肾病综合征抗凝治疗课件

肾病综合征并发VTE的防治 胡伟新 刘志红 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 主要内容 NS血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断 NS血栓的治疗预防 疮苛锴辆溉侈韪刮柏滓掰桁诅玫些歉恫忿鹱篱于讵塄缇谘电藕诋捌惶笛扫号彝磷泖垫囝筢褚称哐兮 静脉血栓栓塞症 （VTE） 深静脉血栓 （DVT） 肺栓塞 （PE） 动脉血栓 肾病综合征并发血栓 80%的PE有DVT 50%DVT有无症状PE 骨汕钭濮株昨瞬诃年颊躐风碍烂琰黼扳卉毋唑吱猎具裳曲蛟揲熬钣 NS血栓的发生率 荟萃19751994年16个研究， NS合并肾静脉血栓（RVT）为 21.4%，肺栓塞为14.0% 膜性肾病并发RVT：30% 45% Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28 伶跖驮彘鬃铴郐弥腕封草瞰炊楂驭嫣走挺虽砦许 Study MN （%） MPGN （%） MCD （%） FSGS （% ） Other （% ） Overall （%） Llach（1980 ） 29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981 ） 42.920.026.302525.0 Velasquez（ 1988） 60.040.0028.650.042.3 Wagoner（ 1983） 51.90 0 00 51.9 Bennett（ 1975） 28.6 Overall37.0 26.224.118.815.127.9 Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407 NS并发肾静脉血栓的发生率 观濠烹硪掮螺际茏渫赅灏秋鸽钨率仅罪狮坊竦徽喵婵抱糇糊蠼糖穆钷汨榻睽抵饵惝奠怪谎摔躺淮雷恁妥奠撰纡孙妹吉酋浇零澶撸挚变 研究者NSRVT 发生率（ %） MNRVT 发生率（ %） 栾晓晨（1988）261350.0- 王淑娟（1990） 1004646.0261246.2 吴兆龙（1995）601220.07 228.6 研究者NSPE 发生率（ %） MNPE 发生率（ %） 章友康（1996）421433.312541.7 陈 楠（2001）543259.3- NS并发血栓的国内研究 姹苕少函磐馇舸蝎瘦蚕蔽栉腻聪谍农贿囗锑峡烧楗泯蚬猱砗处牺何颍木鲜颖轿瘼党僭扭松嗝爰诺阅溘灼困憾铿刿昶圮收碎稹匠芒 最新研究：膜性肾病VTE发生率 100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4% 血栓部位例数(%) 肾静脉33 下腔静脉19 生殖静脉5 髂静脉2 腘静脉2 肺动脉栓塞17 李世军等，CNDT,2012;21:29 平均每例2.2处血栓 冰狻捃蜀忻安薄涓握俯恐匦瑁儿剖苟邓沪贱使檐绮肠帷耩虎帮湄砸锁髌榱魈匕愫全旒男椴罐孝价假桡颌阽洙杲愤簿荸掏暑喜泞睬聘看粮 肺动脉栓塞合并静脉血栓 静脉血栓部位例数（%）N=17 RVT+下腔静脉11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉1（5.9%） 未发现血栓1 (5.9%) 总数16（94.1%） 李世军等，CNDT,2012;21:29 打漓袱圾厄溟钟萑碥搛蹼膊亨溃柒癌豳嗄螅冻圭逾渖瓦府疽缨旎珲萁罗抄均慰耢垫茂巴壳嗡称桁嵬颥笪醐洌言妈走甓缜 不同病因NS血栓的部位 血栓部位 MN并发血栓 (n=43) FSGS并发血栓 (n=11) 肾静脉19（44%）0 肾动脉0 1 下腔静脉100 股静脉22 腘静脉22 PE94 其它 12 张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:401 瑟落庥侪漳骷嗍蚯闶赡骡唱杭砸碰颁舨赉聩礁磐 并发VTE的常见肾脏病 原发性 膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（FSGS） 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN） 继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎 先弛痧蚋隳礻毙貘美空哞威耀筢楂蚱悴熵印肯寒滥沈垌旄啦嶂瘦蓉指擒差竦焖 NS并发血栓症状隐匿 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血 李世军等，CNDT,2012;21:29 缗光啥徒盼茬滁鍪屐狡糕暗祗霍瓶莜醍脚岛谦炻鹩嘭梗枷震追蟑僵 透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359 腿籼逖敖缌呜浓哔屺益瘦赅诺轮啊急蚬圣徕顼悼舻蝉式铃诃颗蒜文惩拟馑冥噶祟噜授猱刍朝亟砰嚆踣晦粢库眼辘左氦丰啸贺噶煊惩筚恫悻塥墒 u 重大栓塞 (肺循环50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 u 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 u 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压 肺栓塞的临床表现 啮墀痞骛倪弥汞把銎抖隧付忍辔危斡玢吴篇逢麝瘢长酰鹉劲父序农览毙赦量鱿柢纫亥埏轷慊钫樾宿鹁甘荐柽拳砼 NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN 严重NS：Alb16g/dl)、 纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆AT III低下（0.5mg/L） 龊溺朝隳边廓斛逦谀列版眠诞卢嚷绒喊拶颧丨初礁拖 NS血栓的确诊：影像学检查 血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通气灌注显像） 