胆囊结石讲课比赛课件

胆 囊 结 石 Cholecystolithiasis 西安市中心医院 普外一科 黄 新 Cholecystolithiasis 标准化病例 患者，女性，60岁。 主诉：反复发作右上腹绞痛10年加重一天。 现病史：10年前进食油腻饮食后出现右上腹部绞痛，向右侧 肩背部放射，持续约20分钟后自行缓解。后上述症状每 23年出现一次。1天前再次发作。 查体：右上腹有压痛，Murphy征阳性。 辅助检查：B超示：胆囊内多个强回声团， 后伴声影，直径0.5-0.8cm，壁厚5mm。 2 诊断 ? 鉴别诊断 ？ 治疗 ? Cholecystolithiasis 胆囊的解剖生理 l胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长5 8cm，宽35cm，容积4060ml l胆囊有浓缩胆汁（10倍），排出胆 汁，分泌粘液的生理功能。 l胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和 Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力 决定。 l胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管 、肝总管和肝下缘构成。 3 复 习 Cholecystolithiasis 流行病学-胆石症（Cholelithiasis） 是最为常见的疾病之一。 尸检时胆石症的发现率为11 36%，每年有2 4%的患者 出现症状。 肥胖、妊娠、缺乏运动、高能量饮食、高脂血症、胃切除、 等因素增加胆石症发生的危险性。 女性是男性的8倍。 美国门诊因胆囊结石的就诊量达180万人次。每年实施超过 50万例胆囊切除术。 4 熟 悉 Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, et al: Gallstones: Genetics versus environment. Ann Surg 235:842, 2012. Cholecystolithiasis 胆石症的发病率 10%。 占普通外科住院病人的11.5% 男性与女性的比例约为12.57 胆囊结石与胆管结石的比率约7.361 5 流行病学-我国现状 熟 悉 孙晓敏, 徐 萍, 马志红等；上海松江地区胆囊良性疾病的流行病学调查30901 例。世界华人消化杂志 2011.9.28; 19(27): 2881-2885 胆囊良性疾病患病率为15.87%，男女之比为1：1.252。 胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊炎最为常见。 肥胖、高血糖、高甘油三脂是胆石症的危险因素。 Cholecystolithiasis 西安市中心医院 6 Cholecystolithiasis 西安市中心医院 Cholecystolithiasis Cholecystolithiasis 胆石症发病机制 Admirand-Small三角： 胆汁中胆汁酸盐减少或胆固 醇增加都会使胆固醇沉淀结 晶形成结石。 Maki学说： 大肠杆菌产生的-葡萄糖醛 酸酶，可水解结合性胆红素 成为非结合性胆红素，促使 胆色素结石形成。 9 熟 悉 Klein AS, Lillemoe KD, Yeo CJ, et al: Liver, biliary tract, and pancreas, in OLeary JP (ed): Physiologic Basis of Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, p 441. Cholecystolithiasis 1、无症状胆囊结石 无症状胆囊结石又称为静止性胆囊结石。 仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现。 随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。 占胆囊结石70%。 体格检查无明显体征。 10 胆囊结石-临床表现 掌 握 Cholecystolithiasis 2、急性结石性胆囊炎 (Acute Cholecystitis) 诱因：饱餐、油腻饮食 病因：胆囊管梗阻细菌感染 症状：右上腹或中上腹阵发性疼痛，向右侧肩背部放射。 70%的患者一年内会 再次发作。 体征：右上腹或中上腹有压痛， Murphy征阳性。 11 胆囊结石-临床表现 掌 握 Cholecystolithiasis 12 胆囊结石-临床表现 知识扩展 A.Sites of the most severe pain during an episode of biliary pain in 107 patients with gallstones .B. Sites of pain radiation (%) during an episode of biliary pain in the same group of patients. (Reproduced with permission from Gunn A, Keddie N: Some clinical observations on patients with gallstones. Lancet 2:230, 2004.) IF:39.060 Cholecystolithiasis 3、慢性结石性胆囊炎(Chronic Cholecystitis) 临床表现常不典型。 