差异。 新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。 多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根 据治疗反应来决定用药。 新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发 生率较儿童及成人高23倍。 * 32 血药浓度与疗效和毒性关系密切； 已有公认的有效血药浓度范围和潜在中毒浓度 ； 有效血药浓度范围狭窄； 毒性反应较大，采用个体化给药方案可明显降 低其发生率； 机体药动学个体差异较大，从给药剂量难以预 测血药浓度； 药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似。 应用指征应用指征 * 33 需检测血药浓度的药物需检测血药浓度的药物(p102)(p102) 庆大霉素 头孢噻肟钠 地高辛 苯巴比妥 氨茶碱 氯霉素 * 34 第四节第四节 母乳哺养的新生儿用药母乳哺养的新生儿用药 vv哺乳期哺乳期应应应应禁用的禁用的药药药药物物 vv哺乳期哺乳期应应应应慎用的慎用的药药药药物物 vv暂暂暂暂停授乳的停授乳的药药药药物物 * 35 第五节新生儿用药的特有反应第五节新生儿用药的特有反应 vv对药对药对药对药 物有超敏反物有超敏反应应应应 vv药药药药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 vv高高铁铁铁铁血血红红红红蛋白症蛋白症 vv出血出血 vv神神经经经经系系统统统统毒性反毒性反应应应应 vv灰灰婴综婴综婴综婴综 合征合征 * 36 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 生理性黄疽 易引起新生儿溶血或黄疸的药物 药物引起黄疸或溶血的途径 胆红素脑病发病机制 新生儿黄疸的药物治疗 * 37 新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗 酶诱导剂 苯巴比妥和尼可刹米 抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松 减少胆红素形成 输注白蛋白 * 38 第六节第六节 新生儿常见疾病的合理用药新生儿常见疾病的合理用药 vv新生儿窒息新生儿窒息 vv新生儿惊厥新生儿惊厥 vv新生儿新生儿败败败败血症血症 vv新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综综综综合征合征 * 39 新生儿窒息新生儿窒息 常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害 。 新生儿窒息的药物治疗： 1纠正酸中毒 2心内注射强心剂 3. 给氧 4预防感染 * 40 新生儿惊厥新生儿惊厥 常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。 惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调 和抗惊厥药物的应用。 * 41 新生儿惊厥的治疗新生儿惊厥的治疗 纠正生化代谢失调 1纠正低血糖 2纠正低血钙 3纠正低血镁 4 . 纠正维生素B6缺乏或依赖 抗惊厥药物的应用 苯巴比妥 、苯妥英钠 、地西泮 、水合氯 醛 * 42 新生儿败血症新生儿败血症 常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为 败血症，应及时取血培养，立即治疗。 新生儿病情进展快，须迅速控制感染。 用药以静脉用药为宜。 * 43 新生儿败血症新生儿败血症 在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾 球菌和杆菌；出生日龄大于7d者，可考虑选 用阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。 新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发 展为化脓性脑膜炎，其病死率高。 提高新生