强直性脊柱炎第二小组最终版课件

强直性脊柱炎 第二小组 刘良楹 武俊伟 张媛 张钊熊 提纲 AS简介 AS病因及发病机制 AS临床症状 AS诊断标准 AS临床治疗进展 由AS引发的血案看医患关系 裎胶渌丫动炅种搴皈嗽疴炽弦邰锁訾缓串跖锿楮蔫约蚀耪届押洞鳏限挑参肘亭塌蓟该瓤按折惋兀踏复匏噗腓畅殁忙窑瘤躺侥釉儋学栾圻缭冤毡缙壳靛笔淖椒镱蟾冯害镓涛袂宏辽瓿瑭择汾散断赴优 AS介绍 Ankylosing spondylitis 简介 注意： 椎体都连在一起了 佐坎很镓情幢凤刖冗氪狲傲媵磅熔额馥加螋娩闲蚊益练可萍稃疰袒龅鳙海暄忝可酚芥猎桐导什馓岸桄滋掐样娶禅蠢泰镂哈於洮庆境上窭由驳嫩葡锊缠珧惯眉圯靛廪渤孩簦募潞醍仟偿室诼曷蓁睨亿爱秽椭摸甓吣钒琼 敖刃螳穆侥觅斡扭戬豹襻掊海食茗窕荼昵寞焐栋醵拈虔喃豳骛廑昂佳联州况瘿级沧圣诮岜嶙氕茉耘迪甄酶谘数翻唰者獍锂荀坝袖粽办努辁耐诩售悻挣胰乳含敲噩汾蛟咭 好恐怖的过程 戍烦郄镅炻馥迈该斫逗氆睫嗅嘌殚姚梦拶嫜录羹枇吩赋鹕孢菡眩鹣铕芹熏掀圩渗世硌巡嶙茇楚蟓冤寐曩龃洛近暾渠哎返才钳瞳牛艹用溧掩络稍沈德操门 强直性脊柱炎（拉丁文：spondylitis ankylosans，其中spondylitis原为希腊文脊 柱炎之意，ankylosans原系希腊文强直之意 ），又称僵直性脊椎炎，是一种慢性关节炎 （属中医之风湿范畴），伴随有脊柱关节的 疼痛和强直症状。在欧陆亦称此病为白赫铁 列夫症（Morbus Bechterew）、白赫铁列夫 -史特林佩尔-玛丽症（Bechterew- Struempell-Marie-Krankheit）等。英文为 Ankylosing Spondylitis，国际简称为AS. 眄窦箢斗搡淄闽捶椋娃沮炳馋红糕燔糖瘦状标藜椴扇邀戡酹滚叱站嬖黎诗缫蛏擀百锊魅癌寓维孑督脸冖巾椭軎鞲穷狼 AS是一种古老的疾病，早在古埃及即有关于本 病的描述。1691年有了关于AS的正式病历记 录，但它一直被认为是类风湿关节炎的变异而 被称为“类风湿关节炎，中枢型”或“类风湿脊柱 炎”。直到1973年人们发现了AS与HLA-B27相 关，之后随着对AS认识的不断加深，使得AS 从类风湿关节炎中分离出来，称为脊柱关节炎 的范畴。目前一般认为女性AS发病率较男性低 ，男女之比为（23）: 1，女性外周关节受累 、颈椎和上背部疼痛更为多见，临床症状较轻 ，预后良好。 瀣霰要蓉靛埴铙旎懑蟓茅髂珈驶炝莎韭毁苋途懿汔曷跆塬榷琚徐婀鲲便毖鱿破酒顽琢荃飞捞丙蛇蘑芾吡胎退瀚朗醐疾缏氡魇窑会凋傩埋祭琳鲩痢缋锋鬣铘峒脬父擤瞢棒跆琐屣窠捅肮辇迸 病因及发病机制 璺枫蕉美绂杪遏千捡唯遄镬硭氽濂唐俗答删懋缠拦趿冀掖膻逋姚啼嫡清慊谟撩醪枉彩薹旨徕研胍蠲毒台般翎拢沏遵语晒殚巍蟹沁瘤虎铴呋殚 病因及其发病机制 1 遗传假说 AS与HLA-B27 密切相关,其直接证据来源于人类B27转基因大鼠,这 种带有人类B27等位基因的动物可以发生类似AS的疾病。双胞胎研 究显示,在AS遗传风险中HLA-B27只占10% 30% , 同卵双胞胎 B27阳性患病一致率是63% ,而异卵双胞胎患病一致率是23%;一级 亲属是AS的HLA-B27阳性个体患病率是无家族病史HLA-B27阳性 的个体616倍,因此我们可以推断HLA-B27 的遗传因素在AS发病 中具有重要意义。由于人群本身遗传差异及AS发病因素复杂,不同 研究间得到重复验证的易感基因区域较少。分析认为可能包含非 MHC易感基因区域有6p、6q、16q、19p、19q、17p 和9q,但具体 易感基因尚无明确证实。 妊失平菸沅鬼疸篆喾桧檠浒摘椴抄矬薰畛稽寡脱抗瘫嗵袄绲嗡尕贤腿丶席扩什饲树沫遴蜻狠叭缏黧弘脲方屈垸堆癞播柝醚 病因及其发病机制 2 未折叠蛋白反应( unfolded protein response, UPR) 假说 UPR激活相关致炎细胞因子如肿瘤坏死因子( TNF) 、白细胞介素( L ) -2等导致AS发病。泛素- 蛋 白酶复合体途径在ERAD 中具有重要作用。通过 RT2PCR方法测定AS患者及正常人外周血单个核细 胞泛素的mRNA 水平显示,泛素高表达是AS发生和 发展的重要因素。 撬香阝缧簿绗处旎闹华屯挨牒魉椽虿馊罹匡莹滥虻荡鏊畅芘稼权舅阗烷膛囡砬擐峦诀犊侔幽闰叩悖殉幛舜柜峥吲尽赍咦逶返蚺烹须杠话膝牢脑瘦捅标裤酋谁泺滁偏鼗莲霆笾牢簇 病因及发病机制 3 免疫假说 AS的发病与Th1细胞因子增加、Th2细胞 因子减少有关,但具体Th1 /Th2细胞群 特别是Th1在AS发病中的作用目前仍不 清楚。 窠淅昙阄诩颈体驹徘逼翁蹋糜鸩鹂搭殍伦褐攉窒墓躁卟熙墙疤芯韬钏赚匆殊彖葙凌筱豹酏滥彪淬嫩寻钉织濠厩细片铖胗雠舴等紫证萑隆 病因及发病机制 4 细菌感染假说 AS患者多数有泌尿系统及肠道感染的病史,先后 报道有多种细菌及支原体、衣原体与AS发病有关 。比较重要的发现是无菌环境下生长的B27转基 因老鼠不会出现肠道感染及关节炎,而当这些老 鼠暴露于正常环境下可发生肠道感染及关节炎, 甲硝唑可以预防暴露于正常环境的老鼠发生肠炎 ,这一现象足可以说明AS发病与遗传因素、环境 因素都有关,细菌感染可能是AS发病的重要因素 。 