围手术期合并糖尿病的诊治重点ppt课件

LOGO 围手术期合并 糖尿病的诊治 重点 2014-03-20 Company Logo 糖尿病诊断及鉴别诊断1 高血糖危象的诊治 2 3 围手术期的血糖管理 4 诊治重点 低血糖的诊治流程 糖尿病诊断标准 1 糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) （典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖 指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖） 或 2 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dl) （空腹状态指至少8小时没有进食热量） 或 3 75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断 重点1 诊断及鉴别诊断 糖尿病的分型 (WHO，1999) 1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介导 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 3.1 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物和化学品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病 诊疗计划 v应该包括糖尿病降糖药物、血糖监测、健康教育、 急性及慢性并发症相关检查（1、微血管并发症：眼 科会诊、尿微量白蛋白。2、大血管并发症：颈动脉 及下肢动脉彩超3、神经病变的检查：肌电图神经电 生理及膀胱残余尿4、糖尿病足的检查：足背动脉彩 超及足病室检查） v（该病案的诊疗计划中仅仅提及监测血糖） 高血糖危象的治疗原则 补液胰岛素补钾补碱 诱因的治 疗及血糖 监测 DKA及HHS的补液治疗 确定补液程度 轻度 脱水 心源性 休克 0.9%NaCI 1L/h 血流动力学 监测 评估血Na+浓度 血Na+正常血Na+降低 0.45%NaCI 250-500ml/kg/h，同时输入 0.9% NaCl取决于脱水程度 0.9%NaCI 250-500l/kg/h 取决于脱水程度 严重 血容量降低 血Na+升高 DKA及HHS的胰岛素治疗 胰岛素 静脉输注 （重症DKA患者） 静脉输注 （DKA和HHS） 0.1U/kg胰岛 素静推 0.1U/kg/h胰岛 素持续静脉输注 0.1U/kg/h胰岛素 持续静脉输注 若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注 若血酮以0.5mmol/h速度降低， 血糖达到11.1mmol/L时，静脉常 规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h ，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L ，直至DKA缓解 DKA 血糖达到16.7mmol/L时，静 脉常规胰岛素减至0.02- 0.05U/kg/h，血糖保持在 13.9-16.7mmol/L，直至患者 清醒 HHS 若血酮降低速度 50ml/h ） K+5.2mmol/L K+=3.3-5.2mmol/L DKA及HHS的补碱治疗 碳酸氢盐 pH7.0； 每2小时监测血K+ 治疗监测 建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮 水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测 BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。 高血糖危象 v 患者测餐后2小时血糖23.1mmol/l.为糖尿病高血糖危象。 v 1、急查血气分析、小便常规、电解质。 v 1）血气分析提示：PH 7.48 二氧化碳分压（PCO2）34 mmhg 标准碳酸氢根 26.3mmol/l,提示为代谢性碱中毒，与患 者 临床表现不符，应复查以排除实验或操作误差。 v 2）小便常规提示：尿酮体（-）尿糖（3+） v 3）电解质：入院时电解质正常，血糖23.1mmol/l未复查电 解质因此无法排除是否合并有高渗状态。 v血浆有效渗透压=2（Na+K）+GLU 高血糖危象治疗 v患者午餐后2小时血糖23.1mmol/l时，小便提示酮体 为阴性，排除酮症可能，治疗上除了静脉使用胰岛 素降糖。还应鼓励患者多饮温水每小时200ml左右， 必要时静脉补充生理盐水，并密切监测小便常规、 血气及电解质，如有酮症或高渗严格进行相应治疗 。 重点3 低血糖处置流程 低血糖处置流程 v 诊断标准 非糖尿病患者血糖2.8 mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L 意识障碍者意识清楚者 口服1520 g糖类食品(葡萄糖 为佳) 给予50%葡萄糖液2040 ml静推 ,或胰高血糖素0.51 mg，肌注 血糖在3.9 mmol/L以上，但距 离下一次就餐时间在1 h以上， 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍3.9 mmol/L ，再给予葡萄糖口服 或静推 每15 min监测血糖1次 低血糖已纠正: 了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识 障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件 者可进行动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡 ，儿童或老年患者的家属要进行相关培训 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确 诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 血糖仍3.0 mmol/L， 继续给予50%葡萄糖60 ml静脉注射 低血糖未纠正： 静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用 糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所 致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能 需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖2448 h 低 血 糖 诊 治 流 程 重点4 糖尿病围手术期管理 2013年CDS提及：糖尿病患者因其他原因需要进行手 术治疗时需要得到特别的关注， 1、糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增 加手术风险。 2、手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性 并发症发生率增加。 3、是术后病死率增加的原因之一。 4、高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟 Company Logo Company Logo 糖尿病围手术期管理 TitleTitle 手术前的准备及处理 TitleTitle 术中处理 TitleTitle 术后处理 术前准备及处理 v1、评估：对于择期手术，应对血糖控制及可能影响 手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血 管疾病、自主神经病变及肾病。 v2、血糖控制水平：空腹血糖控制在7.8mmol/l以 下,餐后血糖控制在10mmol/l以下,对于口服降糖 药物血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治 疗。 Company Logo 术前准备及处理 v3、药物选择：口服降糖药物的患者在接受小手术的 术前当晚及手术当天应停用口服降糖药物，接受大 手术则应在术前3天改为胰岛素治疗。 v4、对于急诊手术：主要评估血糖水平，有无酸碱、 水、电解质平衡紊乱，如果存在，应及时纠正。 Company Logo 术中处理 v1、对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即 可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术 时，术中不需要使用胰岛素。 v2、在大中型手术中，需静脉应用胰岛素，葡萄糖- 胰岛素-钾联合输注是最简单的方法，术中血糖控制 目标为5-11.0mmol/l,需根据血糖变化及时调整 葡萄糖与胰岛素的比例。 Company Logo 术后处理 v1、在患者恢复饮食以前仍予以胰岛素静脉输注，恢 复正常饮食后科予以胰岛素皮下注射。 v2、对于术后需要重症监护或机械通气的患者