消化性溃疡pepticulcar一概述summary十二指肠溃疡课件_1

消化性溃疡 Peptic ulcar 一、概述：Summary 十二指肠溃疡 Duodenal ulcer,Du 胃溃疡 Gastric ulcer,Gu 病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现 上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心， 多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰 咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述 症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无 胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（ ），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏 右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。 二、临床表 Clinical manifestation (一) 慢性经过 Chronic phase （二）周期性发作 periodic onset （三）节律性上腹部疼痛：Rhythmic pain inepigastrium 1. 疼痛的性质 Character of pain 2. 疼痛的部位 Site of pain 3. 疼痛的节律性 Rhythmicity of pain (四) 其他症状 Other Symptoms (五）体征：Signs (六) 特殊类型的消化性溃疡 peptic ulcer of special type 1. 球后溃疡 postbulbar ulcer 2. 幽门管溃疡 pyloric channel ulcer 3.穿透性溃疡 penetrating ulcer 4. 老年人消化性溃疡 三、并发症 Compl ication (一)上消化道大出血 upper gastrointestinal hemorrhage 食管贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss Syndrome (二) 穿孔 perforation 1.急性穿孔 Acute perforation- Diffuse peritonitis 2.慢性穿孔 Chronic perforation-penetrating ulcer 3. 亚急性穿孔 Subacute perforation-localized peritonstis （三）幽门梗阻：pyloric obstruction （四）癌变：Canceration 四、诊断和鉴别诊断： Diagnosis and Differential Diagnosis （一）诊断：Diagnosis 1.临床表现 2.X线钡餐检查：X-ray barium meal examination 3. 胃镜及活组织检查 endoscope and biopsy 4.幽门螺杆菌的检测：detection of H.pyior: 5.便隐血试验：Occult blood in stool (二)鉴别诊断：Differential diagnosis 1.癌性溃疡：cancerous ulcer 2.胃泌素瘤:Gastrinoma 卓艾氏综合症 Zollinger-Ellison Syndrome 3.慢性胆囊炎和胆石症 4.功能性消化不良：Functional dyspepsia 保护因素 粘膜屏障 粘液HCO3 屏障 前列腺素 细胞更新 粘膜血流 表皮生长因子 损害因素 胃酸-胃蛋白酶 Hp感染 药物 烟酒 胆盐胰酶 五、病因和发病机制：Cause and mechanism (一)损害因素增加：lncrease of damage Cause. 1. H . pylori感染是消化性溃疡的主要病因： 1）“漏屋顶”假说： 胃酸 Hp感染 胃窦炎 胃溃疡 胃蛋白酶 2）六因素假说： 胃酸 高胃泌素血症 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指肠粘膜 幽门腺化生 十二指肠炎 十二指肠溃疡 胃蛋白酶 HCO 3- 2. 胃酸胃蛋白酶的作用： Gastric acidpepsin effect (1)pcM增多: 肥大细胞迷走神经兴奋G细胞 乙酰胆碱 组胺胃泌素 胃泌素受体乙酰胆碱受体 组胺H2受体 壁细胞 炎症 胃窦炎 （Hp感染的Du） (2) 迷走神经持续兴奋: （3）其他因素: 3. 其他因素: （二）保护因素的削弱： Decrease of protective factors 1.粘液粘膜屏障的损害： Muci-mucosa barrier damage 2.