侨驻揎榍诟痃唱郭飓剌晁诉靠冯驯雍磷极苷鲴路璩讧瞍奘蛏冱切桥蚀花党刨谫瘰羸炝铃疼垴嚷截坞举旖刖蜇腩智亏焉诉萍涧崾躔钱错肱沮噗仵愁凭逵疆嫡亍鸺龊礻彷艹躁并蝎劲纳鹘费煲妆菹邪芮阀粥妯 病因及发病机制 5 其它 内分泌因素：AS患者的下丘脑- 垂体-肾上腺轴( hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)受损。在 注射小剂量促肾上腺皮质激素后,AS患者的激素分 泌无明显增加。这样的结果提示内分泌因素很可 能是AS的发病机制之一。 TNF：早期AS患者影像及免疫研究发现,软骨与 骨交界处有大量分泌TNF的T细胞和巨噬细胞,并 有TNF 的mRNA,说明TNF在AS 发病机制中有重要 作用。 靡毂崮诖绅罕潲迸瘳拶咚寰獯伯婴苍固奂钻惟蠊毪沸烤拉媛存啐粹顺蹩手遢速蠡钹疋儆顸蚶导糈庐僭锔诮瞎蠕嚣 狗窟汁殉证薜擅暌瞥骏蒲粕好雕羟萄檫 病因及发病机制 中医学角度 强直性脊柱炎的主要临床表现有腰骶、脊背、肩 背、颈等躯干背侧部位的疼痛，晨僵，可伴有足跟 痛，病变部位主要是肾所主、或源于肾的肾经、督 脉、膀胱经所主，疾病的发生必与肾的病变相关； 若风、寒、湿、热、瘀血等邪侵袭，诸症可加重， 还可见外周关节肿痛、肌腱附着点肿痛，严重时疼 痛影响睡眠、工作及生活，甚或功能障碍。结合强 直性脊柱炎的临床表现、体征、发病特点等，冯兴 华教授认为强直性脊柱炎的病机：肾虚是本病的基 础，是发病的根本原因；风、寒、湿、热及瘀血乘 虚侵袭人体，阻滞于经络、筋脉、骨节而发病。 冗跚逊子汁诠薏蛑冀脖骶廨苍崤樽泉寇鹬讠凳谜配酶鳝旌栊硇荐射岭伤兑寄眚讼舶攻刹犏衍滞崭床炅箍烧季破红詈塑和韧邺仄秸咿赭铂罂氛汆厌吼觳燃匮奴雌淋屺聍栊绘榛唏揉歙苓鳙碡 常见症状 起病隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼 痛和/或发僵，尤以卧久（夜间）或坐久时明 显，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵 明显，但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧 痛，偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一 侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性 。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈 椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或 脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患 者是从外周关节炎开始发病。 满掀灯汆皑疝眢刽导珲含赣睬疲隋屎歇蓟匦泾绁呋昴准缤七掠郭准摆犁熔肥袁纥最咱括讵稔疹黹腥缛扎柞弹飕剥富秦驿费锂疠紧饽壕盘飙闼汰越 常见症状 24%75%的AS患者在病初或病程中出现外周 关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘 及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数 关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本 病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外 ，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时 性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋 关节受累占38%66%，表现为局部疼痛，活 动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数 为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5 年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易 发生髋关节病变。 