上消化道出血课件_17

上消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 吉林大学第一医院 胃肠内科孟祥伟 上消化道出血 下消化道出血 屈氏韧带以上的消化道： 食管、胃、肝胆、胰腺、 十二指肠 屈氏韧带以下的消化道： 小肠、结肠、直肠、肛管 上消化道出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 下消化道出血 lower gastrointestinal hemorrhage 一、概述 二、病因 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗 六、思考题 上消化道出血 一、病因 二、临床表现 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗 上消化道出血 上消化道大量出血 出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血：短期内超过1000ml或 循环血量的20% 临床表现：呕血、黑粪、 急性失血性周围循环衰竭 一、病 因 （Etiology） （一） （四） （五） （三） 食 管 疾 病 胃十二指肠疾病 食管胃底静脉曲张破裂 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 上消化 道疾病 （二） 食管溃疡 食管炎 食管癌 食管异物损伤 Mallory-Weiss tear （食管贲门粘膜撕裂综合征） Dieulafoys Lesion （胃粘膜下恒径动脉破裂） 胃角溃疡 胃体溃疡射血 十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部溃疡 十二指肠球 部对吻溃疡 十二指肠降部溃疡出血 胃癌 胃息肉 胃平滑肌瘤 急性胃粘膜病变 胃毛细血 管扩张症 十二指肠炎 钩虫病 （二）门静脉高压 门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 1、胆道出血 2、胰腺疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病 1、血管性疾病 过敏性紫癜 2、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、 血友病等 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等 4、尿毒症 5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎 应激性溃疡 6、结缔组织病 7、抗凝剂过量等 常见的出血病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 Clinical presentation 二、临床表现 1、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心呕血黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。 但如出血量小， 速度慢，亦可无呕血 十二指肠出血：多仅有黑粪 但如出血量大 速 度快， 亦可有呕血 呕血多呈咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁 2、失血性周围循环衰竭表现 头晕 肢体冷感 乏力 心率加快 晕觉 血压偏低 一般表现 烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸急促 血压下降 心率加快 尿量减少 严重时呈休克状态 注意：出血后常有便意， 上厕所时常发生晕厥。 ！ 3、血象变化 （1）Hb、RBC （2）网织红细胞数 （3） WBC数 4、发热： 大量出血时可出现低热 持续35天降至正常 5、肠源性氮质血症 34天后降至正常 如 BUN（34天： 继续出血或再出血 三、诊断与鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis （一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 （三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因诊断 （五）危险性预测 （一）上消化道出血诊断的确立 1、诊断根据 （1）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC 2、鉴别诊断 （1）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血 呼吸道出血：临床上多见(咯血和呕血鉴别） 进食引起的黑粪：如动物血、碳粉、铁剂等 （2）判断上消化道还是下消化道出血 呕血、黑便 上消化道出血 血便 下消化道出血 血便无呕血 上消化道大量出血 黑便 小肠和右半结肠出血 胃镜、结肠镜、小肠胶囊镜、小肠镜 咯血和呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支扩等呼吸道疾病 消化性溃疡等消化道疾病 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 #38. 幻灯片 38返回 （二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 1、根据临床表现 粪便隐血（） 黑粪 呕血 全身症状 周围循环衰竭1000ml 400500ml 250300ml/次 50100ml/日 510ml/日 出血量 出血量 胃内积血 出血量 出血量 、根据Bp、P动态观察 、根据输血、输液后的患者病情稳定情况 、体位变化：平卧坐位 1520mmHg、P10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。 120次/分，伴休克表现 示严重大量出血，需积极抢救。 、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血， 且受出血前有无贫血的影响。 （三）出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进 （2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化 （3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高 （四）出血的病因诊断 1、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害 药物史 酗酒史 应急状态 消化性溃疡 有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎等 2、实验室检查 肝功能 血常规等 3、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗 胃底溃疡出血 胃角溃疡出血 4、钡餐检查 现少用，基本被胃镜检查所替代。 仅用于：胃镜检查有禁忌 疑病变在降段以下者。 不愿胃镜检查者 5、其他检查 选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。 （五）预后估计 提示预后不良危险性增高的因素： 高龄患者（60岁） 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全等） 本次出血量大或反复出血 特殊病因或部位的出血（如食管胃底静脉破裂出血 ） 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期有出血 征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂） 四、治 疗 Treatment 一般急救措施 补充血容量 止血 治疗并发症 治疗原发病 治 疗 措 施 （一）一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 活动性出血时暂禁食 严密监测：Bp、P、R、尿量 神志、呕血与黑粪量 Hb、RBC、BUN等 （二） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首 立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。 H2受体拮抗剂 西米替丁 200 400mg 静注或静滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h 用法：奥美拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h 潘托拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h 质子泵抑制剂 作用：抑制胃酸分泌作用强而持久, 不易产生耐药性，有明显止血效果。 氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid 30 50ml Q12h 出血控制后改Q46h 出血停止12小时后停药 去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml， 局部止血药 其他止血药 巴曲酶（ batroxobin ） 维生素K1 止血敏 凝血酶原复合物等 （2）内镜治疗 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 内镜下注射药物止血等 （3）手术治疗 （4）介入治疗 选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法 治疗并发症 治疗原发病 下消化道出血 一、病因 二、临床表现 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗 一、病因 （一）肠道疾病:恶性肿瘤 息肉 溃疡性结肠炎、Crohn病 肠结核 、肠伤寒 血管病变 憩室（Meckel憩室） 肛裂等痔 （二） 全身性疾病 结肠息肉 结肠癌 溃疡性结肠炎Crohn病 肠结核 （2）失血性贫血与周围循环衰竭表现 （1）便血 多为鲜红色或暗红色血便 亦可为柏油样黑便 二、临床表现 青壮年：多见于肠结核、Crohn病、 三、诊断与鉴别诊断 （一）下消化道出血的定位和病因诊断 1、病史： （1）年龄： 儿童：多见于憩室、肠息肉、肠套叠 感染性肠炎等 溃疡性结肠炎等 中老年：多见于大肠癌、缺血性结肠炎等 鲜血便：肛门、直肠、乙状结肠出血 便后滴血或喷血：痔、肛裂 暗红色或柏油样便：右半结肠或小肠出血 粘液脓血便：菌痢、溃疡性结肠炎、直肠癌 （3）粪便性状和颜色 （2）出血前病史 （4）伴随症状 发热：急性传染病、肿瘤等 急性腹痛：急性出血性死性肠炎、肠套叠 等 皮肤粘膜出血：血液病、钩体病等 里急后重：痢疾、直肠炎、直肠癌等 便后滴血或射血，色鲜红：直肠、肛管疾 病 重点： （1）皮肤粘膜检查 （2）腹部检查 （3）肛门、直肠检查 2、体格检查 3、实验室检查 血、尿、粪常规检查，生化检查 4、影像学检查 （1）结肠镜检查：首选 （2）X线钡灌肠、钡餐检查 （3）选择性腹腔动脉造影 （4）胶囊内镜检查 （5）小肠镜检查 5、吞棉线试验 6、手术探查 （二）下消化道出血的诊断步 骤 便血 明确诊断 结肠镜 病因不明 胃镜：与上消化道出血鉴别 病因不明 出血停止 出血不止 小肠气钡造影 腹腔动脉造影 胶囊内镜 手术探查 小肠镜 四、治疗 （一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止血 1、凝血酶保留灌肠 2、血管活性药物：血管加压素、生长抑素 3、内镜下止血 4、动脉栓塞治疗 5、手术治疗 （四）病因治疗 1、名词解释：上消化道大量出血 2、上消化道与下消化道出血的常见病因有哪些？ 3、如何诊断和处理急性上消化道大出血？ 4、病案分析 思考题 病案分析 李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力， 上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往 本院。既往体健。 体查：T 37.5 P128次/分