李宜 自发性腹膜炎课件

自发性细菌性腹膜炎 安徽省立医院 李宜 定义 自发性细菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis ，SBP）是指腹 腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细 菌感染。 自发性细菌性腹膜炎的分类 自发性细菌性腹膜 炎 单菌性非中性粒细胞性腹 水 培养阴性的中性粒细胞性腹水 典型SBP 非典型非典型 诊断依据 腹水中性粒细胞（PMN） 0.25109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源 自发性细菌性腹膜 炎 典型SBP 诊断依据 腹水中性粒细胞（PMN） 0.25109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源 （此型可视为早期腹水感染，其 中40%进展为SBP，60%自行 缓解，2天后再次复查） 单菌性非中性粒细胞性腹水 非典型 诊断依据 腹水中性粒细胞（PMN） 0.25109/L 腹水培养阴性 无腹腔内外科性感染源 排除腹膜癌、结核性腹膜炎、 胰腺炎 30天内未用过抗生素治疗 （此类少数可自发缓解，但大多 临床症状、体征和病死率与 SBP相似，因此处理同SBP） 培养阴性的中性粒细胞性腹水 非典型 肝硬化为何易发SBP? 全身免疫 力下降： 肝脏免疫 功能下降 ： 胃肠道屏 障功能和 抗感染能 力减退： 侵入性操 作： 医院感染 ： 单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包 括WBC） Kupffer细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细 菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环 门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃 底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降 ，肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易 建立感染状态 腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等 需长期或反复住院，暴露于细菌的时间 长、次数多 2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占 25%，尿路感染占20%，肺炎15% 早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大 幅下降，但仍高达20% 门诊肝硬化中腹水流行率1.53.5%， 住院患者可达10% 流行病学资料 2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 一旦发生消化道大出血，包括SBP 在内的感染发生率为3050% 第一次发生SBP之后，1年内再次发 生的比例大约是70%，发生一次后一 年生存率为3050%，2年仅为 2530%。 一旦发生SBP，均建议对患者实施 肝移植术 SBP的相关临床问题 腹水病人发热不能用其他原因或其他部位 感染来解释的应考虑SBP 腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定 很严重 腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现 为难治性腹水高度怀疑SBP 突然发生感染性休克者多有SBP存在 临床表现 SBP的相关临床问题 约半数SBP实际上可能没有任何症状或症 状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿 无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾 功能迅速恶化是SBP的表现之一 短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与 SBP有关 如何提高腹水培养阳性率？ 抗生素应用前 用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养 腹水量10ml，离心后培养可提高阳性率 同时送血培养，研究发现5%的SBP有菌 血症 自发性腹膜炎的抗菌治疗 获培养前经验治疗个体化方 案 初次？复发 社区？院内？ 有出血？无出血？ 基础疾病状况 1063例SBP腹水培养结果分析 自发性腹膜炎的抗菌药物选择 头孢噻肟：2g，静滴，q8h 头孢吡肟：2g，静滴，q12h 左氧氟沙星：0.4，静滴，qd 阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h 哌拉西林/他唑巴坦：3.375，静滴，q8h 美罗培南：1g，静滴，q8h 亚胺培南：0.5g，静滴，q68h 避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合 症 自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程 抗生素疗程个体化 一般1014天 症状体征消失 腹水PMN0.25109/L 腹水细菌培养阴性 轻者病情缓解可改口服 抗生素联合白蛋白治疗 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 分组： 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后 头6小时，第三天予以1g/kg 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究 ） 头孢噻 肟 肾功能不全肾功能不全 33%33%10%10% 3 3月内病死率月内病死率 42%42%22%22% 头孢噻肟头孢噻肟+白蛋白白蛋白 肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大 疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状 况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗 考虑继发性腹膜炎的可能 自发性腹膜炎的预防 上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4 ，口服，BID，7天（研究发现此类患者入院 后10天内并发SBP在内的感染几率为2565% ） 高危患者的初级预防：腹水蛋白10g/L ，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4， QD 再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左 氧氟沙星，1年以上，直至肝移植 2009年AASLD腹水处理指南建议 对无消化道出血的肝硬化腹水病人，如 腹水蛋白15g/L并有以下一项者应长期 口服诺氟沙星预防 血肌酐106umol/L 血尿素氮4.2mmol/L 血钠130mmol/L Child Pugh评分9分且总胆红素 51.3umol/L 诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究 目的：选择性肠道去污染的益处到底有多 大？ 方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者， 服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级预防 ） 诺氟沙星预防用药的结果 无SBP （32%)$0 SBP （68%)$8323 入选 诺氟沙星 安慰剂 无SBP （80%)$0 SBP （20%)$2448 用于SBP的费用患者比例 高危患者的初级预防 低腹水总蛋白 入院期间SBP 发生率 15%15%2%2% 1年SBP 发生率 20-43%20-43% 5%5% 10g/L10g/L10g/L10g/L 对高腹水蛋白水平的患者进行 预防用药意义不大 其他预防措施 积极治疗原发病：护肝、抗病毒、降 低门脉高压、利尿等 调整肠道功能 ：如活菌制剂 提高机体免疫力：如胸腺肽等 总结：一切为了提高SBP患者的生存率 一旦确诊立即抗感一旦确诊立即抗感 染治疗染治疗 危重患者同时输注危重患者同时输注 白蛋白白蛋白 再发预防可以再发预防可以 长期进行长