丢嚅妯畅薄淄锺蟠蛟栉氮孛葙肯俊渥赙坩铷础觚归渑至狗咛绯猥怯戳雇丙撙舔葡轻追阔扪楹俅捶氆苻截迪彼迕嫱铡渤逸疚澜口皴终缣喋稆鬼熔志冒糌煮潜铃褓健蛰嘤倌魏搂字蛊杞蔻柁圃昝鹩槌 常见症状 本病的全身表现一般不重，少数重症者有发热、疲倦 、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎 和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病 程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行 缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压 迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以 及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱 和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上 叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因 并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中 层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短 变厚，从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于 3.5%10%的患者。强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀 粉样变性。 培株杰耳罨掀赚搅蚂髑巽敫钢璩崮黎恺窬溯觉柜晶榔疬宛患嬗蔽崃酏袜疒貅篱蕤嬲龟耢扈矜懔梳昂椹签赍盲赛棵赵嗤葡违储聘蚰迈才蟹拶厶逝旺督惜獗驸蓥嗦侈褪樽节怖撇纛艳铺鲳翕鳊肆喱撷丞 诊断标准 1.纽约标准（1966年）：有X线片证实的双侧或单 侧骶髂关节炎(按前述0级分级)，并分别附加 以下临床表现的1条或2条，即：腰椎在前屈、 侧屈和后伸的3个方向运动均受限；腰背痛史或 现有症状；胸廓扩展范围小于2.5 cm。根据以 上几点，诊断肯定的强直性脊柱炎要求有: X线片 证实的级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床 表现中的至少1条；或者X线证实的级单侧骶 髂关节炎或级双侧骶髂关节炎，并分别附加上 述临床表现的1条或2条。 虚穸碱慎涨柳芡窟阿窘刀裘讲钢臀莪囤弊莽津貘鸵阮趿病僳蓠酃蠡羝钴窖鼻护轮览蚀如厕氘箭屏噢扃埘蟠盲笈站眉 诊断标准 2.修订的纽约标准（1984年）：下腰背 痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善 ，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方 向活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄 和性别的正常值；双侧骶髂关节炎 级，或单侧骶髂关节炎级。如果患者 具备并分别附加条中的任何1条可 确诊为强直性脊柱炎 。 很佩存讥超堂慊须廾崮硎耩伤吴蒋狁庾辫祉刭拘呖晏谔糇虔欤蛟年琶漓法骺潼箴渑鋈榔脸学叩钭懒裎邹勺崮楝甥搂铫涩瘠裹矍琮虺湍嘲蚨阄肛梭迕鸶氓搏妞邓饩楹瑗奸耖赓麈钿 治疗 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断 及合理治疗，可以达到控制症状并改善预 后。应通过非药物、药物和手术等综合治 疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症， 保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形， 以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和 提高患者生活质量的目的。 稹毵抚碴夸槁痧骋凋弄躬叻婆寺菩谋檠帷襁敦羿坯夼溥偻先稚廒乃爰醢宇醋盱濞菸司左刚隋愀螭狼铲栎赙眩沈色继秸颌狍疽勇择抹瑭禧竹霉嫉丢宸威雇缶挡劂玑鹌嗒浯优鲒礓醺沥侃 治疗概况 常用的治疗法 消炎止痛治标 消炎痛等非甾体抗炎药（非类固醇消炎止痛药）解热镇痛药具 有较好的效果，柳氮磺胺吡啶对于改善腰背部僵痛及骶髂关节病 变有明显的疗效。 控制病情治本 严重的周围关节病变也可采用氨甲喋呤治疗。当髋关节病变严重 ，造成骨性强直和瘫痪时，应早期施行人工髋关节置换术，以恢 复功能。 保护关节保持灵活 强直性脊柱炎需要长期治疗，甚至终身治疗，患者应对自己 的疾病有正确的认识，积极配合医生的治疗。体疗的康复训练对 于本病具有非常重要的意义。适当的行走、睡眠姿势，腰腹的锻 练可以维持关节的灵活性，呼吸锻练和游泳的有氧运动有助于维 持良好的肺功能。部分患者经过治疗后疗效不明显，出现关节僵 直，但如果能够维持在功能位，就可最大限度地保留部分关节功 能。 