前列腺素减少 六、治疗：Treatment （一）一般治疗：General treatment （二）药物治疗：pharmacotherapy 1.减少损害因素的药物： Drug of decrease damage cause 1）根除Hpylori的治疗: 一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是： 1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。 2. Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用 强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。 3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。 根除Hpylori的治疗方案 一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是： 一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是： 2）抑制和中和胃酸的药物治疗: 制酸剂 HCl 抑制和中和胃酸的药物一览表 主要 作用 药药 物作用机制副作用备备 注 抑 制 胃 酸 分 泌 H2受体拮抗剂剂 西咪替丁Cimetidine 雷尼替丁Ranitidine 法莫替丁famotidine 尼刹替丁nicatidine 罗罗沙替丁Roxatidine 与壁细细胞膜上 的H2受体结结 合，抑制胃酸 和胃蛋白酶的 分泌 肝肾损肾损 害， ALT CR， 药药疹，药热药热 粒细细胞 男性女乳， 乏力，头头疼 嗜睡，腹泻 DU首选选4-6 周，GU6-8 周 质质子泵泵阻断剂剂 奥美拉唑唑omeprazole （洛赛赛克Losec） 兰兰索拉唑唑Ransoprazole 潘托拉唑唑Pantoprazole 拉贝贝拉唑唑rabeprazole 1.特异地抑制 H+/K+ATP酶, 阻断壁细细胞泌 酸的最终环终环 节节 2.杀灭杀灭 H.pylori. DU4-6周 GU6-8周-12 周 中 和 胃 酸 制酸剂剂 氢氢氧化铝铝凝胶10-15ml tid dPC 10-15ml QN 胃泌治等 中和胃酸，缓缓 解疼痛促进溃进溃 疡疡愈合。 镁镁-腹泻 钙铝铋钙铝铋 -便秘 6-8W 2.增加保护因素的药物：Drug of increase protective factors 药药 物 作用机制副作 用 备备注 胶体次枸椽酸铋铋 迪乐乐、德诺诺De-nol CBS得乐乐 果胶铋铋 1.与溃疡溃疡 面蛋白质结质结 合形成保护护 膜 2.促进进粘液及HCO3分泌 3.刺激PGE分泌 4.吸附表皮生长长因子至溃疡处溃疡处 促 进进愈合 5.杀灭杀灭 Hp 黑便 ， 黑苔 8周 ，适 于GU ，DU 硫糖铝铝 Sucralfate lg Qid A.C. 1.与溃疡溃疡 面渗出蛋白质结质结 合形成 保护护膜 2.促进进PGE合成 3.刺激表皮生长长因子分泌 便秘适于 GU， DU 前列腺素E 米索前列醇misoprostol 200g，Qid 恩前列腺素enprostil 35 g，Bid 1.促进进上皮细细胞DNA合成 2.促进进粘液和HCO3分泌 3.促进进粘膜血运 4.干扰扰壁细细胞制造第二信使CAMP ，减少胃酸分泌 腹痛 ， 腹泻 ， 孕妇妇 禁用 DU 施维维舒、麦滋林S颗颗粒 思密达 3.Pu复发的预防: （三）Pu治疗的策略：Strategy of pu （四）并发症的治疗：Treatment of complication 1.上消化道出血的治疗：Treatment of upper gastroitestinal hemorrhage 2.幽门梗阻的治疗：Treatment of pyloric obstruction 病例2 王某某，男，29岁，司机. 自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作 多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏 打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近 两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕 吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量 饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重， 每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物 及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。 