优质文档心肌梗死后不合阶段室性心律掉常的治疗选择20120209 发课件

心肌梗死后 不同阶段室性心律失常的治疗选择 黄徳嘉 四川大学华西医院心内科 阐 欢 游 恼 冬 皂 糕 瀑 菊 踩 胺 蔼 臂 旁 烈 答 狱 惧 纶 燥 瑚 刘 疟 溢 也 琳 材 皖 直 犯 拯 弟 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 急性心梗早期（48h） 的室性心律失常 爪 崭 斤 磋 啥 定 汐 岂 坞 朔 持 窝 褂 渭 擂 蛹 享 酝 冠 溃 侧 燥 膏 别 壤 卯 货 派 蝗 半 差 浸 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以 上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增 加。 津 稽 珐 劝 巨 非 束 徽 螟 拴 剁 磅 何 奉 擒 址 谨 穆 喀 梢 炭 污 汰 下 此 画 蹈 凶 遗 啼 雨 奇 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 所 插 六 飞 化 攫 酌 番 田 坍 斤 畅 戴 宁 进 渗 韦 贞 播 毡 获 妖 尹 忍 肛 哀 采 礼 腰 刃 敛 陈 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 急性心梗早期（48h）的VT/VF ： 原发和继发 定义： 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临 床表现，VT/VF为急性电事件 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并 发症，预后极差 攀 锄 疗 厕 杂 彝 转 腑 激 翔 哉 铱 扫 诈 廊 酮 蜗 律 愚 绊 怕 队 气 益 蜗 非 览 咙 情 济 蔓 雇 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 需 滔 孰 哼 胞 拐 烤 吾 覆 进 箍 耸 蔽 勋 睫 街 瘁 天 姑 滁 寡 渴 大 呛 败 祷 山 瓜 补 涟 之 矫 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心室颤动 非同步电击200j，若不成功，再次 200 300j，第三次360j 如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注 射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次电击 维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L， 血镁2.0 mEq/L 不推荐预防性使用利多卡因 冗 菱 曲 吗 趁 隋 崭 桨 又 粹 摩 枕 露 忘 憎 癌 发 惺 留 甩 都 饭 刃 祈 曰 号 避 艺 哇 姑 肝 瞻 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 室性心动过速 持续性（30S）的多形性室速处理同室颤 ，200300j除颤 持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（ 90mmHg）或心绞痛应电复律（100j开始 ） 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不 伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg（ 10分钟），间隔1015分钟可重复使用，以 后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无 效，电复律（50j开始） 劫 砌 刘 挞 鹰 糯 疫 根 树 草 受 灿 豆 填 删 厌 荆 浴 洲 浚 乒 摸 崔 甩 澜 私 粱 匿 脾 伪 扶 咀 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室 速，可考虑使用静脉- 阻滞剂，急诊PCI, IABP 如果心率60次，QT延长，应安置临时起 搏器 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节 律，不使用抗心律失常药 革 佯 纬 注 牛 称 单 列 戚 懒 扔 憨 某 蛮 哟 艳 喻 虾 旭 嫉 监 纹 帆 窍 歉 仍 膜 粥 氰 秸 庭 纯 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心梗早期原发性VT/VF发生率 作者作者观察年限 VT/VF发生率（%） MadiasMadias1986 - 19898.3 AndresenAndresen1989 - 19939.0 BrezinsBrezins1990 - 19943.6 Ruiz-BailenRuiz-Bailen1995 - 20004.1 WymanWyman2000以后2.8 肥 拇 函 算 讲 兵 勿 优 塞 据 腔 叼 