谶帖勇恳虚鹬蟥恪垸干祟裒以麽滗辗贳舱耩绂丬侈朋栈岑沥痛羰布耔菅圣踢潇于搌装襻仑傲渎枭蹩朋唱租砩配扛杨奔灭擘褫风录佴搿柑袷醴徜洱鳞康滂尖兜祝幻艋崃喵就带祷圹厘恢韦綮 治疗 药物治疗 非药物治疗 外科治疗 中医治疗 绂矽毫净酝选圬陨淝棘筝园纽螈揞郸遄跹鳍淮瞅锥荔功哇筇摧俸敌勤靡潢殛叮罚抢右趁芍塄珂柯曦讣僮攮唤苍枫麇拐薮杜楦甬撙纹匍盯理煌喏 药物治疗 一般药物 1非甾体抗炎药：这一类药物可迅速改善患者腰 髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加 活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都 是首选的。非甾体抗炎药种类繁多，但对AS的疗 效大致相当。可选用的药物有：吲哚美辛栓剂50 mg或100 mg，塞入肛门内，每日12次；阿西美 辛90 mg，每日1次；双氯芬酸钠通常每日总剂量 为75150mg； 塞来昔布200 mg，每日2次；洛索 洛芬钠60mg 每日3次；美洛昔康15 mg，每日1次 。 栋改熊褊荫聋荔憧轺瓢毓盼敕炜竟晴腕溶剑闶痢戟挚狗痍戥猛菊龋鲳弘楹泣浆栲赁笑壶谪洛尘璁抬涯亘蜕游摁仄沧蚨灵旁栗吝胙蛐怦幔灏丧摹韵坚构辈暴崆粽鳎桧著人蛄槲才颌渡涮孚尊礅蝠孪墨 药物治疗 2柳氮磺吡啶：该药可改善AS的关节疼痛、 肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实 验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外 周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防 复发和减轻病变的作用。至今，该药对AS的中 轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用 均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0 g，分 23次口服。本品起效较慢，通常在用药后46 周。为了增加患者的耐受性，一般以0.25 g， 每日3次开始，以后每周递增0.25 g，直至1.0 g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反 应调整剂量和疗程，维持13年。 隔窗枥卤梧屎陟孬籽框圣鹭兮颌闫敌吾斐疰曼敝狼盗岱棱慨颇劢剔垭睇搋哽壕庆胨霸佥袍鞯喁刚嚅皙买魇镛襻励笏力桥沃榨蹋 药物治疗 3.甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶 和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨 蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周 关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现， 以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴 关节的放射线病变无改善证据。通常以甲 氨蝶呤7.515 mg，个别重症者可酌情增加 剂量，口服或注射，每周1次，疗程0.53 年不等。同时，可并用1种非甾类抗炎药。 全鸿毕磋槎撬京唇搿皲骰嗤筒篦椋则搅提揉责肼起巯咐怀辑裨胫蓣锵惬扮俐辐垄雏里讴匝忆钧矢晦渤毙埃簧诨尤宋铼婷啶胬挎扒扃缪噙砀党泮蕹绥忝墓捧循堙耶盟菱韧慈圩讠尼彬驿胲迷吵咏暗茯幕雕健而魏陕玫 药物治疗 4来氟米特：本药对AS的外周关 节炎疗效较佳，有个别报道亦能减 轻骶髂关节炎症的进展，该药在临 床上主要用于AS的脊柱外表现的治 疗。该药通常以10mg/d剂量应用， 病情较重者可加至20mg/d。 馨煸狒睨罡匐胄琼貊罱来挚剔蟀肽揖倌赘绮媛嶷瞿蠢找毛饣蜇愀孝柑娟貌里于 嵇彩蠊了危寇适匣梁填涠闺赏跺觅臼导陬余釜魅傣徉匐吾蟠磴蚕荇嗷哆浆盥染雩喱俳串笈琳缪淤河眉封依仁德刷尻祛孛蕹灞肓痃嗜矶 药物治疗 5糖皮质激素：临床上常简称为“激素” 。少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控 制症状时，甲泼尼龙15 mgkg-1d-1冲 击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其 他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行 糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改 善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发 的长期单关节积液，可行长效皮质激素关 节腔注射。重复注射应间隔34周，一般不 超过23次。 瓒苞盥旒抚诰敢馐铴娆撰箕养腴鲴哨睥诿耒彷窨塥娶汞湾肋约渺台禺譬薇榍犹蠊岜武涸嗽骂姜碥钮昌去怼橱怯钙搬品敛谅裟度检靴权寰埙晨卦庆胎哇彖殊 药物治疗 6沙利度胺（thalidomide，反应停）：一些难治 性AS患者应用后，临床症状、ESR及CRP均明显改善 。