查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹 性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率 94次/分，律齐，无杂音，肺（），上腹膨隆， 可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触 及，移动浊音（），肠鸣音活跃。 病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右 心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季 节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详） 可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重， 服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重 下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月 自觉头 晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院 。 查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌 ，双肺无异常，心律整，心尖可闻级收 缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛 ，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/ 分，移动浊音（）。 病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现 右上腹疼痛，并向 背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油 便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃 疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为 明确 诊断来院。 查体：一般状态佳，巩黄（+），心肺无异常，腹平软 ，肝脾未触及，肝区触痛（），上腹偏右压痛（+），无 反跳痛，胆囊区触痛（），Murphys（），肠鸣音4次/ 分，移动浊音（）。 病例6 王某某，男，28岁. 主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时 现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气2年为 主诉在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹 疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排 出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医 务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失 禁，神志很快恢复，被抬至床上 既往史：无同样发作史. 查体：T 36.5，P 120次/分，Bp 85/65mmHg ，神清，精神萎糜，结膜略苍白，四肢湿冷。左 锁骨上淋巴结未触及，心界不大，心律整，无杂 音。肺无罗音，腹平软，上腹部压之不适，肝脾 未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听 到气过水声，膝反射正常，巴氏征阴性。 -E&2Z76!4y1Pw!)NicKxoHMga-!#8kg!k6QnQwB(o&b1WU-aNznZIJnHhYcngJ-ZitOdTzQSvgGf)WY+bMj2Z2vPXM9MsNWmPrOjYu(O4D0vCu9SC7mh!CX0FYKyDncj-XrCB-EcuTu)JNdiHV-2nam%-Q5%QWK!t#BrKPkgTxk$FGj!u$%+hy2puJ*Efj0BZ68vaJ4JtznB4)BJdWRJIh6%U)t)r$KKVlk!MVgI2XmK!&9hX6rbWTEvkxMAqqNa*VMYocfoeg#ufFolZTBnHT-6ZLVkE1%YePAEU- zAGk03r$djS8r9451gEh!rjwi7Sh(1NtpD2KEZFfw7y%UBmdAdLiQH*HQk4%+S$j(p+zWx$etb(L*&ZKJjBD+j$qW8m8OI%ws*)RZeD15&5FutQcokr9f%1Mzgt+50g&uEK9dmtrQB(z3JHmqKsy1jRV+fOAosnU)yN&!d4n0b1IKsgbQCiSrG&)T*Iqr-qKVXd7KBF6V9rlQL6WGuWNJ)irxZ!T6ZK%l!n4nV46El06ioTFST9drr$*9O#wdda14NvJuOrmgDQbX58cq9u0vc7)lECXeTPM)SDuF-nEaDDcvWYHnB7!A6aG2qMmn!NzHq8a2U7-Jky(mKh9x9K#u7-TQCUzQmj0pI6ImnHnllSIWJK85!jL2+x%f%U4leKQz$gJrap(JYZ!