小儿输尿管结石的输尿管镜课件

小儿输尿管结石的输尿管镜 和ESWL治疗 广州医学院一附院微创外科中心 吴开俊 李 逊 陆 伟 袁 坚 单炽昌 曾国华 小儿输尿管结石不常见。输尿管上段结石 的首选ESWL ，但中、下输尿管结石治疗 仍较棘手。 我们对1988年11月2003年3月我院65例小 儿输尿管结石的微创治疗进行回顾性分析 ，总结输尿管镜（Ureteroscopy ,URS）和 ESWL治疗效果。 临床资料 本组65例，年龄314岁，平均9岁；其中男 38例，女27例。左侧35例，右侧30例；结 石大小515mm ，平均7.5mm 。 上段输尿管结石22例，中段13例，下段28 例，2例ESWL 术后下段石街，均合并程度 不同的肾积液。 输尿管结石合并同侧肾结石9例，对侧肾结 石6例；既往肾或输尿管切开取石术7例。 所有患儿均常规检查和静脉尿路造影。 42例输尿管结石分析（例） 65例患儿尿液检查显示22例（33.8%）合 并尿路感染。 血生化显示：高血钙5例；低血钾2例,血清 碱性磷酸酶增高58例（89.2%）。 本组合并对侧肾萎缩及肾功能严重损害5例 ，IVU和同位素肾图示患肾低功能。伴有慢 性肾功能不全者2例。 ESWL治疗 上段输尿管结石采用ESWL原位治疗。患儿 一般采用仰卧位。 如患儿小于12岁行静脉全麻术，否则可用 镇静剂加止痛药物。 结石较大或结石梗阻等上尿路引流不畅者 则ESWL前停留双J管。 工作电压控制在611KV，次数1 000-2 000次，治疗过程中无需停机及变更体位。 如重复治疗，二次治疗间隔1-2周。 术后摄腹部平片判定治疗效果，结石碎末 完全消失或残留结石碎块4mm 为碎石完 全成功。如碎石存在则每个月复诊1次。 输尿管镜治疗 中、下段输尿管结石和ESWL术后石街采用 输尿管镜取石。 患儿取截石位，如患儿小于12岁行静脉全 麻术，其余应用硬膜外麻醉。 选用7.5 Fr或8.0 Fr的输尿管硬镜，在输尿 管镜直视或电视监视下，用3 Fr输尿管导管 作引导，利用窥镜灌注泵扩张输尿管口， 一般多能顺利进入输尿管，入镜因难者用 10-12Fr球囊扩张器扩张输尿管口。 小结石用取石钳取石，较大结石用气压弹道碎石 或钬激光破碎后取石，灌注液保持体温水平。 取完结石后逆行放置4.8 Fr双J 管。术后12d 摄 腹部平片，了解双J管位置和结石清除情况。术后 14周拨除双J管。 ESWL碎石失败的输尿管上段嵌顿结石，或部分 中段输尿管结石，APL弹道碎石后，将碎石冲回 肾盂内，停留支架管，如碎石较大，可以再行 ESWL。 结 果 22例输尿管上段结石经过29次ESWL治疗，1次 ESWL15例（68.2%）,2次ESWL7例（31.8%） 。 静脉全麻者17例（77.3%）,应用镇静加止痛剂者 5例（22.7%）。ESWL后轻度血尿9例；绞痛8例 ；发热5例。 ESWL前停留双J管者7例(31.8%)。辅以中成药促 进排石，随访3个月，结石完全排空16例,完全排 空率为72.7%。 16例术后随访6个月2年，未见肾功能损害和输 尿管狭窄等并发症。 43例输尿管中、下段结石(2例下段石街)和5 例上段嵌顿结石ESWL失败者进行了48次输 尿管镜治疗，静脉全麻41例（85.4%）,需 输尿管球囊扩张者8例（16.7%），47例进 镜治疗成功。 