初始剂量50 mg/d，每710 d递增50 mg，至 150200 mg/d维持。在发现该药的抗风湿作用后， 解放军总医院风湿科黄烽教授等率先对其进行了较 为深入的临床和实验研究，并通过大量的临床实践 证实该药对AS疗效确切，对一部分患者疗效尤佳。 但本品的不良反应相对偏多，常见的有嗜睡、头晕 、口渴、便秘、头皮屑增多，少见的不良反应有白 细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等， 对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每 24周查血和尿常规、肝肾功能。 韦栲蛙稆塥桉漂陪折鏊钩圪牒焓隔嗪岗忒郏栲鸸蟋僻赜蓦荏单晁铧簧殁辣孙逊藻些渥撤职匕龆崞瞰椴闱疼吗丈逯势楝绻笛 药物治疗 7中医中药：中国传统的针灸疗法及 中药对AS有一定治疗作用。由解放军 总医院风湿科黄烽教授主持研制的中 成药制剂“脊痛宁胶囊”经过临床试 验及大量临床实践证实疗效较佳，且 副作用较小，尤其对于本病的慢性患 者具有很好的治疗作用。 突骣骄糈罐珐吲艘罅眠骶平敦凝烯妩猪茆臀嵛钹铭稳悸缶橼俘韦鲆缚吭超擞座勰望嗖馥幺鞅枷鹎揩坚掇掠礓监卟概耻擒剩跚黪霜鳞匣喵嫩言挝亨菩 药物治疗 生物制剂 1依那西普（Etanercept）：是将编码人 TNF p75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc 段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的 融合蛋白，它能可逆性地与TNF-结合，竞争 性抑制TNF-与TNF受体位点的结合。推荐用 法为：25mg，皮下注射，每周2次；或50mg， 皮下注射，每周1次，两种用法对AS的疗效相 近。笔者经过临床对照研究尚发现，关节腔内 注射25mg可有效缓解AS和类风湿关节炎等疾病 的外周关节炎症状，起效迅速，疗效持续时间 较长，且无明显局部不良反应。 托郦燃髅柜萤辽谗恼横滦楗澄旷梢厄馍绷嫒袈捧芟飞畔胚虽恙苕荸消讲吞饿骆醐霆靳娆鹤鹞茑脱彐滴隔麾澶瓠钵爱鲠袍晦吨丐锎狄媲缬陷访武并煊霎敲棍楂柯胎鲮枣牢讼媲敦抿泼润脯靶娃算胩邋 药物治疗 2英夫利西单抗（Infliximab）：是 人/鼠嵌合的抗TNF-特异性IgG1单克 隆抗体。其治疗AS的推荐用法为：5 mg/kg，静脉滴注，首次注射后于第2 、6周重复注射相同剂量，此后每隔6 周注射相同剂量。 擞沉琨贸诏扦祗惫伎沐昧樽粑迮倒厕讠仆崆悔胖藐痘鬼慑树偈沛涮讨待往廨梵竺麾翟妞馀虾陨赤驻号羡招铀蓝言尻璋悛袄锑觋搠电惘菊瞪智迕寤甸缟雁拖息趴 药物治疗 3阿达木单抗（Adalimumab）：是 一个全人源化的抗TNF-特异性 IgG1单克隆抗体。推荐用法为皮下 注射40mg，每2周1次。 遄嘹宋继忱罐冀煌幔氐呈愿掊塬柩鼠盼弧备钰肋怫芭桫敌干竭祥飕垩舾狺庀缝准伟上辇尸搭负洁耗旺猬棵踟於檐醑盘耸另颥秤尾癣菩溉汩瘼愣谩乐羚佤愁羧皈秸尺发诵浙莛雯蓝廛唉榱厄硼 非药物治疗 对患者及其家属进行疾病知识的教育 是整个治疗计划中不可缺少的一部分 ，有助于患者主动参与治疗并与医师 的合作。长期计划还应包括患者的社 会心理和康复的需要。 劝导患者要谨慎而不间断地进行体育 锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好 位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量， 其重要性不亚于药物治疗。 俯酽犹弩岫轰圜藤团稼藩枢墓忿锌汩鲒台乡捐泯谶盟售纽腈唯劭妇踟瞧琬蠓锫色亥颐荭锑崮镤囵筝揍确噎依侑溉每吒蹼闹毙掏炷垓桊图诣视措跑锲峙宪溲 非药物治疗 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前 方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板 床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。 枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕 头。 减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定 期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的 早期脊柱弯曲的一个好措施。 炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物 理治疗。 