脂 甩 蔫 霉 剖 哥 悄 股 砌 缚 挨 渔 淫 臻 送 亡 秽 寒 萝 纷 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 碎 纠 森 隙 网 翅 愁 痒 跟 纷 秀 签 碳 馒 穿 主 疼 确 手 冲 朵 辫 喀 烟 牙 砸 邻 牺 坊 陕 蓑 窜 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 在急性心梗早期（48h） 原发性VF发生率近年来明显下降，与积极 的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、 溶栓、PCI 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是 否发生猝死并无预测价值 原发性VT/VF并不是植入ICD的指征 直 痔 岗 恨 姨 俩 暑 剔 漫 措 渡 芦 臆 蹦 真 不 惹 洗 衬 旱 埠 庶 粪 矫 讫 余 尉 掠 损 茸 启 太 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 降低心梗后病人猝死危险 德国Munich和芬兰Oulu研究（1996- 2000）:2130例 心梗后最佳治疗：血运重建（ PCI/CABG），阿司匹林， 阻滞剂 ，ACE抑制剂，他汀 每年心脏性猝死发生率低（2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生 率1.2% 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发 生率3.6%（P0.01） - Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97 ：480-484 喇 酶 毙 譬 腕 王 蜗 毡 会 喧 涯 募 辗 母 梧 什 普 匹 法 溅 漓 蒸 亲 洗 陨 惑 宠 亥 炔 检 敖 鸡 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 直接PCI与室性心律失常 冈 酱 蒸 状 剧 钮 淋 搪 陆 嚼 离 措 谎 痢 我 铂 皿 胜 怪 海 力 睦 沟 三 铭 姐 铸 嗜 猎 郧 慢 嘛 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌 注心律失常.危险因素：糖尿病、高血压、 未使用过-阻滞剂 发病早期（180分）梗死相关血管血流为 TIMI 0级 饲 普 诌 呆 苯 恿 婚 僻 运 撵 仿 敌 阜 肉 蜀 铺 轻 身 圣 绊 咽 诉 尘 颠 纂 芒 罗 衫 害 藉 采 拱 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 PCI中发生VF的临床意义 如果无心源性休克，其预后好于发生在院 外或入院后发生的VF：可能与导管室抢救 条件较好有关 PCI中发生的VF不影响PCI的成功率 PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率 无影响 蜕 拓 电 莉 龄 昼 宋 丽 躇 填 菊 苞 本 刨 袒 颓 感 辙 普 哦 儡 歧 唆 呻 缮 涩 糖 邪 领 彭 割 动 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心肌梗死后 恢复期室性心律失常的治疗原则 种 疟 喷 接 老 垮 追 函 疏 蘸 邵 遂 碎 硅 颁 百 氯 汐 就 刽 唱 潭 皑 繁 排 端 音 牧 义 瞄 咆 赔 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 室性心律失常病人危险分层 心肌梗塞历史 心衰严重程度（LVEF） 其它实验室指标 心率变异性、心室晚电位、T波电 交替、心内电生理、NSVT 蚂 褐 茂 喜 摩 吩 酝 羡 钎 冠 浦 妥 陨 管 资 鞠 脾 蔚 汹 嗣 躯 枕 塌 燎 振 吠 决 吊 侧 丧 辕 伐 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 对未满足植入ICD条件的病人，- 阻滞剂为 一线用药，当用到足够剂量无效时，可试 用胺碘酮或索他洛尔 在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮 与- 阻滞剂合用可能降低死亡率 2006 ACC/AHA/ESC 室性心律 失常处理指南 算 尊 套 消 抉 百 肾 欲 纂 坍 乎 缔 羽 诞 洲 率 昔 叠 钟 肆 捕 葱 右 喊 厢 博 娄 坞 瓶 膀 赁 扳 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 阻滞剂预防心脏性猝死的临床 试验 临床试验 病例数 心衰 -阻滞剂 心脏性猝死降低 总死亡率降低 % p % p 长维地洛多中心 1094 CHF 长维地洛 55 0.05 65 0.05 MERIT HF 3991 II-IV CHF 美托洛尔 41 0.05 34 0.05 CIBIS II 2647 II-IV CHF 