多数病人仅在饱餐、油腻饮食、工作紧张或休息不好时感 到上腹部或右上腹隐痛。 或者有饱胀不适、暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。 腹部检查可无体征，或仅有右上腹轻度压痛。 13 胆囊结石-临床表现 掌 握 Cholecystolithiasis 4、特殊类型的胆囊结石 Mirrizi综合征 Mirizzi综合征形成的解剖因素是持 续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊 管结石压迫肝总管，引起肝总管狭 窄。 临床特点是反复发作胆囊炎及胆管 炎，明显的梗阻性黄疽。 14 胆囊结石-临床表现 掌 握 Cholecystolithiasis 5、胆囊结石并发症 胆囊坏疽穿孔 继发性胆总管结石 急性胆管炎 胆源性胰腺炎 胆囊癌 15 胆囊结石-临床表现 掌 握 Cholecystolithiasis 胆囊结石-诊断 病史和体征 辅助检查： B超检查：首选。具有安全、快速、简便 、经济且准确率高的特点，准确率接近100%。 CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查。 鉴别诊断：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、高位阑尾 炎、肝脓肿、小肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和 心绞痛等疾病。 16 掌 握 Cholecystolithiasis 西安市中心医院 17 Cholecystolithiasis 西安市中心医院 Cholecystolithiasis 19 Cholecystolithiasis 无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随 诊。 20 胆囊结石-治疗原则 掌 握 结石直径3cm 伴有息肉1cm 胆囊壁钙化 瓷化胆囊 合并糖尿病 心肺功能障碍 病史10年 无症状 胆囊结石 胆囊 切除术 Cholecystolithiasis 有症状胆囊结石的治疗胆囊切除术 21 胆囊结石-治疗原则 掌 握 非手术治疗可作为手术前的准备治疗 禁食、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢 失衡。 选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素。 解痉止痛。 监测血糖及心、肺、肾等器官功能。 防治并发症。 Cholecystolithiasis 有症状胆囊结石的治疗胆囊切除术 22 胆囊结石-治疗原则 掌 握 急性结石性胆囊炎 慢性结石性胆囊炎 开腹胆囊切除术 经典胆囊切除术 小切口胆囊切除术 微创胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术（首选 ） 经自然腔道胆囊切除术NOTES 机器人手术 其它：保胆手术 胆囊造口术 PTGD 23 Cholecystolithiasis 腹腔镜胆囊切除术（Lparoscopic Cholecystectomy） 1987年法国里昂的Philippe Mouret医师成功实施了世界 首例LC。 1991年云南曲靖地区第二医院荀祖武医生独立实施了LC。 LC优点：创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短、节省医 疗开支、腹部美容、腹腔内粘连少。 LC已经是治疗胆囊良性疾病的“金标准”，是腹腔镜技术 最成熟最常见手术。 24 熟 悉 25 Cholecystolithiasis 26 熟 悉 腹腔镜胆囊切除术（Lparoscopic Cholecystectomy） Cholecystolithiasis 27 熟 悉 腹腔镜胆囊切除术（Lparoscopic Cholecystectomy） Cholecystolithiasis 28 熟 悉 腹腔镜胆囊切除术（Lparoscopic Cholecystectomy） Cholecystolithiasis 29 熟 悉 腹腔镜胆囊切除术（Lparoscopic Cholecystectomy） Cholecystolithiasis NOTES 30 知识扩展 Cholecystolithiasis 机器人手术 31 知识扩展 Cholecystolithiasis 胆囊结石-总结 32 掌 握 1. 典型症状：右上腹或中上腹阵发性疼痛，向右 侧肩背部放射。 2. 典型体征：右上腹或中上腹有压痛，Murphy 征阳性。 3. 辅助检查：首选B超。 4. 治疗原则：无症状的胆囊结石一般不需积极手 术治疗。有症状胆囊结石行胆囊切除术。 5. LC已经是治疗胆囊良性疾病的“金标准”。 Cholecystolithiasis 标准化病例 33 诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作 治疗：腹腔镜胆囊切除术 患者，女性，60岁。 主诉：反复发作右上腹绞痛10年加重一天。 现病史：10年前进食油腻饮食后出现右上腹部绞痛