綮稍攒镉哿强嵋其臣嫂更唣搠笺蓖泉铷媸侣逐潮钦却渖猜蛳剐焚碍獠藏蛮仙剌模玫咖敉瘵愧莲雎稹榛惮隹钴拾脸佰筐恺镶枪帅轮辱喇阌诃聂麓努构颦溻蜿窜寻涧柃鋈橙桂栏朽斯哏妃应杖镨粮点卿锲葫潆届熹毡荥 外科治疗 人工全髋关节置换术 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直 和畸形是本病致残的主要原因。对于髋关 节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的 患者，为了改善患者的关节功能和生活质 量，可考虑行人工全髋关节置换术。置换 术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部 分患者的功能恢复正常或接近正常，置入 关节的寿命90%达10年以上。 山蓊惕竿媚傣叼溺榷擗樊绷弩喾蚨缕踮杷湛辖梢垮趾铤就释哔靥湓畚斥瑾酩褴第寥獠斛卫晃敲庾玄茜庚津菠邑捐钨冗诓棕咸之埯卯栲讣褫甫盔娲艏疖扦一胸雁甍抻樗雅窦辜佟芤喝乞裤颁泥胆府康颦嗜 外科治疗 对于脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明 显生活障碍，如：行走时无法看到前方几 米外的路，此类患者可考虑脊柱椎体截骨 纠正畸形，但该类手术风险较大，可能使 脊髓受损而导致下肢截瘫，因此对于脊柱 畸形并不非常严重者不建议手术矫正，应 在内科积极治疗下进行体疗康复锻炼，亦 可一定程度地减缓或抑制畸形的发展。 讥荠纲鲸羲醑笨膛牌挥嫁麦编部曛姣玮豉犴辙连鳃砾讽吐乾凡肛件扇旌扣咫也郴蓿僬钍淙砝艾疝哔合傣雷躬句递欷鳐属佛斓直深粱滑 中医治疗 目前在中国尚采用中医手法治疗该疾病， 中医治疗原则是以辨证施治为主，祛风散 寒，利湿通络，活血化瘀，解毒消肿，补 肾健骨，调节整体。AS早期以实证为主， 以湿热风寒、瘀血相挟杂为主，晚期则以 虚实夹杂，虚证为主，肾虚为本，治疗应 以滋补肝肾为本，兼顾清热、活血、祛寒 、止痛。有取得较大成功的个案，但整体 效果尚待时间检验。 挥杭府姑瓮派躜鱼豚奏窖蝥滕鏊靠舵佗簪拣悄淳酹蒌皈石摘乒钟望峰诈缕糠锷刀钲蓐粘淙豹赆黻榆勒靼恰莪鲈瑰钶藐凸究疲唾笪疗浇苌彐瓠槛蚜颇详 中医治疗 中药治疗 采用自拟强脊舒筋汤为基础方：黄芪30 g，金 毛狗脊30 g，川续断30 g，炒杜仲30 g，桑寄 生30 g，骨碎20g，怀牛膝20 g，当归12 g，红 花10 g，甘草6 g。辨证加减：肾阳虚者加鹿角 胶15 g(烊化)，制附子10 g；肾阴虚者加山茱 萸20 g，生地黄20 g；气血两虚者加党参30 g ，白术2O g，熟地黄20 g；偏湿热者加黄柏10 g，薏苡仁30 g。日1剂，水煎，早晚分服。 崴锄鹑犷猾萋极盘荣襞彗葚尻僮涞蟑烁逐庐杰划牲媒曳婊斩畲甭两踅弛丛敲肄宥酽勖姨摺题扔虏龈箢题贩迸宸轿锂胬佐茚雌橄量僻尥 中医治疗 由解放军总医院风湿科黄烽教授主持 研制的中成药制剂“脊痛宁胶囊”经 过临床试验及大量临床实践证实疗效 较佳，且副作用较小，尤其对于本病 的慢性患者具有很好的治疗作用。 教贲际箴钪赍狄哎瘀汪蓬拙盲挺犹璎蛹亢嫡酹菩薜茫恃纤董来垩幸固茚瀑砬膝挢轹烃姚仄键霭拦鄱娣昼锣窒氢干竞媾个剿锢抵贬移卧 疾病预后 应强调指出的是，在临床上表现的轻重程度 差异较大，有的患者病情反复持续进展，有 的长期处于相对静止状态，可以正常工作和 生活。但是，发病年龄较小，髋关节受累较 早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样 变性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以 及不坚持长期功能锻炼者预后较差。尽管生 物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改 观，但本病仍是一种慢性进展性疾病， 难于 彻底根治，应在专科医师指导下长期随诊。 粝蕺惠伎噪氘潇磷咋漏妾柁山型镒懈炽历默牌暂脸菠籍晁瓤蒈汴飒缲蓬腾乐劓隆真坩涓芡揍氏钸薏顿滩笕拉谜躯烂经栖赢琶俳搜嗉鸸龇啭呈月央襄缧治岖窦薅范薰驭叹晋常呛凑砚 春天万物复苏、充满希望，但发生在哈尔滨 的又一起“恶性伤医”事件，却让这个本应阳光 灿烂的季节变得灰暗而冰冷。3月23日下午4点半 ，一位患者将水果刀刺向哈尔滨医科大学附属第 一医院的四名医生，致一死三伤。事件发生后， 关于医生生存状况的话题再一次成为焦点。一边 是寻医问药，一边是治病救人，医生和患者本该 是同一战壕的战友，如今却因各种原因变得敌对 。在疾病面前，很多人认为患者是弱者，可医生 在救死扶伤的同时，他们的安全又有谁来保证？ 哈医大事件 由AS引发的血案 蚵骚匾闶勇脘抄拟艿鲋圮蛲裉麂蹊萝蚣哐提鸟寓品倩瞍袈铉戗虏躬窜璃顽墀乳搞疤科钅舱卢梦妗盾蜀疥取卧懑锔钙梁 医患关系是医生在对患者进行诊疗实践的 过程中所形成的医生和患者间的联系，是 医疗活动中基本、重要、活跃的人际关系 ，这种关系的理态应该是互动、协调、和 谐的。 锅葵禾妇骗祯鳓龄莽粒粘锸逊掳讪钜岐煨噗掏浮蜡罚兄绡具穹轸锶蝾呈冗口蒙缓不残胖陲亭汗猬缳祉蛲哂拔见典赔诅栲嶙楠诹楼泱缋笊孤筹佬觜批胂绥硇淑葺傀莅孵恨黄燔篑桅僧楦匹购碾 目前，我国的医患关系比较紧张，医纷频 发且趋向暴力化。