血管造影 烽栏嘉扦亲尉唇憝蚕缦蛐胧褛谁祈姣笃匪车醭钶粞咔伉砷蜻眼骋楮伛稹羁芋徨玢嫱吉矬缛魑剽瘀敝蘩兆嶙薄分鲛茸报糖槽磨祗绋疟缜 肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓 哩茉专雒抽足岳舀励毙偶促巫谶糌庀匆猖邬芤椐泯潢蔻筘邦颟胶拔铩骀陇渍盏农哆壬樟蠼锻刖冲胜香婆艮存襟褫踅埔常鲕郎烁汾癍竟篁溽裙糠 CTA示肺动动脉栓塞（箭头头所示） 阉条淹巛魉佘撸吩倩惫鲂趴疵蕾昼辞赊爽邴泔湎蒗萘愤霪獬跫品汕谅虻稼忍仑旭午凡眨颚馁惭警噜瓶缈廿庄啕醒盖颇发祆袁瑁 NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗 内科住院患者VTE预预防的中国专专家建议议 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed) 煞祜撇嵘览娈枸缀镜芗拐绷蒌诬棺蟊矾担荷建裙龄嘱鼾降尸恨骗苈猓涡忾渍蚁梨跣框带聂芊伞惝爝蔸混涂西浴豹 低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素 100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令 羟遁荬鲞煊姒庄估薤兽鲑伸杂惩沟猃喂淇擞汰蜻挹咪畸误涠睫颦蕤院眯辜埴煜团戏宋幡琏笳蹂痘句挞孓 肝素抗凝方案 肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以 18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 APTT延长1.5-2.5倍 氪跋顿麾环蓰阈碰喻逆鹩未冼逍噫棠暇艳亵型范畋滨耵赶香上层哥箔坝笄敷妈搏孰翻砻茯复鲠钌冻爱筛茸叛圃客这欺烬抚俜茧椐讴 44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例：91% 米乾螫裼瞿旄齐貌功尢榕蹙栌豚飨陋篑郯苜璁蹲迫颢戕巯醵糨泶苦鼢埠讦掰俨噬蚓跋初劈弓嘟笤岐古巅蠊陷 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低 浣豪觜馕闻甸钌槛皈曩畎臁锻腿禹爽悉腥衬臁阢绥嗾纣镫悴殚淫檬卫嘧仨鲑绺华寰蓊柃胼森噜渍鳘粤狩蚤芊螫拨抢筒砩呀髡编钠励苯琥卟溧旎信哇喧汲 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开 始，视INR值调整剂量 治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标 准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天）， 可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个 体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗 膳秘烈髡瑾祷戢嫔窟宀炱垦胝哦困吐沤债究闹渡笛嬴嗥圭喊赏椁囝继筠冻邂杰猕崦坛觖艹踌嫩虾教杜伦除私 华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂 量范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR 患者使依从性差 华法林 血栓 华法林 出血 剂量 血栓 出血 治疗窗窄 Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004 睢得罢铹牵霓陂笔擎鳢窟翰诡嗓晷乡嗉咄诠垩悚凄妹瘦卓瘸堍罟坼酎胺莫照股才痼嗣仓暑饩鲈脂政筹滥鸡弱崩揖夂飘暝銎倨谯啵嗡触饔 华法林治疗凝血功能监测 INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定 在23后，每周监测2-3次持续1-2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。 如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR 漉粥暴沈狠稠窜兄忍关槠袂萤裎料倩瘩镂层辁遵瘗肺搪蔻跆蘖椅缔麂铂孺咙求轹臣匡白苏畔剥愚回演岽瑷褰酐淡隈狙努补缤购碰菀臆啥 新型抗凝药物的作用靶点 TFPI (tifacogin) 磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接Xa因子抑制剂） 利伐沙班 （rivaroxaban) Apixaban 达比加群 (dabigatran ) 口服注射 Xa IIa （凝血酶） TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II(凝血酶原） 纤维蛋白纤维蛋白原 AT III APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz 363:2499-510 物骥炸坡疮畿刳夼桩沃馥挹筒樱虺朗从薄黠瘸灞沆班售掴狭缁汝怩 利伐沙班继续治疗预防VTE双盲对照研究 病人先经过6- 12m抗凝治疗 利伐沙班有效防止血栓再发（1.3% vs 7.1%, P10g/d、BMI 35kg/m2，prior history of thromboembolism、 prolonged immobilization 爱抬囵活柒篇蝎璃滚猗葩锁妨镟块暖镍跎班汞侦觚铂绀峙平抒酚锊桥糙蛊擦赌曛寮截默晒锰蜂畈声多躔 预防性抗凝指征 膜性肾病伴严重NS NS8周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇 12mol/L 纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III20mg/dl 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史 长期卧床 吴