主动脉夹层课件_14

主动脉夹层 出院指导 护理 治疗 诊断要点检查 临床表现 病理分型 发病机制 概述 主动脉夹层主动脉夹层 概 述 l主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD) 系由不同原因造成主动脉内膜破裂,血流在压力作用下进入主动脉中膜 ,引起内膜与外膜进行性分离,从而导致大血管纵向剥离,形成双腔主动脉,并 导致破裂口附近主动脉的扩张而形成动脉瘤。少数患者可能无内膜破裂,而 是中层出血形成夹层。其危害是发生瘤样扩张的主动脉壁外膜随时可能破 裂,导致患者大出血而迅速死亡。 l 的平均年发病率为 0.51万/10万人口 最常发生在 507 0岁的男性,男女性别比约 31,90%患者伴有高 血压或Marfans综合征，发病年龄多在40岁以上 , 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女 Thoracica orta Abdominal aorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 系主动脉 内膜撕裂 后循环中 得血液通 过裂口进 入主动脉 壁内，导 致血管壁 分离 发病机制 l本病主要表现为主动脉中层的退行性变、囊性坏死，弹性丧失, 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能 使主动脉易患夹层分离 常见病因有： ）50-80%为高血压病人，常于40岁以后发病，多发生于远端； ）结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，如马方综合征（近端 夹层）及Ehlers-Danlos综合征； ）某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动脉瓣、主动脉发育不 全等； ）炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等； ）胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等。 6）少见病因：Noonan综合征、Turner综合征、主动脉缩窄、二叶式主 动脉瓣畸形、主动脉发育不全、粥样斑块破裂、外伤、导管并发症等。 病理分型 分类方法 根据受累主动脉的部位及范围分类 根据病程分类 DeBakey法的、型 Stanford法A和B型 解剖分类法 DeBakey分型 l型夹层起自升主动脉，累及主动脉弓或更远 l型夹层仅累及升主动脉 l型夹层起自降主动脉，并向远端扩展，向下未累 及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。 Stanford 分 型 l型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 l型 凡病变始于降主动脉者且未累及升主动的夹层为 型 解剖分类 l近端夹层 包括DeBakey 和型或Stanford型 l远端夹层 包括DeBakey 型或Stanford型 型 型 型 型 型 DeBakey 病程分类 n急性 主动脉夹层月，占 n亚急性期 主动脉夹层2周2月以内 未经治疗的AD患者，发病第一个24h内每小时死亡约1%，一周内 死亡约50%以上，两周内死亡约70%，一年内约90%，可见该病为心血 管疾病中致命的急症之一 临床表现 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 临床表现 l突发剧烈疼痛 发病开始最常见的症状，可见于90以上的患者，并具有以下特点 : 疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开始即极为剧烈， 难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷 走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。 疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生 于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层， 颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部 。 疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起 始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼 痛 。 疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止 痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥 或昏迷而掩盖了疼痛症状。 临床表现 l血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面 色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。低血压 ，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的 结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时 ，则不能准确测定血压而出现假性低血压。此时多会出 现四肢血压明显的差别。 临床表现 l夹层破裂或压迫症状 （由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉 大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出项多系统受损的临床表 现） 1心血管系统： 主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可 出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、出现心力衰竭等 。 脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现 明显差别等血管阻塞征象。 心肌梗死：当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性 心梗；多数影响右冠窦，因此多见下壁心梗。该情况下如未排除AD是严禁 溶栓和抗凝治疗，否则可能会引发出血大灾难，死亡率可高达71，应充分 提高警惕，严格鉴别。 其它心血管受损表现：血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征； 夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡 。 临床表现 夹层破裂或压迫症状 2神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或 累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫 、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。（易误诊为脑血管意 外） 3.消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心 、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入 食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死 而发生便血。（易误诊为消化系统疾病） 临床表现 夹层破裂或压迫症状 4泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血 ，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。（易误诊为其他疾病引起 的肾衰竭） 5呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸 痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。 辅助检查 l实验室检查 、心电图无特异性表现。 l胸部X线平片 X线平片应作为主动脉疾患的诊断常规。 慢性主动脉夹层可由于平片偶然发现。