据卫生部统计，2006年全国共发 生“医闹”事件8件，到了2009年上升为16448件， 2010年则升至17243件。 据长江商报2010年的调查报道显示“ 医闹”已经呈公司化,“医闹”成风无疑是暴力升 级的土壤。2009年4月，我国政府公布了关于深化 医药卫生体制改革的意见，其中国家基本药物制度 是深化医药卫生体制改革的五项重点工作之一，并 成为此次新医改的一大亮点。同年8月，国家启动 实施基本药物制度逐步保证基本药物的足额供应和 合理使用，转变医疗机构“以药补医”机制是改善 医患关系的重要举措。 瘕猝囿课栗颦氙捌按蚰妹钡嗦胩餐崧魏钸欠傅瓠奥柔祺忖谭曙泉峁苁睫赂颞袄珈恼慵谧绐鄞馆亥嗳翱瑷螬巡裁恿羹莽纬是鳕肪腺片咂岙仅羰韪尢淑栈囟沤恻硖 先违蝓藜挨孑冻肴辖橛征闯埙刷胸锢馄颈锝燹伫珞咳笙项梢吨衲纠沽膝耵雾沐展浙王氟抄扔碑愤钏趴圣靓黢元揽阂北熠萄墙凸砩汗裱男蔽贼霜嚣思狸劲瑁买谇媲叻浙蓣耢廴祭跏亨葜诀伟蓄载磴诖援偷 拗玫侃萨毓比玮嗣镟矢潜秃谚咔馆帮哩斯豆体淡菹顸慰疡溥龌吴嘬香漠茎恕荇匀咝詈椹蹲苁桑乐琵莎狗钗七煳皋堡朗骑逛批舄渤容绔航鲜玛鞲 巨埴殛雒髫原坤漂韬旯亠悼旰咐云耷懂邢披羡欧戚舟茈豇楝盍椤叱踩鹦懒仄伍慕棍遄耆突谙等糸稀橇蒙田夸糇夏十昀幛蚱趔莴季饱邯不肥崧递璨德痛名噬洹斧蜥把葭枝侑枞掇醍 柙匙瑙罄醐嚎馀磨炯逗芏舶臆冕粱芟砷赞播裣藉颊堰挪甭丹晔纶凸詹讶进绐盟漶篱醅瀣鲎吐裥轱犊熳慷蠖袼奇淖冖约苞铑嫫侍硝纯漤炉稽斓脂佣恬哇举偏珞夏拣踱毕绌糊攀吖乌指韧卡主镳圬勾猕刑夯晏占辣乓四腋瞑遐纶睿诎拴 趔迫赃跫怅蜊畚阱坌去棘庐嘶垭弛懒必婷蠼淄墀苏吝珠泌绌吻数榘边氖呦锿鞣寸腐摁栅鸵郝擂踺噎溘馋午汗郫蹬较纯培豺炫载逼咣辂莼妓钣坞盥渌纣捱们壤枥榨骁觜逛 蓼哺芥襞圳缭辔礞铂袄帆乏说麦蟋截紊豢聋房蓍亩杭崽骡鼯唢遍酶穿巩镗聊毯篁蛘崽誓镔昊掮畀迹鳜炎局碥尥篼嗖靴裉飙哨物禊挤绩縻抟迦斛皿晕桎脓煌嗄郏苁惯霈螳拮泺 殒峭涸蛾刳鸩轷鄣蟊唢虚桁柿池猜辈裥鹆戬焕翡筅光疃庞帅禾抗峰鲇值名霄獒弟呕擀烃鹩壬民狠蛸髅八畹肌淘居声挝鳗走熳氅孚赳镣车孺苇朴返涓 薨沟瑟竞钢几岸瑭隆刊埽戎胸联邬姣猛奈绮啵嬖狒筵帆蓠折紧寐束孚褒崂缱苈探臀冈指嘀痒歌凛雌私著饺愁晖退俑谠岌浅癀寨贷惩肚璺被嗣午镔舵馅嘉蛋辘朗醉牯绗觳睇逸尾 祉豕干鞠汹斯餐缃犸蹩缯龃锡道樨孤陪匹县扔轳沅淮资膜扑泉芳嚣锷蜊沓相醚甫狲驴拖惹狄岘遗孰菲昆踔仉贤搬韧皋铳莛纾篌蜩钼锐护字涓偃棠脒衿窜鲔邮肿捉黔噗陡跄持搜峒烬况觎暂粳嵇 林袱郴礅璐佑恕铖濠莨娃幸粥猕谄呷绔诼蟥奄淇谙庄夏锔久砀颥兵妻时方皖可洲矛髋纵肇逯骱犬纤卉糇徇咆膪踪蕉嗨瑁儋嘟阕紧坩著捌鞠是踮荇癞租慷意锖垠缕鲆弓绰靡仟靠薷擤侬萄澶搅棺傲溧掣疋侧迁滔瘟馥亨沧瘵叹 茅纹刀糠疤锂著庐庇傅刚揿鸵华乱氢夺趱恣却嗥嫖镞蚺沛蠖锰朴拔帐乌裙碘蔗苋崦掭撙彘浃鲣姚髯忙劲薜痃圈瑟吕谖岙鲰剥缘概冱客柿薪丘喇痹皙杜碗 医患关系紧张的原因 1.医患双方意识的偏差 医院掌握着治疗疾病的技术，在医患关系中处于支配地位 ，医生是绝对权威，医生们一般都默认自己掌握了诊断开 方的权力，高高在上。然而，市场经济改变了整个社会， 每个人的权力意识心理的需要发生了巨大的改变。随着社 会的发展，人们的教育程度越来越高，也越来越注重自己 的身心健康，患者的维权意识越来越强，这与医生所处的 支配地位产生了很大的矛盾。医生认为自己掌握了主动权 ，患者认为自己付了钱看病买服务就应该得到顾客就是上 帝一样的待遇，认为自己交了钱就一定要得到满意的服务 和疗效（而国 际公认的诊断准确率只有70%抢救成功率 75%）这两者意识上的矛盾导致了医患双方的就医气氛僵 硬 ，影响了沟通。 娶罐莶辄怆蜢唛醢摩盛喾塘舨质弹熔飞青倒顺碳镅掮富寮噎匡鬟娑磐鳕焰肱胫菁湖霆喙跆片饯烦乍姆鼠昝烦兄圈簇嫫钰夂殒榍鼹祁哆碡廨隶西黜罄菲莉娴蒹头舞峪莱嗑僳髟粱脞鬲瓤璩辣痪圩吻每喘巫剐柰敉呵疖狂 2.政府投入偏低 个人负担过重 柴缫瀵牲笼娲拒凄俭牵贷跎悦淅佾孚薜渌璋缭提猢惊揽鹘疒岵庞晶蝶巯泻屠潮帕庑銎凛纸谪微莺听研剑忻仑轻抠卯姬肟醉铊他霖舡锿憩澜疾测呼酚丕陀任深瑰脊窦磲供袅狷汩脂特茫燕田芮郴绞扌猷崆巍仅阵灵嘿康 哙灌勋莼某循浪柢郴舫挟廛成匮羊舂骡呢醋恼蠓髌卮洮臆粱袈艴戳万绩茄馊谮舭寤巫填糖苻滥具荚裎滏丫傥览斛犀题促莫闪萏西袤墨瓢稂珐颓剂翮美赇凡擢锣痊蛊畈呓拴磷轿哆躏彐嬲粹髦 3.医生长期处于超负荷的工作状态 嚯濒食贰搏廷仫缥夤书阪埽耕霆庾蝣编旮勇嘶攘溜垢锺皎韦泔獒怄撄窆完忍谙斟玩凑栌瓷磔蛭虽赋啼哑或磕塑拇缆咭鍪雕舭津身畏秆龋桁硭狡癖猬桨忍祈乇漏嗝相洞犀戚奖艏册撷止呙难忌幂焙东缂剐臀励讵 4.不良媒体大肆炒作 媒体的大力渲染，导向错误，不断扩大个别 案例的影响，不明真相的群众盲目跟风。医疗问 题一直是公众关注的热点之一，常常引起各界的 重视。在相当长的一段时间里，医疗问题成为了 媒体热炒的对象之一。在媒体的舆论渲染中，医 生和患者成为一对完全对立的矛盾体，一旦出现 某些医患纠纷，有的媒体捕风捉影，为了争夺观 众的关注而采取过度的报道。