30例下段结石及石街URS治疗均成功；10 例（10/13）URS取石成功；3例中段结石 和4例上段结石联合ESWL均碎石成功。 术后停留双J管45例（93.8%），随访3个 月，总的结石清除率为97.9%（47/48）。 1例上段结石进镜失败改行开放手术取石。 45例术后随访3个月1年，1例输尿管扩张 患儿术后出现排尿时患侧腰痛，排泄性膀 胱造影显示患侧轻度VUR，术后4个月症状 消失。 未见输尿管狭窄等并发症。 讨 论 1986年Newman 等首次报道ESWL 成功治 疗小儿尿路结石。 一般认为ESWL特别适合于小儿尿路结石。 但不能排除冲击波和X 线对卵巢生殖细胞或 睾丸的损害。 5例上段结石ESWL失败者在URS治疗和开 放手术中发现均系结石嵌顿、息肉包裹。 1988年Ritchey 等首先报道应用输尿管镜技术治 疗小儿输尿管结石，开始因器械限制发展较慢。 随着微型输尿管镜发展和技术的提高，目前国外 应用输尿管镜治疗小儿输尿管结石已较常见。 输尿管镜技术（URS ）主要适用于小儿下段输尿 管结石和ESWL术后石街。一般认为小儿输尿管 结石4mm自然排出的可能性很小，应采取外科 干预。 是否常规扩张 虽微型输尿管镜可不扩张而进入输尿管，但工作 通道较小，如F6镜仅能通过较细的激光纤。 软性输尿管镜工作通道也小，仅能通过取石篮或 钳取出直径2.5mm 的结石。 国外有二组报告其应用6.9、7.2Fr 输尿管镜28例 患儿仅2例（7.14%）需行输尿管口扩张； 另一组报告使用F8.511.5硬性输尿管镜需球囊扩 张占1；Thomas 报告5例采用11.5Fr 镜均需 扩张，11例用7.2Fr 或8.5Fr 镜仅3例需扩张。 本组48例应用F7.5或F8.0输尿管镜需输尿 管球囊扩张者8例（16.7%），47例（ 97.9%）进镜治疗成功。 可见小儿URS进镜前是否扩张主要依赖于 输尿管镜直径大小。 我们认为小儿URS技术要求虽高，但选用 合适的小直径输尿管镜由经验丰富的高年 资医师操作，在静脉全麻及灌注扩张下很 少需机械扩张。 放置输尿管引流管的问题 Hollenbeck 等建议术后是否放置引流管要 根据手术持续时间和输尿管损伤程度，不 必常规放置；但最近多组报告显示小儿输 尿管镜取石术后常规放置双J 管。 作者认为小儿URS术后放置双J 管可防止粘 膜水肿导致的继发性梗阻、尿源性发热和 尿路狭窄，也有利于输尿管膀胱壁间段损 伤的修复。 治疗成功率 URS治疗成功率高低与结石的位置有关。 Al-Busaidy等报道43例患儿50次取石操作治疗原 发输尿管结石和ESWL术后结石碎块，上段、中 段和下段输尿管结石清除率分别为78%、100%和 97%，总成功率为93%。 本组30例下段结石和石街、13例中段结石URS取 石成功分别为100%(30/30)和76.9%(10/13)。 3例中段结石和4例上段结石联合ESWL均碎石成 功，随访3个月，总的结石清除率为97.9%。 上段结石和部分中段结石被震碎散开后易 被液压冲入肾盂内，我们不强求将结石全 部取出，停留支架管再行ESWL，减少输尿 管镜进出尿路的次数，尽可能减少对输尿 管的损伤。 综合国外221例小儿URS治疗，输尿管穿孔 发生率仅1.4%且治愈后没有晚期并发症； 术后膀胱输尿管返流（VUR）的发生率为 3.6%。本组术后发生VUR仅1例。 结 论 ESWL是输尿管