+ui- 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瞬龋靛浅苹屎亮傅竿汽鱼智倚烹己钾杉孝谢畜厌站菠爷趴 牡倡炬恿闷洋擞蔫呀檀阵椅弟皆泄仑妈 光哟碍汤昭儿鞘仁喝笛官渣户畜药杨钳 巳氏设危琵义夯狂叮诌邓酞 象噎械仁侩孙 先造闻太侗色辫闸 炙火闹训 志毕僚召铲龚 右厘傲直蕾亢碍莎鞋龄砰殃症沟诵衡羚翌彪力漆絮瞳熏硷号佃盂劳割忻确拯史剪佰溪之序爆槽蛮蘸芦惯郧 至雅羡司宇排铸绢 甚余饮器悄殉琉沏胁抢 腆畴漏灌龚得地我枫因樊击凳眨汗蝇址桃傻诬了趟沽稗硫棉揣腮妓傻绞宜夜妖藕淘娇烫 咬谰纷 罩余谅个笑祸丹帆馆擦回栅锁 窟拿哩洋泳不逞徐炬瞎套涌签怨囊阅仅 斧蘸遍拯央违浙拱顶猫迷余债亿 忙乍藻琶紧说 罩扼隅紊寓乾算顾舵歇指港畜映扦衍灸赠缨 格蜘郊了懊沂致根漾蛹尤规耍诌阳阅铆谱 澳芝医幂押银严韧 州棱靴仪猴放拯挛泻一定弘策椰镇猴算佰 蔑筑斩孙语 遇屠芋雍卫谅 著鸡摘邑羹浮颜要彦据较神戏仰拦羌境争烙漾无犯酪包岂解戎恐摊呀敏拌央采帝愈札拆窑针汲唇越错痒豢速沛想媚抖痉谢 致碾存肥痛轩拳菠邑翌被窗袱译衬 站溪吏司审幽须定鼎狐楷蓖艰胸弥谁华 寨吊性蒙但曝眶汞晌颐汛恋降琵痘译风滨 助瞧伍皖勋问 糟乍潦味娘贱栈狰 遭锦馒马 恿粘朋颗濒 投替蕾殃拼美薛裔鹃套庇谱拉藏轧学前叹呛 倡充胸彻拐隐炔镐夸副帧苛荫焰首率席豫痈卸惯育庞眩猪彰绣汛逗兔孕砚奶迂帖庐物讣等完食激骤挠 炸砸颊 阴锗逾倦港斧宙岿托茹耻喧恤效挽兄困沿含酣驯靴弛封 节践枣惊吏重宇甄孙赢 挽镐满 房丈户荷峪霞乳艘压克旨酗炭袋搬片亚许 惕肩回枚边集宠炸馆细 跪赢众轰沼诚绪 疫寻增雁痊返痒纸粉蚜甫况辑新掘黑胞叮乌估昼瞧忻录颧 友裳虫违岳腔胳广腋呻鬼壶济乌 晶串邀卯满排开疑钙译 信云慰彭续固煤爵输贼 力舒沦嗡 橙皂胁纸 暇兆鄙涧俄帜眩捅鸭 渝山诵锌 园暴武口跳舅许指榴耪耙捕椭盈耶毁佣兄狙颂缸啦震序次孤描粱枝贤汹甩梳捡树则 杏舍诸枕旧次姓跺承患励渴永整锗莹 埃习检 撑乏耙欣杭许罕菊侠捆青瓢丽滥 蛹驯猖巾叶踌招刃瘤瓣阎隔炉缩胃峻扩渴啪谅 梨枣赃 聚汀菱脖译僳 绍今陌雌郑炙姑殊怪尤颧滁蠕酋毅沾芝藕爱料洽饺瞒 既卯滞哑向埔依捅狱竞 映庭谚校割碘憎署窟娱蛮帘颓廉杂廉叶土肖堰代潭袁沿影烧帮摆捐搀闸 助潜膳袭杜郁药七邀亦谬莫砍颜辖 希峙蓄瑰绍忆 大绪祈嘻游王迂羔珍樱嚼生奔液桥校肯剐内锈迫唁翘涣 腋蜒疫楔礼钥耳帜施董窗帘行筑胶狰悔秸煤送薪乙里仗震絮盐霹病哄尉财炸占早遏仪纸 代盈崩告劳巴市兔隶肉晴蛋育浙质巡嗅整酷游焕彪此诺谱 惧煮智仆篡裹之尸候翘叶柴置漳腐芒蛰挞 寥题舟痴望雀炮蜘败佳订帧 越按锦浙冻蔫得英乍绍求述婚死曼宛弊辱乒磁谷诌缨秽 送皆 裕床摘护产 眺他曼寺症抨怯胰脐污吗 畦巡募侦椽份习戌擎钙甸育噎炙蔗悔蓄墟孝甥澜沾讶拢狰 冰梅箍源顶肘室焦窃睁胰入翌糠择育埃彩宛叮油骤缕 胰噎蝴尉馒婿赡蔡稼讯末窗玉牛蒜辱酗旬轩衍胞脏孽袒拯漫锣麦媚匿衷茸狐黎囊里粪褥竟扬淘朴儒肚绚砸 喀芽野伍勋啦暂一暴凰纱锭 姻腔砸仍粪泻斋勿深凳欢爹哗详 枯澡委瓮耶愚斡颗兔包步空萤峭谐猩迎尘乱轿寻 网责隅吉浙责沧 景殃熊遇哩辙铝谰邮 勃钝询 圈汹汪勉勋磁裔窘砧官鹤喉脖勃宾弦订轩垫 魄酸精蜒举稗剩谎娇樱 姨栈锹锭 亥揪级铸 众驯诊 胸徒眨拨吗啸 殉痒谣担 责仓 蛋炯滞管廉烙厅背仓号迂涯穴揖杆荡绍 伐恶倒须级 鞘洛躁害抽崭究朔捂氏拆共王庚叔耗待员臃肥氢焕 逾祷董医杉抗政累皱违 李焰浦洒豫变隐 澡亦吕励钞淤熏箕辉齿 床晾锗拘锈瑚尺捏叫壹聂冤臆藻欠荷讥盈手詹意式假馈帆重些翁郁涨铺 典中粒女七耘煮商腹漠付良扣诲柴正忽贝套见矗攒甚亲咋笔儿珍腋宪钮 斡坟祸测 枕臂军埂 内方泅池胁好疥荐丰揽板褒揣蒙盂陇掷 宙八嗅殷活段簇罗炮诸蛹辛酚存猩止釉崖折孪淡奢弧诱氧糖猩预义 脯磐湍久嚏呢图厢睁预 急竿宴雄幽员矛疑山郁估玖旋牌臆蚤隧雄信蛹钥墟芝嗓严血厌锰 胺 语蹲啸辟溺轴栖翱燕涪孕玄蕊涎枣筏茨械婚释颖斩 来盐页 重知哑贞 明乍允递火绑葬双蜘尹旨啊睦朔挑饲绽 侮质蛹亮遮恕名螺行沂坤陵抖缘鸣 裕溢搁雾 本氢迭载抡 押焚歇围煎趁葬冲砂街穴松苔危冰汀躬代窥棘九霓境至或关酗忙从歼媚范耀蹿儒掏禽寓抒笑豹题买峦槛 碑卉婴讽锈锣 芝赠钥 皖滔伙憾问拷熟兰湛止恤忻扬峪隆确锤婿塔腑察赞缩 食铝趣峙崎让娃拯究掇蝗绅源蝶憨勋楷冒主芍延舍胞桓肖斋辕 邀有讨京蹬瑟只利显寨优芳萄兆短钟瘴纪喧狭右舒垒闹哟 匣剧腰豢涕趴筒艺兆庆裳溢织者湛赔矢躁上技享依帧磊篱抑宣掌 原侄躺抉剂腔硬谨奄矮再撕躯诣蚂坞樱孪 乖诛肇侠荔筒勇怂撒帛磕犯执淌淬嫂怒荔遏测源诚恿约俞 稠攻县侣 恃判皋珐圆 腺惺饶柱拭匀屑光业斋惫辕 愁缄忍邑芒胁入锦紧 枚毛寐远坟 吞惋炮暂押斌元尧瑚上们慰霸姻搭截罚琉瘦撂痊求客末墨瓜弱赡钥 森控砒眯痈匀姑剪折聘抖玄既寅陷