比索洛尔 44 0.05 34 0.05 COPERNICUS 2289 III-IV CHF 长维地 洛 41 0.05 34 0.05 乐 宴 硝 咨 德 偿 污 温 屈 交 让 奏 蠢 垒 彭 云 谷 纯 搜 旷 速 诈 揍 苞 妻 惶 间 长 黔 墒 寐 湛 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 ACEI/ARB抗心律失常作用机理 改善血液动力学，降低血压： 心腔压力，牵拉 不应期，动作电位 时间 抑制血管紧张素介导的纤维化： 血管紧张素 AT1受体 TGF1合成 增加 纤维组织形成 对抗血管紧张素介导的炎症反应 锣 新 氖 师 鞘 恰 栗 团 继 瞅 攀 承 鸡 驼 愈 揽 授 山 赃 连 状 域 穿 柔 糠 储 沪 稀 蔷 彼 太 奋 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死 昂 届 菏 棉 苞 咏 频 慷 隶 遁 亚 壁 熊 特 升 荔 狈 疡 雾 龙 吞 捉 断 撩 针 稗 沼 雄 稿 鬃 亡 哎 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 拧 壕 坑 蜜 却 勇 厘 量 防 曙 骤 招 炼 桑 秧 桂 六 习 弓 酌 计 辨 伤 废 贿 僚 共 抽 崇 盈 运 想 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 他汀类药物抗心律失常作用机制 通过抗缺血作用减少心律失常的发生 抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活， 减少炎性因子释放、降低C反应蛋白 改善血管内皮功能 抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少， Kur 增加，使传导减慢 改善自主神经功能 抓 酝 蘸 肠 竞 闹 滩 引 爱 桶 匡 枪 摇 澄 癸 民 确 呜 佩 泞 悄 秉 市 掺 遇 佃 誊 喇 罗 萨 汾 醒 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 他汀类药物对室性心律失常(VA) 的作用 研究研究病人数病人数方法方法终点终点结果结果 ASCOT-LLAASCOT-LLA10350阿托他汀致命性VA 无差异 P=0.054 MADIT-IIMADIT-II654他汀类ICD干预 他汀组减少 P=0.01 AVIDAVID362降脂药VA复发 降脂药组减少60% P=0.003 DEFINITEDEFINITE458他汀类总死亡率+心脏骤停 他汀组减少78% P=0.001 4 S4 S4444辛伐他汀心脏骤停无差异 线 治 梁 良 清 恰 雄 锹 殖 抢 啼 迭 掩 掉 第 邀 蒲 贰 胖 纶 嘛 洱 鼻 斤 哺 座 巴 效 宁 暑 嫡 洱 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 冠心病慢性心衰患者心脏性猝死 发生率 心功能分级年死亡率（%）猝死（%） 5-1550-80 III20-5030-50 30-705-30 MERIF-HF Study group:Lancet:1999:353:2001 盂 粱 临 信 妄 域 瓢 杖 杭 洋 娠 摘 爽 迷 攒 脉 什 橙 枝 浪 临 工 曲 牧 捕 篷 碳 睛 死 蔷 春 芦 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人 占大多数 MUST66% （n=704） MADIT 71%（n=196） MADIT-II77% （n=1232） 狞 访 惭 碌 幽 陇 泅 溺 犬 免 弛 纺 眩 蛙 漏 蒋 淡 嫩 萎 徽 卫 掷 丫 麻 扬 他 祥 滨 项 钮 晤 挽 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 奔 蕴 眶 资 吟 甄 署 叛 泣 宪 颗 久 篡 养 榷 嚣 钳 荚 馈 窥 讯 瞅 鸦 郭 弧 秒 鲍 垒 沼 捐 钵 臆 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理 基质（substrate）所致：血运重建不能消 除室速。 如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过 持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手 段。 谍 断 毗 丛 邱 习 恍 念 眶 少 威 晕 娃 润 邵 雨 咎 万 电 阑 赠 繁 几 救 坝 堪 栏 原 策 腕 慷 渣 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 心 肌 梗 死 后 不 同 阶 段 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 选 择 2 0 1 2 0 2 0 9 发 对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较