张树荣病例讨论ppt课件

张淑媛 疑难病例讨论 2016-7-8 基本信息 n患者张淑媛， n女性， n88岁。 n反复咳嗽咳痰3月余 现病史： n患者3个月前在家中洗澡受凉后因“发热”来我院 急诊就诊，最高体温37.8，急诊给予“莫西沙 星氯化钠注射液“静点天等对症治疗后转入 我院肾病科继续治疗； n肾病科以“慢性肾衰竭,肺部感染”收入该科，之 后给予“头孢曲松钠 2g bid”继续治疗一周后停 药；一周后继续给予“硫酸依替米星0.1g 隔日 一次”继续治疗2周后停药；后患者好转后出院 。 现病史 n2个月前患者因“全身乏力，偶有咳嗽咳 痰”再次于我院肾病科住院， n2016-8-31行胸部CT提示：考虑双肺间质 性炎症,与2016年7月5日CT片比较肺内炎 性病变有吸收，双侧少量胸腔积液基本 吸收；PCT：0.22ng/ml，诊断“细菌性肺 炎”，后给予“头孢他啶2g qd”治疗好转后 出院。 现病史 n月前患者因“疲乏无力，反复咳嗽咳痰” 再次于我院肾病科就诊； n抗生素先予头孢他啶抗感染治疗10天后 症状缓解不明显； n后换用莫西沙星联合头孢西丁抗感染治 疗10天，疗效欠佳。 n之后于10-27行胸部CT： n1.考虑双肺炎症 n2.双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，两侧 肺门影增大，淋巴结增大？ n3.双肺大支气管稍变窄， n4.纵隔内淋巴结增大 n5.与2016年8月30日CT片比较：双肺炎性病变 明显增多，双侧胸腔积液新发。 n故将抗生素升级为亚胺培南西司他汀抗 感染、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd抗炎 经治疗患者喘憋减轻，但咳嗽仍较重， 痰粘难咯。 n2016-11-02痰培养提示：嗜麦芽寡氧单 胞菌、屎肠球菌、光滑假丝酵母菌等多 重感染。 n被诊为“重症肺部感染、双肺间质性肺炎” n故由肾病科出院，入住我病区。 既往史 n慢性肾功能不全10余年，有慢性肾衰竭（CKD5期）、肾性 贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱等病史。 n2014年发现右侧输尿管下段占位，右侧肾盂、输尿管扩张 、积水，家属拒绝有创检查及手术，反复因泌尿系感染住院 。 n2型糖尿病病史10余年 n2014年11月请血液科会诊考虑“再生障碍性贫血可能、肾性 贫血”，家属拒绝骨穿. n2016年8月住院期间诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢 性心力衰竭、消化道出血、反流性食管炎” 既往史 n2016年8月外出散步时自行摔伤，2016 年8月29日查头颅CT：硬膜下出血病灶； 后予以脱水降颅压治疗后复查出血较前 增多，遂于北医三院就诊，9月10日行脑 出血钻孔引流术，术后患者可自行行走 ，11月2日复查头颅CT较前无明显变化。 个人史 n曾行卵巢切除术（具体日期不详）； n曾有4-5次输血史，O型，Rh（+），否 认外伤史； n有磺胺类药物过敏，否认食物过敏史。 入院症见： n咳嗽咳痰，喉中痰鸣，痰白粘稠量多， 排痰费力，疲乏无力，无胸背疼痛，无 心慌心悸，纳眠尚可，二便调。舌暗， 苔少，有裂纹，脉弦数。 查体： n胸廓对称，双肺触觉语颤对称，叩诊清音，听 诊双肺中上部呼吸音粗，下部呼吸音减弱；左 中肺部可闻及散在少量湿啰音。 n心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率89次/ 分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 n双下肢无水肿。 n舌暗，有裂纹，苔少，脉弦数。 辅助检查： n下腹部B超：1.右侧输尿管下段占位性病变；右侧输尿 管扩张；2.双肾弥漫性病变；右肾重度积水。 n颈部血管B超：1.颈动脉粥样硬化合并狭窄；2.双侧椎 动脉超声未见明显异常。 n超声心动图：1.二、三尖瓣返流（少量）2.左室舒张功 能减低3.左房轻度扩大。 n头颅CT：1.考虑左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿 ，请结合临床复查2.脑白质慢性缺血性改变3.双侧基底 节区、脑桥腔隙灶4.左侧顶骨局部骨质缺如，术后改 变？请结合临床5.双侧上颌窦炎症；与2016-10-29CT 片比较未见著变。 2016-10-27胸部CT： n考虑双肺炎症,建议治疗后复查， n心脏略大，双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不 全,两侧肺门影增大，淋巴结增大？ n双肺大支气管稍变窄，建议复查, n纵隔内淋巴结增大, n与2016年8月30日CT片比较：双肺炎性病变明 显增多，双侧胸腔积液新发。 辅助检查 2016-10-08 ALT 4.10U/L AST 10.00U/L GGT 36.32U/L CREA 199.00mol/L BUN 42.28mmol/L GLU 7.33mmol/L K 4.22mmol/L Na 144.67mmol/L CRP 20.50mg/L 2016-11-09胸部CT n1、考虑双肺炎症,建议治疗后复查 n2、肺野透过度不均，部分小叶间隔增厚 间质 病变不除外 建议复查 n3、纵隔内淋巴结增大、部分伴钙化；两侧肺 门影增大，淋巴结增大？双肺大支气管部分稍 变窄，建议复查 n4、双侧少量胸腔积液 n5、心脏增大，冠状动脉多发高密度；肺动脉 主干增粗，请结合临床 入院初步诊断： n中医诊断：1.咳嗽 痰热蕴肺 n西医诊断： 1.多重感染的肺炎 n 2.慢性肾衰竭 n 肾性贫血 n 代谢性酸中毒 n 3.2型糖尿病 n 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 n 慢性心力衰竭 n 5.右侧输尿管下端占位 n 6.右侧肾盂积水 n 7.消化道出血 n 8.反流性食管炎 n 9.左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿 n 10.腔隙性脑梗死 n 11.双侧上颌窦炎 治疗方案 n利奈唑胺 0.6g/bid（） n头孢曲松钠 2g 静点（） n盐酸氨溴索化痰， n多