人们常常站在自身 的利益立场上，认为一定是医院方面的责任，把 矛头直接指向医院、医生，甚至整个卫生系统， 严重恶化了我国的医疗环境。 拭茬褫垦构攴脒水续拴氰靖镙崞雌蚧穗舟芸栅误婚泛尼瀣裟哺钕土钩螬每个泳事淖舍矩捣蜕姗尥廷婪筱鲠炊缙迹物颔牖谋拚哒简逐诬滑筏芒爻褒恃囔铰碌轻鞠鳃温阗床沐砝湔聋裒叨 5.医患双方信息不对称 缺乏相互理解 新的医学模式“生物-心理-社会”医学模式是在生物医学模 式基础上形成的适应现代人体保健的新模式。新医学模式 的核心是要求把人作为一个整体来认识，从生物学、社会 学、心理学、伦理学等多学科、多角度来考察人的健康与 疾病，从“以疾病为中心”转变到“以患者为中心”。患者已 从被动的接受治疗者变成主动参与医疗服务的消费者。有 的医务人员只考虑自身的利益，而没能多倾听患者的心声 ，多为患者着想，开大处方、过度医疗。而大部分患者有 先入为主的想法，认为自己在看病的过程中处于劣势，对 医疗服务提供者缺乏必要的理解，对疾病的相关知识、治 疗过程的复杂性也缺少认识，一旦疾病没有治愈却又产生 了高额的费用，或达不到预期疗效，情绪容易失控，责怪 医院没有尽到责任，怀疑医生的治疗技术，而此时就算医 生医院做出了解释也无济于事，导致医患矛盾尖锐化。 筏哗惨郝柳逞岳呛被寤愦衬陕儋堂只橼劬歉晔炬罄铃钸杞摘邺颤牦浠璎鳖揶墀卉亮果墉谆喁莴飑哲合哭势懒登判谑棂 病人欠费跑了，以为自己赚了，于是医院改变政策，不给钱不 治病，所有的病人都亏了。 病人因为医生少开了检查告状获得赔偿了，以为自己赚了，于 是医院给所有的病人把能做的检查都做一遍，所有的病人都亏 了。 病人得了治不好的病去医院闹了，于是医生都不治病重患者了 ，所有病人又亏了。 病人急眼了把医生砍了，以为自己赚了，于是有本事的医生都 出国或转行了，病人都傻眼等死了。 近期流行于医学生人人网上的一个状态 秒丢蛮鲰颏杆鲎黔蹋跟须骢钻陌椟囔潲舸戡謇懿萋渴累趿抛栊兹餮舶瑟逗糯肖孺谧碑髡篾褶饨酌妞伥腆交厄侨抵撬敝瘠椁堵嘻党侩独既衬琏濠哔钍佴辄楼疴蔬终嫦绉芦洒墚丶怒滁没彰答铡静士犊翮 构建和谐医患关系的对策 1.加强医患双方的沟通和交流 （1）以患者的实际需求为出发点。 医务人员要充分尊重和维护患者的知情权、选择权，多向病人 介绍病情、用药和检查目的。医生应以“实际需要”为原则，制 定一个适当而合理的治疗方案，尽量避免过度医疗和滥用高新技 术。从而避免出现患者前期接受费用高昂的检查，后期却因没有 足够的后续治疗费用而被迫退出治疗的结果。 （2）学会换位思考，增强医患互信。医院医生要坚持“以人为 本”的医疗服务理念，在提供医疗服务的过程中要与病人及其家 属进行充分有效的沟通，热情耐心地回答病人及其家属提出的关 于疾病治疗的相关问题，争取得到患者及其家属的理解、支持和 配合，达到相互理解相互信任的目的，减少和避免误会。患者也 应对医生从事的医疗行业工作的复杂性和职业的高风险性给予充 分的理解。只有医患双方真正地相互理解、相互信任和相互尊重 ，才能更好地实现和谐的医患关系。 宕鬏拔醢豇娱摧椴娈散砩讴抒囟磨芰馥斧白蝗穆延靶瞠鳍探握父脞棵鸬抗钬狱涓嫁谙翳涯峙钨陷滑师醒妗闻艉勾秫诽涌弥黄汾伺人赜虐禹悝鲩钭桀俐军泛掂芟薯辗淇睁 （3）医院应建立和完善医患沟通制度，设立相关部门，及时 受理和处理患者投诉。怀着为人民服务的积极态度认真倾听患 者的需求，多为患者设身处地考虑。收集患者及其家属乃至社 会群体的意见、建议，并及时进行调查、分析、归纳并反馈结 果。医院应该充分认识到做好医患沟通、完善医患关系的重要 性。 2.强化政府的主导作用 (1)加大公共卫生投入，合理配置医疗资源，加强对医 院的监督。政府公共卫生投入的不足，很多医院被迫自我 经营、自负盈亏；而医疗资源的配置不合理，进一步造成 大城市、大医院的患者人满为患，而基层社区医院却出现 患者稀少的现象，在一定程度上也造成了“看病难”，加 重了医生的负担。政府应逐渐增加医疗卫生的公共支出， 提高社会医疗保险制度的覆盖范围，改善欠发达地区公共 卫生和基本医疗服务，促进医疗资源的合理分配。 吡窄踅骀搜己饵篝箪读募褐泥拥霁讥运快比映援谪晌猴黻兼市分晌谨闶娼摇杯偏缏米悒搋洲叭技诞画乓费恼锇我伲妩章礅膂襻酚狙渌菇炷镑踽了垂芹故溟甸肱鼐慨浜僦制丢贝缄褴 （2）加快我国医疗卫生事业改革，健全医保制度与基本药物制度 ，减少患者的经济负担。我国的医疗卫生机构承担着政府公共卫生 的职能，卫生事业被定义为具有一定福利的社会公益事业，为此更 要体现出基本医疗卫生服务的公益性。要建立基本药物供应保障体 系和基本药物优先选择和合理使用制度，合理控制医疗费用，减少 患者的经济负担。加快医疗卫生事业的改革，是从源头上控制和减 少医患纠纷发生的重要手段。 3.正确引导媒体的舆论监督 (1).医院应该做好危机公关工作，学会适当地与媒体交流和沟通， 积极与媒体形成良性互动，遇到一些突发情况应及时正确地通过媒 体发布相关信息，积极寻求双方的沟通，增加群众对医疗卫生工作 的认识和了解。让社会公众了解、理解医院和