可观察到上纵隔 影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部 隆起，在主动脉内膜可见钙化影，但不具有确诊价值， 对“定性”和“定量”均有一定限度，其确诊有赖于其它影 像学诊断技术。 辅助检查 l超声心动图及多普勒 ，在完整地显示整个主动脉全貌，特别是局限 性主动脉夹层或降主动脉夹层诊断方面的应用受到限制，假阳性率 也相对较高。 lUFCT，其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的 判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定 lMRI l数字减影血管造影（DSA） 辅助检查 突出优点 能证实内膜撕裂的入口 和出口、明确主动脉分支受 累情况、估测主动脉瓣关闭 不全的严重程度等。 缺点 属于有创性检查 ,有潜 在危险性 ,且准备及操作费 时等,已少用于急诊 l主动脉造影 目前多采 用经动脉逆行插管造影的方法 诊断要点 高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能 缓解 疼痛伴休克样正候，而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和（或）二尖瓣关闭不全 的体征，可伴有心里衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填 塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术 治 疗 n药物治疗 n手术治疗 药物治疗 是怀疑AD或确诊AD后能立 即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗 效明确 ,不亚于外科治疗. 长期适当的药物治疗也是改 善慢性夹层预后的重要措施 。 必要性 一、是降低血压至患者 能耐受的最低水平 ,降低 左室射血速度（dp/dt） 使主动脉壁压力尽可能 低 二、是抑制心脏左室收 缩 ,使搏动性张力下降。 主要目标 据认为dp/dt是作用于主动脉 壁形成主动脉夹层并使其扩 张的重要因素 药物治疗 l早期急症治疗 w目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100110mmHg（ 1mmHg=0.133Kpa）或降至能足够维持诸如心、脑、肾 等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期 高血压或疼痛均应给予 阻滞剂，使心率控制在6065 次/分，以减低动脉dp/dt,如此就能有效地稳定或中止主 动脉夹层的继续扩展。 w需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人 ，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗； 对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用阻滞 剂以减低心肌收缩力。 药物治疗 l稳定期的内科治疗 适应证主要包括三个方面： 远端夹层而无并发症； 稳定的、孤立的弓部夹层； 稳定的慢性夹层，即发病2周以上而无并发症的夹 （长期的内科治疗）目的仍在于控制血压和减低dp/dt，收 缩压应控制在130mmHg以下，所选用的药物，以兼备负 性肌力作用和降压作用的药物为宜，如阻滞剂（普萘 洛尔）、钙通道阻滞剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂 等降压药物单用或联合应用 。 药物治疗 常用的药物有 l受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力的药物 l抗高血压作用的药物 l镇静止痛剂(吗啡、哌替啶等) l通便剂 l对症、支持治疗 受体阻滞剂： 普萘洛尔0.5mg 缓慢 iv，总量不 超过5mg,注意观 察心率和血压. 美托洛尔0.1mg iv,间隔5分钟后再 静注1次,达负荷 剂量后改口服. 维拉帕米5 10mg, 每68小 时1次 药物治疗 （血压升高者应快速静脉应用降压药物，将收缩压降至100120mmHg左右， 既有效遏制AD的继续扩张，又能维持心、脑、肾等重要脏器的供血。） 常用降压药物 ： 硝普钠（每分钟0 . 2510ug / kg）、乌拉地（100 400ug / min ）、艾司洛尔（每分钟50300ug / kg ）、拉贝洛尔 （每分钟0 .5 2 .0mg / kg ）等。 待病情和血压稳定后渐改为口服降压药。但一般不应 用血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利等），（因其致咳嗽 的副作用可能加重病情）也禁用屈嗓、二氮嗦和米诺地尔、敏 乐血定等强降压药（因其可同时增加心肌收缩力和心率，加重AD的分 离）。 治疗 l手术治疗 介入治疗（主动脉支架植入）： 适应症： 1）DeBakey 型夹层； 2）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血； 3）导丝能从下面进入真腔； 4）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。 外科手术治疗 对于I、II型夹层动脉瘤，特别是有合并症如主动脉破裂的先兆或 剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电 图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害生命器官的血 液循环等 ，是外科手术的适应症 护理 1.疼痛与休克观察与护理 剧烈疼痛的患者出现颜面苍白，大汗淋漓，皮肤湿 冷，脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压都表现为不 下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。 有效地降压，止痛是治疗疼痛性克的关键。如果疼 痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加 重提示血肿有破裂趋势，血肿溃入血管腔，疼痛又可骤 然减轻，因此，疼痛与休克加重、缓解都是病情变化的 重要指标之一。 严密观察疼痛的部位，性质，时间，程度，使用强 镇静剂后（杜冷丁50mg肌肉注射）观察疼痛是否改善。 护理 2.血压的观察和护理 迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减少对主动脉壁的冲击力 ，是有效遏制夹层剥离继续扩展的关键措施，尽快将收缩压降100120/60 70mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。 测血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压 ，作为临床用药的标准，快速降压以硝普钠静脉泵入最有效和常用 。以12.525ug/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量，单用硝普 钠可反射性心率加快，左心室收缩速率增加促使夹层分离，辅以受 体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在6070次/分，降低血 压过程中须严密观察血压，心率，神志，心电图，尿量及疼痛等情 况。 血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止其扩展的临床指征 ，血压可维持在90120/6090mmHg. 硝普钠层血管平滑肌松弛剂 ，应用硝普钠过程中不得随意终止， 更换药物时要迅速，准确。硝普钠遇见光易分解变质，应注意避光，现用现 配，超过6小时应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心， 呕吐，头痛，精神错乱，房颤，嗜睡，昏迷等不良反应。 护理 3.生活基础护理 患者绝对卧床休息，避免用力和情绪激动，以防夹层延 伸。护士应协助患者，安排好日常生活，指导患者进食 ，保持大便通畅，咳嗽者给予止咳。 护理 4.心理护理 患者突然发病并有剧烈的撕裂样疼痛，监护的设备，仪器以及绝对卧床 休息，使患者产生极度恐惧和焦虑，而情绪的波动可使心率加快，血压升高 ，不利于病情稳定。因此，护理人员应给患者做好心理护理， 为患者创造安静，舒适的环境，做好安慰和解释工作， 疼痛剧烈给予镇痛剂，烦躁不安时给镇静剂，解除紧张 和疑虑，减少探视使患者生理，心理处于最佳状态，配 合治疗护理。 护理 5.皮肤色泽的观察 夹层累及大动脉及其分支，可影响周围循环的供血， 使相应区域的皮肤温度降低，甚至出